營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)

1、關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)第一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 念 評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，判斷是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及其程度，計(jì)算各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量，是制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療效果的指標(biāo)。第二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)定1飲食評(píng)估 了解患者進(jìn)食時(shí)間的長(zhǎng)短和規(guī)律性；攝人食物的種類和制作方式；攝人量等。 2身體評(píng)估 (1)觀察患者的體形(消瘦、肥胖、健壯等)、面色、皮膚、頭發(fā)的光澤、指甲、牙齒等，這些方面可一定程度上反映出患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。 (2)測(cè)身高、體重：計(jì)算體重指數(shù)(BMI)第三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體重指數(shù)(BMI)的

2、測(cè)定第四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3)皮膚皺褶厚度：又稱皮下脂肪厚度。最常測(cè)量三頭肌(表210)。(4)上臂圍、上臂肌圍(表211)。表210皮褶厚度測(cè)量法第五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表211 上臂肌周徑測(cè)定第六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3生化評(píng)估 生化測(cè)量最客觀地反映人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，測(cè)量血、尿中某些營(yíng)養(yǎng)素或其他代謝產(chǎn)物的含量。如血糖測(cè)定、血紅蛋白測(cè)定、血清蛋白測(cè)定等第七張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血清蛋白的測(cè)定第八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液狀態(tài)的評(píng)估 (1)患者液體出入量的評(píng)估：準(zhǔn)確計(jì)算出入量，評(píng)估其是否平

3、衡。 (2)對(duì)影響體液疾病的評(píng)估：有無(wú)肝腎疾患、妊娠等(引起體液過(guò)多)；有無(wú)尿崩癥、糖尿病(排尿過(guò)多)；有無(wú)腹瀉、嘔吐、大汗、高熱、燒傷、出血等(體液丟失過(guò)多)；有無(wú)胃腸道梗阻等(攝人不足)。 (3)心理社會(huì)因素的評(píng)估：有無(wú)影響水?dāng)z人的情緒等因素。 (4)一般檢查：評(píng)估患者皮膚、黏膜、眼窩等有無(wú)水腫或干燥；測(cè)量生命體征、體重；評(píng)估頸靜脈充盈度等。 (5)實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)尿量、色、比重、血細(xì)胞比容、血清鈉等。第九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5綜合營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)評(píng)定 單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)測(cè)定和評(píng)價(jià)具有一定的局限性，有學(xué)者開(kāi)始研究綜合評(píng)定方法，并以此預(yù)測(cè)預(yù)后。在綜合營(yíng)養(yǎng)代謝評(píng)定中，住院預(yù)后指數(shù)

4、(HPI)的病種應(yīng)用廣泛，方法簡(jiǎn)單，預(yù)測(cè)價(jià)值高。住院患者預(yù)后指數(shù)(HPl)測(cè)定第十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 腦卒中患者如果存在意識(shí)障礙、顱壓增高、延髓麻痹、急性應(yīng)激性胃黏膜病變、并發(fā)感染一級(jí)呼吸機(jī)治療等，常常使?fàn)I養(yǎng)代謝功能發(fā)生變化。為避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)早期對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期予以合理的支持與干預(yù)。第十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇 根據(jù)患者的具體情況和支持時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行綜合考慮。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；周圍靜脈和經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)相比應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈。 2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇 (1)短期(4周)腸

5、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)。 (2)不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級(jí)推薦)。 (3)長(zhǎng)期(大于4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造El(PEG)喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)。第十二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的選擇 (1)床位：床頭持續(xù)抬高30。(C級(jí)推薦)。 (2)容量：從少到多，即首日500ml，盡早(25日內(nèi))達(dá)到全量(D級(jí)推薦)。 (3)速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml/h50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，約l2。24小時(shí)內(nèi)輸注完畢(D級(jí)推薦)。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度

6、(A級(jí)推薦)。 (4)管道管理：每4小時(shí)用2030m1溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用2030m1溫水沖洗管道(A級(jí)推薦)。第十三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè) (1)體重：每月測(cè)量體重1次(D級(jí)推薦)。 (2)血糖：對(duì)血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量(A級(jí)推薦)。胰島素輸注初始每1-2小時(shí)檢測(cè)血糖l次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖l次(D級(jí)推薦)。血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖l3次(D級(jí)推薦)。急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：10mmol/L(D級(jí)推薦)。危重癥患者血糖控制目標(biāo)8.3mmo1/L，注意避免低血糖發(fā)生(D級(jí)推薦

7、)。 (3)血脂：危重癥患者每周檢測(cè)血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他丁類調(diào)脂藥物治療(A級(jí)推薦)，藥物治療后2周復(fù)查。 (4)血清蛋白：血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測(cè)1次(B級(jí)推薦)，特別注意前白蛋白的變化(B級(jí)推薦)。血清白蛋白259/L時(shí)，可輸注人血白蛋白(B級(jí)推薦)。 (5)液體出入量：每天記錄液體出入量1次(A級(jí)推薦)。 (6)血清電解質(zhì)和腎功能：正?；颊呙恐軝z測(cè)l3次，異常患者至少每天檢測(cè)l次(D級(jí)推薦)。 (7)消化道癥狀：每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征l次(D級(jí)推薦)。喂養(yǎng)管深度：每44,1t,1檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳

8、垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x為4455cm(D級(jí)推薦)。 (8)胃殘留液：每4小時(shí)抽吸胃殘留液l次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢(D級(jí)推薦)。第十四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5鼻飼喂養(yǎng)預(yù)防誤吸的護(hù)理 (1)進(jìn)行鼻飼前檢查評(píng)估胃管的深度、潴留量。 (2)鼻飼臥位：平臥、床頭角度過(guò)低會(huì)增加反流物流人呼吸道的機(jī)會(huì)。還與患者病情加重，導(dǎo)致顱壓高嘔吐有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，床頭角度30。的半臥位是減少反流的最佳體位。 (3)胃腸功能衰竭，胃內(nèi)容物潴留量大，鼻飼易引起反流誤吸。黃東健等人提出：G C S評(píng)分4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷患者是不能耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)的，所以，當(dāng)

9、胃內(nèi)容物潴留量大，超過(guò)l00150ml應(yīng)停止鼻飼，或者腹部聽(tīng)診無(wú)腸鳴音時(shí)應(yīng)停止鼻飼，以防反流。 (4)吸痰誘發(fā)的嘔吐：在鼻飼前進(jìn)行翻身、叩背、吸痰，清理呼吸道后再進(jìn)行鼻飼，以避免鼻飼過(guò)程中吸痰誘發(fā)患者嘔吐發(fā)生。每次吸痰后認(rèn)真觀察口咽部情況，牙關(guān)緊閉者吸痰后更應(yīng)注意觀察，用開(kāi)口器協(xié)助。另外，吸出分泌物有無(wú)胃內(nèi)容物，若有應(yīng)及時(shí)吸出，并將床頭角度升高，增強(qiáng)食物在消化道的正常運(yùn)行方向。 第十五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 (5)鼻飼管路固定：胃管的固定不牢，意外脫出，增加誤吸的機(jī)會(huì)。臨床上胃管脫出是常見(jiàn)的問(wèn)題，因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)鼻飼的患者進(jìn)行隨時(shí)的評(píng)估，對(duì)于躁動(dòng)不配合的適時(shí)給予約束，用黏

10、性好的膠布固定胃管。翻身時(shí)防止拉扯脫落，管路脫出后要評(píng)估患者是否出現(xiàn)咳嗽、嘔吐，吸凈口鼻腔物質(zhì)，再更換管路重新鼻飼。 (6)鼻飼胃管盤(pán)人口腔：意識(shí)不清或神經(jīng)功能障礙的患者，存在吞咽障礙，有時(shí)因咳嗽、嘔吐、呃逆等反應(yīng)，胃管卷曲，胃管末端進(jìn)人食管灌注食物也引起誤吸，因此護(hù)士在鼻飼前要檢查胃管的位置，確定管端位置再鼻飼。 (7)鼻飼速度：營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力，輸注過(guò)快易產(chǎn)生誤吸，每日鼻飼的量過(guò)多易產(chǎn)生嘔吐誤吸。因此臨床應(yīng)掌握鼻飼量及速度，使用勻速重力滴人或營(yíng)養(yǎng)泵泵入。第十六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6誤吸發(fā)生后的急救及護(hù)理(1)誤吸急救流程第十七張，PPT共二十三頁(yè)

11、，創(chuàng)作于2022年6月(2)誤吸后的病情觀察：監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度、呼吸機(jī)模式等，均正常；監(jiān)測(cè)患者咳嗽咳痰、痰液分級(jí)及聽(tīng)肺部噦音情況，應(yīng)用抗生素及加強(qiáng)胸部護(hù)理后患者痰量漸少；痰液由Il度黏痰漸轉(zhuǎn)為l度黏痰；雙肺呼吸音漸清；腹脹及大便的觀察。 (3)吸人性肺炎的胸部護(hù)理：體位引流；叩背機(jī)叩背與人工叩背交替叩背排痰；霧化吸人(遵醫(yī)囑)。 (4)誤吸后的鼻飼喂養(yǎng)：改用鼻腸管鼻飼；遵醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動(dòng)力藥物；改為持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的鼻飼喂養(yǎng)方法，并通過(guò)每次檢測(cè)到的胃內(nèi)殘留量，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量及速度。 (5)遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素治療。第十八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

12、6月鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持其他并發(fā)癥及護(hù)理(1)嘔吐(見(jiàn)圖217)和腹脹：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。第十九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2)腹瀉(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：減慢輸注速度或(和)減少輸注總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無(wú)菌操作(D級(jí)推薦)，注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療(B級(jí)推薦)。 (3)便秘(0次/3天)：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施(D級(jí)推薦)。 (4)上消化道出血(隱性試驗(yàn)證實(shí))：臨床加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容

13、物lOOml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。 (5)胃腸動(dòng)力不全：胃殘留液100ml時(shí)，加用甲氧氯普胺、紅霉素等胃動(dòng)力藥物(c級(jí)推薦)或暫停喂養(yǎng)(D級(jí)推薦)。超過(guò)24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)(D級(jí)推薦)。 以上并發(fā)癥中腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括滲出性腹瀉、滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、動(dòng)力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。此外，抗感染治療過(guò)程中應(yīng)特別注意抗生素相關(guān)腹瀉，其常常與上述類型腹瀉混淆或并存。胃腸動(dòng)力不全的誤吸風(fēng)險(xiǎn)很高。第二十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(6)堵管及脫管的預(yù)防及護(hù)理流程第二十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PEG適用于各種原因引起長(zhǎng)期吞咽或進(jìn)食困難而胃腸功能正常者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理如下： (1)術(shù)前護(hù)理：告之術(shù)中可能出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹等不適，可以通過(guò)深呼吸緩解，向其介紹配合醫(yī)生置管的方法，以消除其緊張、恐懼心理。術(shù)前禁食812zJ,時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜劑地西泮或哌替啶。有活動(dòng)性義齒患者，術(shù)前由護(hù)士取下并妥善保管。置管前l(fā)l小時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注。 (2)置管后護(hù)理： 1)PEG喂飼護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始從造瘺El注人50 ml生理鹽水，4小時(shí)后再注入50 ml，如無(wú)不適，可給營(yíng)養(yǎng)液，從100