三級(jí)綜合性醫(yī)院臨床用血專(zhuān)項(xiàng)督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、淮南市二級(jí)及以上醫(yī)院臨床用血專(zhuān)項(xiàng)督查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被查醫(yī)院：督查 項(xiàng)目序 號(hào)內(nèi)容檢查方法 及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分描述依法 執(zhí)業(yè) 情況（16 分）1血液來(lái)源于指定的供血機(jī)構(gòu)，無(wú)非法米供血 現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑血液和應(yīng)急臨時(shí)采 集血液的應(yīng)符合規(guī)定。血液來(lái)源非指定機(jī)構(gòu)或有非法自米 自供的情況一票否決。2醫(yī)院?jiǎn)⒃叩难喊踩煞?規(guī)（叔、法）、 無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)和合理用血知 識(shí)的全員培訓(xùn)和 檢查考核制度，培訓(xùn)1、考核后記錄。將臨床用 血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 及考核。5分）無(wú)相關(guān)制度扣2分;未按制度開(kāi)展全員 培訓(xùn)工作扣1分;無(wú)培訓(xùn)記錄扣1分； 未納入繼續(xù)教育或全

2、員培訓(xùn)的參訓(xùn)醫(yī) 護(hù)人員不足90%f口 1分;無(wú)考核記錄 扣1分，新上崗人員無(wú)臨床用血相關(guān)知 識(shí)培訓(xùn)考核記錄的1人扣1分。3與供血單位簽定供血協(xié)議，并按協(xié)議規(guī)定提 交臨床用血計(jì)劃（年用血量紅懸100單位）， 血液儲(chǔ)存方案合理。4分）無(wú)供血協(xié)議不得分；無(wú)血液庫(kù)存方案 扣1分；無(wú)月、丸劃扣1分;計(jì)劃 與血液庫(kù)存不適宜扣1分。4輸血科（血率）供血月財(cái)實(shí)行非獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算， 禁止將用血量和 經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科（血庫(kù)） 工作的考核指標(biāo)，人員福利待遇比照醫(yī)院 檢 驗(yàn)科或同類(lèi)型科室，由醫(yī)院支付。5分）查看醫(yī)院獎(jiǎng)金發(fā)放政策及發(fā)放記錄。 獎(jiǎng)金與科室收入掛鉤的不得分，福 利待遇彳氐于檢驗(yàn)科的扣3分。5醫(yī)院設(shè)立臨床用血

3、管理委員會(huì)，機(jī)構(gòu)、人員及 崗位職責(zé)明確；履行管理辦法規(guī)定的職責(zé)。2（ 分）未成立或組成人員缺失不得分（查看 文件）；無(wú)履制責(zé)工作記錄或與實(shí) 際業(yè)務(wù)工作不緊密，扣1分。輸血 科（血 庫(kù)）設(shè) 置與 建設(shè)（286設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），按垓業(yè)務(wù)科室 管理，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施， 在臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)卜開(kāi)展工作。3（ 分）無(wú)獨(dú)立輸血科（血庫(kù)）不得分；不報(bào) 級(jí)業(yè)務(wù)科室管理扣2分；未開(kāi)展臨床 用血技術(shù)指導(dǎo)工作，扣1分。7輸血科（血庫(kù)）業(yè)務(wù)用房獨(dú)立，遠(yuǎn)離污染區(qū)，靠 近病區(qū)和手術(shù)室，業(yè)務(wù)區(qū)與辦公區(qū)分開(kāi)，符合 人流、物流和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。各區(qū)域間后明顯 的標(biāo)識(shí)。面積一般不少于60m2 , 至少包

4、括： 貯血室、發(fā)血室（含血漿融化等潔凈工作區(qū)）、 交叉配血室、值班室，且流程合理，避免交叉 污染。5分）業(yè)務(wù)用房間積不足扣1分；環(huán)境不滿足業(yè)務(wù)需要扣1分； 分區(qū)、流程及標(biāo)識(shí)不符合要求扣1 分；缺少一個(gè)區(qū)域扣1分。8二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)（兼取人員至少4人，年供血量 超過(guò)200萬(wàn)ml的，每增加100萬(wàn)ml至少增 加2人。開(kāi)展其它業(yè)務(wù)工作的，根據(jù)需求合理 配置人員，保證提供24小時(shí)服務(wù)的能力。3（ 分）查科室排班表，少1人扣1分； 開(kāi)展其它業(yè)務(wù)工作 輸血前檢驗(yàn)等），未配置相應(yīng)人員扣1分。9專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員須具有中專(zhuān)以上學(xué)歷、具備國(guó) 家認(rèn)定的衛(wèi)生技術(shù)職稱。所有參與輸血科工 作的在崗人員必須經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén) 指

5、定的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格。3分）查人員資質(zhì)原件或復(fù)印件，不符合 要求1人扣1分；查培訓(xùn)記錄或合格 證，未經(jīng)過(guò)指定培訓(xùn)基地培訓(xùn)的1 人扣1分。10專(zhuān)用貯血冰箱（柜）至少育蹣足3天用血量需 求并有備用設(shè)施，至少2只血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱、1臺(tái) 血液儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱和1臺(tái)備用冰箱、1臺(tái)血 漿融化儀、1臺(tái)低溫冰箱、1臺(tái)專(zhuān)用試劑保存 冰多!、1臺(tái)標(biāo)本保存冰箱。4分）主要設(shè)備不滿足要求不得分； 備用設(shè)備少1臺(tái)扣1分。交叉配血專(zhuān)用離心機(jī)不少于1臺(tái)，其他離心主要設(shè)備不涉足要求不得分:分）機(jī)根據(jù)需要配備。普通光學(xué)顯微鏡不少于1 臺(tái)、水浴箱1臺(tái)。3分）備用設(shè)備少1臺(tái)扣1分。12安裝安徽省血液管理信息系統(tǒng)輸血科軟件并 正確使用，

6、應(yīng)與相應(yīng)的供血單位聯(lián)網(wǎng)。5分）未安裝或安裝后未正常使用輸血科 專(zhuān)用軟件的不得分；不與供血單位聯(lián) 網(wǎng)并上傳數(shù)據(jù)的扣3分。13服務(wù)器1臺(tái)，電腦和打印機(jī)、條碼掃描儀不少 于2臺(tái)，醫(yī)院輸血科管理軟件1套，匕互聯(lián)網(wǎng) 聯(lián)通的VPN設(shè)備一套，不小于1M帶寬的獨(dú) 立網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，正版殺毒軟件1套，傳真機(jī)、專(zhuān) 用直線電話各1臺(tái)。2分）網(wǎng)絡(luò)環(huán)境不符合要求扣1分； 設(shè)備配置/、全扣1分。輸血 科（血 庫(kù)）管理（20/ 、14制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血科（血庫(kù)）工作制度與各 項(xiàng)操作規(guī)程，使用規(guī)范化記錄表單。2分）逐項(xiàng)核對(duì)工作制度、操作規(guī)程列表， 缺少1項(xiàng)制度或規(guī)程扣1分； 不按制度或規(guī)程操作1處扣1分。15全血、血液成分入庫(kù)前要

7、認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì) 驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封 閉及包裝是否合格，標(biāo)簽是否清楚齊全等。3 （ 分）無(wú)核對(duì)驗(yàn)收記錄不得分；驗(yàn)收記錄內(nèi)容不完整的扣1分。16將全血、血液成分分別貯存于血庫(kù)專(zhuān)用冰箱 不同層內(nèi)或不同專(zhuān)用冰箱內(nèi)，并啟明顯的標(biāo) 識(shí)。貯血冰箱清潔，嚴(yán)禁存放其他物品。血液保存溫度和保存期符合規(guī)范要求。2分）有超過(guò)保存溫度或保存期限的不得分， 血液未分區(qū)貯存、標(biāo)識(shí)/、明顯或冰箱標(biāo) 識(shí)與內(nèi)存物品不一致扣1分;冰箱內(nèi)存 放私人或其它物品的不得分。17由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫(kù)）領(lǐng)取血液，并由 取血與發(fā)血的雙方共同查對(duì)有關(guān)信息，準(zhǔn)確 無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2分）查血液發(fā)放記錄：發(fā)

8、現(xiàn)有病人家屬領(lǐng) 取血液的不得分；無(wú)雙方查對(duì)簽字的 不得分；查對(duì)內(nèi)咨不完整扣1分。分）輸血 科（血 庫(kù)）管 理（20分）18制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，包括血液在 專(zhuān)用冰箱貯存情況、清潔、消毒和細(xì)菌培養(yǎng)記 錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程等。儲(chǔ)血冰箱有 24小時(shí)溫度監(jiān)測(cè)記錄，手工溫度記錄每4小 時(shí)1次；有電子溫度監(jiān)控，每日至少手工記錄 溫度2次。儲(chǔ)血區(qū)域符合醫(yī)院感染管理規(guī)范 n類(lèi)環(huán)境要求。標(biāo)本和污物處理符合規(guī)定要 求。無(wú)環(huán)境和冰箱的定期清 潔消毒和細(xì) 菌培養(yǎng)記錄扣1分；血液諸存冰箱無(wú) 溫度顯示和報(bào)警裝置或不能正常使 用的扣1分；無(wú)冰箱溫度定時(shí)監(jiān)測(cè)記 錄扣1分;標(biāo)本和醫(yī)療污物處理不符 合規(guī)定扣1分。19

9、5分）各項(xiàng)記錄完整（血液出入庫(kù)記錄、松、領(lǐng)發(fā) 的登記、各頃檢測(cè)及血液報(bào)廢記錄等），相關(guān) 資料保存10年。3分）查閱當(dāng)月、上月和五年前的血液入 庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢、冰箱溫度記錄等， 按規(guī)定整理歸檔保存。無(wú)記錄不得 分；不完整扣2分；記錄未按規(guī)定年 限保存扣1分。20血液儲(chǔ)備適當(dāng)，具備24小時(shí)供血能力。根據(jù) 血液庫(kù)存建立動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，有切實(shí)可行的 血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供 應(yīng)。3分）無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣2分；無(wú)血淞預(yù)警機(jī)制 扣1分；無(wú)24小時(shí)值班不得分。實(shí)驗(yàn) 室管 理（12 分）21父叉配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本須輸血前3天之內(nèi)米 集，標(biāo)本不得由病人家屬送 檢。2分）使用超過(guò)3天的標(biāo)本或有病人豕屬 送檢的均

10、不得分。22制定并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)檢驗(yàn)操作規(guī)程，血型鑒 定及父叉配血技 術(shù)方法準(zhǔn)確，過(guò)程記錄完整， 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范并按規(guī)定保存。4（ 分）無(wú)檢驗(yàn)操作規(guī)程不得分；血型鑒定 （正反定型）及交叉配血結(jié)果錯(cuò)誤不得分；報(bào)告/、及時(shí)、不規(guī)范的扣2分； 記錄不全缺一項(xiàng)扣1分。23配血后標(biāo)本按規(guī)定保存7大。2分）現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)本保存和處理記錄，未 按規(guī)定保存的不得分。24實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和械材符合國(guó)家 啟美規(guī)定。2分）查資質(zhì)，使用不符合國(guó)家規(guī)定的試 劑和儀器不得分；資質(zhì)不全扣1分。25參加省級(jí)以上的室間質(zhì)評(píng)，對(duì)室間質(zhì)評(píng)不合 格項(xiàng)目分析原因，進(jìn)行整改。2分）查看上年度和本年度參 評(píng)回報(bào)資料。 未參評(píng)或

11、不合格不得分；對(duì)不符合結(jié) 果未分析原因扣1分。26建立臨床用血申請(qǐng)管理制度，輸血申請(qǐng)單填 寫(xiě)規(guī)范，不同血量應(yīng)有符合初、法規(guī)定資質(zhì) 的醫(yī)生中請(qǐng)。3分）無(wú)臨床用血中請(qǐng)、審批制度的不得 分；醫(yī)政科對(duì)大量用血無(wú)審批記錄的 少1次扣1分。制度規(guī)定輸血申請(qǐng) 醫(yī)生資質(zhì)不符合辦法要求的，扣 1分。27建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。 將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考 核指標(biāo)體系。2分）無(wú)用血科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及 公示制度的不得分。未將臨床用血 情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核 指標(biāo)體系的扣1分。28制定血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程，標(biāo)本標(biāo)識(shí) 清楚。2分）無(wú)標(biāo)本米集和送檢管理要求或制度 的不得分；無(wú)標(biāo)

12、本交接記錄的扣1分;標(biāo)本無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清的扣1分。29對(duì)醫(yī)護(hù)人員合理用血知識(shí)培訓(xùn)情況進(jìn)行抽樣 檢查。10分）抽重點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員10名，調(diào)查血 液安全和合理用血知識(shí)培訓(xùn)情況， 無(wú)培訓(xùn)1人扣1分。輸血 質(zhì)量 管理（24 分）30對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，由在治醫(yī)療機(jī) 構(gòu)采集血液。開(kāi)展患者治療性血液成分去除、 血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科（血庫(kù)） 或有關(guān)科室參加制定治 療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施， 由輸血科（血庫(kù)）稗？治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò) 程和監(jiān)護(hù)。對(duì)于RhD陰性和其他稀有血型患 者，口米用自身輸血、RJ型輸血或配合型輸血3分）未開(kāi)展自身儲(chǔ)血、自體輸血、治療性 血液成分去除、血漿置換等輸血服 務(wù)項(xiàng)目，扣2分，無(wú)相關(guān)記錄扣1分。31制定臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度和差錯(cuò) 處理登記制度并有相 應(yīng)記錄。發(fā)現(xiàn)輸血不良 反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門(mén) 報(bào)告，并做好觀察和記錄。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人 員對(duì)有輸血反應(yīng)的逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回 報(bào)單，并返還輸血科保存。