北京方州苑裝飾有限公司“8.4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

1、PAGE - 10 -PAGE - 9 -附件2:北京方州苑裝飾有限公司“8.4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2017年8月4日，在朝陽區(qū)高碑店地區(qū)大黃莊橋西南側(cè)綠地樹林內(nèi)發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬元（含賠付死者家屬185萬元）。 接事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、公安朝陽分局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)善后工作。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例和朝陽區(qū)政府的授權(quán)，區(qū)安監(jiān)局、公安朝陽分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)法制辦、區(qū)人力社保局等部門組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開展事故的調(diào)查處理工作。一、基本情況（一）事故涉

2、及相關(guān)單位情況北京方州苑裝飾有限公司，法定代表人田芳海，注冊(cè)資金：100萬元，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)住所為：北京市西城區(qū)南緯路4號(hào)（京都經(jīng)緯賓館113室），經(jīng)營范圍：專業(yè)承包；室內(nèi)裝飾設(shè)計(jì)。經(jīng)查詢市住建委網(wǎng)站，該單位無建筑施工資質(zhì)。北京北排建設(shè)有限公司，法定代表人石磊，注冊(cè)資金：10000萬元，公司類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，注冊(cè)住所為：北京市豐臺(tái)區(qū)梅市口路59號(hào)1幢101室，經(jīng)營范圍：施工總承包；專業(yè)承包；工程技術(shù)咨詢；勞務(wù)分包；工程勘察設(shè)計(jì)等項(xiàng)。該公司具有市政公用工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)。 （二）事故涉及合同簽署情況2017年5月5日，王萍（個(gè)人、北京方州苑裝飾有限公司法定代表人田

3、芳海之妻）代表富華置地有限公司與北京北排建設(shè)有限公司就富華產(chǎn)業(yè)園科研、車間外部排水工程進(jìn)行了接洽，6月29日，北京北排建設(shè)有限公司單方在富華產(chǎn)業(yè)園科研、車間外部排水工程施工合同（以下簡稱施工合同）上加蓋合同專用章和法人印章，后由王萍將施工合同交給富華置地有限公司招采部進(jìn)行合同審批。7月25日，富華置地有限公司以北京富華麗紫檀木宮廷工藝品有限公司名義在施工合同上加蓋公章和負(fù)責(zé)人簽名。 2017年6月中旬，北京博建工程監(jiān)理有限公司單方在富華產(chǎn)業(yè)園科研、車間外部排水工程監(jiān)理合同（以下簡稱監(jiān)理合同）上加蓋合同專用章和法人印章，后交由富華置地有限公司招采部。7月14日，富華置地有限公司以北京富華麗紫檀木

4、宮廷工藝品有限公司名義在監(jiān)理合同上蓋章和委托代理人簽字，至此雙方合同簽署完畢生效。單位法定代表人李德全負(fù)責(zé)全面管理工作。（三）事發(fā)工程施工情況經(jīng)調(diào)查，在三方公司未正式簽署施工合同、監(jiān)理合同前，王萍讓田芳海以北京北排建設(shè)有限公司的名義進(jìn)行工程施工。7月中旬，田芳海組織本單位工人施工完畢。事發(fā)前期雨水較多，為順利完成工程驗(yàn)收通水，北京方州苑裝飾有限公司安排工人進(jìn)行井內(nèi)清淤作業(yè)。二、事故經(jīng)過2017年8月4日，北京方州苑裝飾有限公司法定代表人田芳海安排帶班人員李雙來（男、50歲、河北人）帶領(lǐng)9名工人在大黃莊橋西南側(cè)綠地樹林內(nèi)進(jìn)行污水井清淤作業(yè)。14時(shí)許，王增財(cái)（男、51歲、黑龍江人）下井后失去聯(lián)系，

5、李雙來隨即下井救援，后亦失去聯(lián)系?，F(xiàn)場其他作業(yè)人員聽見呼救聲后查看，井下二人均沒有回應(yīng)，立即撥打急救電話并報(bào)警。消防官兵到場將二人救出后，急救人員確認(rèn)二人均已死亡。經(jīng)查，死者李雙來、王增財(cái)二人為北京方州苑裝飾有限公司工人，李雙來為班長（有勞動(dòng)合同、工傷保險(xiǎn)）、王增財(cái)為臨時(shí)用工（有商業(yè)保險(xiǎn)）。北京盛唐司法鑒定所出具的司法鑒定意見書（京盛唐司鑒所2017病鑒字第682號(hào)）鑒定意見為：“不排除王增財(cái)因缺氧內(nèi)窒息而死亡”。北京盛唐司法鑒定所出具的司法鑒定意見書（京盛唐司鑒所2017病鑒字第683號(hào)）鑒定意見為：“不排除李雙來因缺氧內(nèi)窒息而死亡”。三、事故原因分析和性質(zhì)根據(jù)調(diào)查情況,結(jié)合尸檢報(bào)告結(jié)論，調(diào)

6、查組綜合分析認(rèn)定： （一）事故的直接原因1王增財(cái)、李雙來違章作業(yè)是造成事故的直接原因。 經(jīng)查，污水井清淤屬有限空間作業(yè)。王增財(cái)在沒有對(duì)污水井內(nèi)有毒有害氣體進(jìn)行檢測的情況下，下井作業(yè)，違反了北京市有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范（試行）第五條：“實(shí)施有限空間作業(yè)前，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“先檢測，后作業(yè)”的原則，根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和周邊環(huán)境情況，檢測有限空間可能存在的危害因素。未經(jīng)檢測，嚴(yán)禁作業(yè)人員進(jìn)入有限空間。”的規(guī)定，屬違章作業(yè)。李雙來在沒有佩戴任何防護(hù)用品的情況下盲目施救，違反了北京市有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)范（試行）第十八條：“有限空間發(fā)生事故時(shí)，監(jiān)護(hù)者應(yīng)及時(shí)報(bào)警，救援人員應(yīng)做好自身防護(hù)，配備必要的呼吸

7、器具，救援器材，嚴(yán)禁盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大?！钡囊?guī)定，也屬違章作業(yè)。2北京方州苑裝飾有限公司法定代表人田芳海，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除王增財(cái)、李雙來違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，是造成事故的直接原因。（二）事故的間接原因1北京方州苑裝飾有限公司作為實(shí)際施工單位，未依法對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使現(xiàn)場工人安全生產(chǎn)意識(shí)淡漠，未掌握有限空間作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，是造成事故的間接原因。2. 北京北排建設(shè)有限公司作為施工合同的簽署單位，在6月29日簽署合同后至8月4日期間，未對(duì)工程進(jìn)展進(jìn)行跟蹤管理，未組織項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未派人實(shí)地勘查現(xiàn)場，安全生產(chǎn)責(zé)任制未明

8、確此項(xiàng)目的責(zé)任人員、責(zé)任范圍，造成對(duì)項(xiàng)目的失管失控，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。3北京博建工程監(jiān)理有限公司法定代表人李德全，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織建立合同跟蹤落實(shí)的管理機(jī)制，崗位人員責(zé)任范圍不清晰，監(jiān)理工作介入不及時(shí)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。（三）事故的性質(zhì)鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任分析及處理建議根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）王增財(cái)、李雙來違章作業(yè)，導(dǎo)

9、致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王增財(cái)、李雙來已死亡，不再追究其責(zé)任。（二）北京方州苑裝飾有限公司法定代表人田芳海，負(fù)責(zé)單位全面的管理工作。田芳海未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程、未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、未向從業(yè)人員配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作為主要負(fù)責(zé)人未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，事發(fā)后公安機(jī)關(guān)已對(duì)其進(jìn)行刑事拘留。（三）北京方州苑裝飾有限公司法定代表人田芳海，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除王增財(cái)、李雙來違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。田芳海的行為違反了中華人民

10、共和國安全生產(chǎn)法第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予田芳海處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（四）北京方州苑裝飾有限公司作為實(shí)際施工單位，未對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使現(xiàn)場工人安全生產(chǎn)意識(shí)淡漠，未掌握有限空間作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予北京方州苑裝飾有限公司罰款的行政處罰。（五）北京北排建設(shè)有限公

11、司作為施工合同的簽署單位，未對(duì)工程進(jìn)展進(jìn)行跟蹤管理，未組織項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，未派人實(shí)地勘查現(xiàn)場，安全生產(chǎn)責(zé)任制未明確此項(xiàng)目的責(zé)任人員、責(zé)任范圍，未派人員實(shí)地勘查施工現(xiàn)場，未根據(jù)單位生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)特點(diǎn)對(duì)事發(fā)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了北京市安全生產(chǎn)條例第三十七條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予北京北排建設(shè)有限公司罰款的行政處罰。（六）北京博建工程監(jiān)理有限公司法定代表人李德全，作為本單位在主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織建立合同跟蹤落實(shí)的管理機(jī)制，崗位人員責(zé)任范圍

12、不清晰，監(jiān)理工作介入不及時(shí)，導(dǎo)致事故發(fā)生。李德全的行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十八條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予李德全處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。五、建議和措施（一）北京方州苑裝飾有限公司，應(yīng)依法取得相應(yīng)資質(zhì)后方可承接施工工程。各級(jí)管理人員，要依法對(duì)工人加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理，加大監(jiān)督檢查力度和頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患。 （二）北京北排建設(shè)有限公司，要依法完善和健全本單位的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確崗位責(zé)任，針對(duì)事故中存在的問題要加強(qiáng)管理，制定有針對(duì)性的檢查措施并加以