內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證

1、.：.；內(nèi)蒙古自治區(qū)換 證 申 請 表企業(yè)稱號： 申 請 人： 填報日期： 年 月 日受理部門： 受理日期： 年 月 日內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品監(jiān)視管理局一致監(jiān)制填 表 說 明本懇求表用鋼筆、毛筆或打印填寫，字跡工整、清楚。內(nèi)容填寫應(yīng)真實、準確、完好、不得涂改。封面上“懇求人項，法人企業(yè)填寫法人代表人，非法人企業(yè)填寫企業(yè)擔任人。“企業(yè)稱號的填寫不能省略或填寫簡稱，應(yīng)填寫企業(yè)全稱。連鎖企業(yè)門店的稱號應(yīng)填寫該連鎖企業(yè)稱號再加連鎖門店的稱號?！斑\營方式一欄，應(yīng)填寫零售、零售或批零兼營。藥品兼營醫(yī)療器械的企業(yè)，根據(jù)企業(yè)運營方式不同分別填寫零售、連鎖配送或零售?！白缘刂芬粰?，應(yīng)填寫企業(yè)注冊的運營地址。企業(yè)

2、如有多個倉庫，應(yīng)在“倉庫地址一欄逐一填寫。非法人企業(yè)，“法定代表人一欄不填。職工總數(shù)及其他人員情況應(yīng)以申報之日企業(yè)在編人數(shù)為準；“質(zhì)量管理人數(shù)一欄，應(yīng)填寫企業(yè)內(nèi)從事質(zhì)量管理、驗收、產(chǎn)品養(yǎng)護的人員數(shù)；“技術(shù)人員數(shù)一欄，應(yīng)填寫企業(yè)內(nèi)具有中專含以上學(xué)歷或初級含以上職稱且有醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識，在企業(yè)內(nèi)從事產(chǎn)品技術(shù)培訓(xùn)、售后效力等的人員數(shù)。質(zhì)量管理擔任人是指企業(yè)內(nèi)擔任質(zhì)量管理任務(wù)的企業(yè)指點；質(zhì)量管理機構(gòu)擔任人是指企業(yè)內(nèi)質(zhì)管部門的部門指點。“產(chǎn)品運營范圍一欄填寫上的產(chǎn)品范圍。“方式審查記錄以下欄目內(nèi)容有藥監(jiān)局填寫。本懇求表需填寫一式一份。其他申報資料附后，應(yīng)一致運用A4紙，編制目錄及標明頁碼與懇求表

3、裝訂成冊。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)稱號注冊地址注冊資金聯(lián)絡(luò)郵政編碼網(wǎng) 址經(jīng)濟性質(zhì)運營方式隸屬單位經(jīng)營產(chǎn)品范圍運營場所面積m2設(shè)備辦公場所面積m2設(shè)備倉庫地址倉庫面積m2倉庫設(shè)備設(shè)備法定代表人職務(wù)聯(lián)絡(luò)企業(yè)擔任人職務(wù)學(xué)歷、技術(shù)職稱質(zhì)量管理擔任人職務(wù)學(xué)歷、技術(shù)職稱質(zhì)量管理機構(gòu)擔任人學(xué)歷、技術(shù)職稱職工總數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)企業(yè)質(zhì)量管理制度文件目錄序號名 稱企 業(yè) 擬 變 更 事 項 說 明形 式 審 查 記 錄審查意見能否需求現(xiàn)場驗收審查人審查時間復(fù)核人復(fù)核時間現(xiàn) 場 檢 查 驗 收 結(jié) 果檢查組成員姓 名所 在 單 位檢 查 項 目組長組員組員檢查情況及結(jié)論 年 月 日 檢查組成員簽字：審 批 意 見換證部門審批意見經(jīng)辦人意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見擔任人： 年 月 日 審批意見審批人： 年 月 日章答應(yīng)的內(nèi)容、事項企業(yè)稱號