水、電解質(zhì)平衡紊亂特點(diǎn)、原因和診斷

1、水、電解質(zhì)平衡紊亂特點(diǎn)、原因和診斷(Disturbances of water and sodium balance) 第一節(jié) 水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝Normal metabolism of Water and Sodium(一)體液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid) 體液(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。(Water and electrolytes balance)水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學(xué)成分(composition)滲透壓(osmotic pressure)分布(distributio

2、n)相對(duì)恒定不同人群的體液容量Body fluid TBW (%) Adult male TBW(%) Adult femaleTBW(%) InfantNormal605070Lean706080Obese504260 年齡、性別、胖瘦Total body water (TBW) 60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)40細(xì)胞外液Extracellular fluid (ECF)組織間隙15組織液Interstitial fluid(ISF) 血漿5%PlasmaTranscellular fluid(third space) 1(二) 體液的電解質(zhì)成分 (Elec

3、trolyte in body fluid)ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr- 細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成份細(xì)胞內(nèi)液mmol/L mEq/L組織間液mmol/L mEq/L血漿mmol/L mEq/LNaKCa2Mg2ClHCO3HPO42-SO42有機(jī)酸蛋白質(zhì)10 10160 160 微量 微量17.5 353 38 870 140 55145 1454 41.5 31 2 115 115 30 30 1 20.5 1 5 1141 141 4.1 4.1 2.5 51.5 3103 103 27 27 1 20.5 1 516 (三

4、) 體液的滲透壓 和水的交換(Osmotic pressure of body fluid and water movement)1、體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mOsm/L血漿滲透壓 2、 水的交換(Water movement ) （1） 細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of cell) 水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能自由通過(guò)（2）血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(water movement between outside-inside of capillary)

5、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換Daily intake (ml/day)Daily output(ml/day) Drinking 1300Urine 1500Water in food 900Lungs 350Water of oxidation 300Skin 500Stool 150Total 2500Total 2500（3） 體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(Water movement between outside-inside of body) 每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量: 1500ml/day糞便水100200mmol/L/D4050mmol/Kg體重

6、60 40可交換 不可交換1050鈉平衡(四)水的生理功能(Function of body water) 促進(jìn)物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤(rùn)滑(五)鈉的生理功能(Physiologic function of sodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡 參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)1. 體液占體重百分比明顯比成人高體液總量細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿成人兒童嬰兒新生兒60657080404040351520254055552. 正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，Na含量越多，而K、Ca2、P2的則是年齡越小，含量越少， Cl的含量不穩(wěn)定3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全 （六）

7、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance) 1.渴感(thirst) 渴中樞ECF滲透壓血容量渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感2.抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.醛固酮(aldosterone)有效循環(huán)血量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+致密斑4、心房鈉尿肽的調(diào)節(jié)作用 42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢： C，脈搏104 beat/min

8、 BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血Na152mmol/L, Cl-108mmol/L, K+， 尿比重Case studywoman 38 ， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and

9、regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dryCase studyLaboratory testNa+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg What happened in these patients?(Disturbances of water and sodium balance) 二、水、鈉代謝紊亂的分類脫水(

10、dehydration) 高滲性 低滲性 等滲性水過(guò)多(water excess) 水中毒 鹽中毒 水 腫類型（Classification）低鈉血癥（hyponatremia) The serum sodium concentration150 mmol/L正常血鈉性水紊亂 體液容量 血鈉濃度 細(xì)胞外液滲透壓低血鈉性細(xì)胞外液減少 低容量性低鈉血癥 低滲性脫水高血鈉性體液容量減少 低容量性高鈉血癥 高滲性脫水正常血鈉性容量減少 等容量性低鈉血癥 等滲性脫水 （ADH分泌異常綜合癥） 低血鈉性體液容量增多 高容量性低鈉血癥 水中毒 高血鈉性體液容量增多 高容量性高鈉血癥 （ 醫(yī)源性或原發(fā)性）正常

11、血鈉性組織間液增多 等容量性高鈉血癥 水腫 (原發(fā)性高鈉血癥） 等滲性脫水 水腫 水、鈉代謝紊亂的分類總結(jié)三、低鈉血癥hyponatremia1.概念(concept) 低滲性脫水(Hypotonic dehydration)(一)低容量性低鈉血癥 (hypovolemic hyponatremia) sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 失水水移入 細(xì)胞ECF滲 透壓ECF量 血容量脈速、BP、V萎陷ADH 腎血流量 醛固酮尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+ 腦細(xì)胞 腫脹 淡漠嗜睡 ADH 腎重吸 收水 尿量

12、正常（早期）血Na+ 血滲透壓組織液脫水征3. 影響(effects)無(wú)渴感 低容量性低鈉血癥的主要脫水部位 ECF 對(duì)病人的主要威脅 循環(huán)衰竭4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 輕、中度補(bǔ)生理鹽水 (機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫)(二) 高容量性低鈉血癥(hypervolemic hyponatremia)1.概念(concept) 又稱水中毒(water intoxication) 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程 serumNa+ 130 mmol/L plasma

13、 osmotic pressure 280 mmol/L2.原因 (causes) (1) 水排出減少 (decrease of water excretion) 急、慢性腎功能障礙(2) 入水過(guò)多水潴留3. 影響(effects)ECF量ECF滲透壓 水移入細(xì)胞血Na+ 血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁動(dòng)、腦疝ICF滲透壓ICF量 細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫 4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 預(yù)防 限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫)（三）等

14、容量性低鈉血癥（isovolemic hyponatremia） 1.概念(concept) serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mOsm/L2.原因 (causes) (1)入量不足(decrease of intake) (2)丟失過(guò)多(lost from ECF) 水源斷絕 喪失口渴感 進(jìn)食困難 大量出汗呼吸道蒸發(fā) 尿崩癥和滲透性利尿腸道失液（部分嬰幼兒腹瀉）失水失Na+渴中樞口渴 血容量脈速,BP皮膚蒸發(fā)脫水熱ECF量ECF滲透壓3. 影響(effects)

15、細(xì)胞內(nèi)脫水 CNS功能障礙幻覺,躁動(dòng) ADH 腎重吸收水尿少比重高血Na+血漿滲透壓醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 低容量性高鈉血癥的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 主要脫水部位 ICF減少4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 及時(shí)補(bǔ)水 適當(dāng)補(bǔ)鈉（二） 高容量性高鈉血癥（hypervolemic hypernatremia）特點(diǎn)：血容量、血鈉均增高1、原因和機(jī)制 主要原因是鹽攝入過(guò)多或鹽中毒。 （1）醫(yī)源性鹽攝入過(guò)多 （2）原發(fā)性鈉

16、潴留2、對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)液體向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞脫水中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙3、防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病 腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑 腹膜透析（三）等容量性高鈉血癥 （isovolemic hypernatremia）特點(diǎn)：血鈉升高，血容量無(wú)明顯改變 1、原因和機(jī)制 為原發(fā)性高鈉血癥，病變部位可能在下丘腦?？赡苡捎谙虑鹉X受損，其中的滲透壓感受器閾值升高、滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移。特點(diǎn)：血鈉升高，但血容量是正常 細(xì)胞外液高滲腦細(xì)胞脫水皺縮，甚至扯破腦靜脈而致腦局部和蛛網(wǎng)膜下腔出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙2、對(duì)機(jī)體的影響 3、防治的病理生理基礎(chǔ) 防治原發(fā)病 補(bǔ)充水分以降低血鈉1.概念(concept

17、) 五、 等滲性脫水(Isotonic dehydration) sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L2.原因 (causes) 丟失等滲液(lost isotonic fluid) 胃腸道丟失(gastrointestinal losses) :麻痹性腸梗阻時(shí)；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液?jiǎn)适?。皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷，液體積聚在第三間隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水

18、，3. 影響(effects)ECF滲透壓正常，血Na+正常ECF減少 血容量組織液量 ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？醛固酮、ADH分泌 尿量(3)激素水平的變化？4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部 絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢： C，脈搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹脹，有壓痛和反跳痛。 皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血Na 152 Cl-

19、108 K+ 5.4 尿比重 Case study急性腸梗阻 hypertonic dehydrationwoman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩暈 ）History：laxative（瀉藥）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous

20、 membrane is dryCase studyLaboratory test：Na+ = 140 mmol/LK+ = 3.3 mmol/LCl- 116 mmol/LUrine Na+ = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dLArterial pH = 7.25HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Case study病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前 NS 1L 術(shù)中 術(shù)后 NS 1L GS 2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血Na+125 mmol/L GS 1L昏迷、抽搐、死亡What happened in

21、 the patient?六、 水腫(Edema) 1概念(concept) 過(guò)多的液體積聚在組織間隙。Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces. 過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水 (hydrops)。1分類(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性、 過(guò)敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(local edema)全身性(anasarca)(3)按范圍(4)按水腫液存在狀態(tài) 顯性水腫（frank edema) 又稱凹陷性水腫(pitting ed

22、ema) 隱性水腫（recessive edema)粘液性水腫(myxedema)2. 水腫的機(jī)制 (mechanisms of edema) 組織液生成大于回流 鈉、水潴留 影響組織液生成回流的基本因素毛細(xì)血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 組織液生成回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular

23、space into interstitium. 毛細(xì)血管流體靜壓增高(increased capillary hydrostatic pressure)血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)攝入；合成；丟失；分解 微血管壁通透性(increased capillary permeability) 漏出液(transudate)蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(exudate)蛋白質(zhì)含量高，比重高， 白細(xì)胞多 淋巴回流障礙(lymphatic obstruction) (2) 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalance of

24、 exchange between intra- and extra-body fluid) 鈉水潴留Na+ and water are retained by the kidney.腎小球?yàn)V出鈉、水9999.5 腎小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 濾出液排出(decreased glomerular filtration rate) 濾過(guò)面積有效循環(huán)血量 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管重吸收增加(Increased tubular reabsorption)腎內(nèi)血流重新分布近曲小管重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 (醛固酮、ADH)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增高(濾過(guò)分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量)球-管平衡

25、失調(diào)的機(jī)制心房鈉尿肽分泌減少(net filtration pressure)腎小球有效濾過(guò)壓Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量 濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加因血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多漏出液（transudate）：為比重低于、蛋白含量低于25gL、細(xì)胞數(shù)少于500個(gè)100ml的水腫液；水腫的特點(diǎn)