黃頸腰膝痛膝

1、黃云英中醫(yī)科1915000126.黃云英福建平潭女平潭縣嵐城鄉(xiāng)東嶼村2052無已婚201508210900漢201508211200分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣：立秋20150821主頸腰雙膝8 年， 加重伴四肢乏力 6 天。現(xiàn)?。夯颊?8 年前因勞累后感頸、 腰、雙膝部疼痛， 口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解，未規(guī)范治療。 6 天前，患者因受涼后自感癥狀加重， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解， 伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛， 活動不利。 疼痛發(fā)作時伴頭痛、 眩暈、 眼脹不適，偶有耳鳴，下降。 無走路踩棉花感， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“ 頸椎病、腰肌勞損 ” 收入我科。

2、刻下癥見： 頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利。發(fā)病以來患者納可， 夜寐欠安， 二便尚調(diào)， 體力下降，體重變化不顯。黃云英中醫(yī)科1915000126.黃云英福建平潭女平潭縣嵐城鄉(xiāng)東嶼村2052無已婚201508210900漢201508211200分農(nóng)民患者本人可靠未發(fā)現(xiàn)發(fā)病節(jié)氣：立秋20150821主頸腰雙膝8 年， 加重伴四肢乏力 6 天。現(xiàn)?。夯颊?8 年前因勞累后感頸、 腰、雙膝部疼痛， 口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解，未規(guī)范治療。 6 天前，患者因受涼后自感癥狀加重， 口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解， 伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛， 活動不利。 疼痛發(fā)作時伴頭痛、 眩暈、 眼脹不適，偶有耳鳴，下降。 無走路踩棉花感

3、， 無間歇性跛行， 無發(fā)熱、惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“ 頸椎病、腰肌勞損 ” 收入我科。刻下癥見： 頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利。發(fā)病以來患者納可， 夜寐欠安， 二便尚調(diào)， 體力下降，體重變化不顯。既往5 年前右側(cè)乳腺增生切除術(shù)； 2 年前頭部外傷史； 無“性肝炎，肺結(jié)核” 等傳染病史， 無“ 高血壓、 心臟病” 等慢史， 無食物、藥物過敏史， 預(yù)防接種史不詳。個人史 ：出生居住本地，無血吸蟲病疫水接觸史，無傳染病流行地區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。1435 天， 量中， 周期為 2830 天，無痛經(jīng)。50 歲絕經(jīng)，無物?；橛?4 歲結(jié)婚，體健。中無類似病史，中無“，血友病”

4、等遺傳性疾病。體格檢查T363P68R18BP11070mmHg中醫(yī)四診望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切題 ； 形體：強 ； 舌象：舌淡， 舌體偏胖，苔薄白， 脈沉弦。神志清楚， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等， 正常病容， 步行入，查體合作。 全身皮膚無浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無畸形， 未及包塊， 無觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無水腫， 無下垂， 瞼結(jié)膜無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射敏感。雙側(cè)耳廓無畸形 ，外 耳道通暢無大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔無偏曲，副鼻

5、竇區(qū)無壓痛； 口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側(cè)腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側(cè)呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動正常， 心界無擴大， 心率 68 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音， 脈率 T363P68R18BP11070mmHg中醫(yī)四診望神： 神清； 語

6、音： 語音清晰， 回答切題 ； 形體：強 ； 舌象：舌淡， 舌體偏胖，苔薄白， 脈沉弦。神志清楚， 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等， 正常病容， 步行入，查體合作。 全身皮膚無浮腫， 膚色正常， 皮膚溫、濕度正常， 彈性正常； 無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋未觸及。頭顱無畸形， 未及包塊， 無觸痛。五官端正， 雙側(cè)眼瞼無水腫， 無下垂， 瞼結(jié)膜無蒼白， 虹膜無黃染， 角膜透明， 雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射敏感。雙側(cè)耳廓無畸形 ，外 耳道通暢無大致正常；鼻外形無異常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，未見異常物，鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛； 口唇無發(fā)紺， 口腔粘膜無破潰， 雙側(cè)腮腺開口處無膿性物， 伸舌居中， 咽部無

7、充血， 雙側(cè)扁桃體無腫大。頸運動靈活， 無抵抗，頸靜脈未見怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁無壓痛， 雙側(cè)呼吸運動平穩(wěn)， 觸診語顫正常， 未及胸膜摩擦感， 叩診清音， 雙肺上界正常， 雙肺呼吸音稍粗， 未聞及干濕性； 心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第 V 肋間鎖骨中線內(nèi) 05cm，觸診心尖搏動正常， 心界無擴大， 心率 68 次/ 分， 心律齊， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音， 無心包摩擦音， 脈率 68圍毛細搏動征。 腹平坦， 腹式呼吸運動存在， 腹壁靜脈無曲張，未見胃、腸型及異常蠕動波， 腹軟， 全腹部無壓痛， 無反跳痛， 肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲

8、氏征，麥氏點無壓痛，肝腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。肝濁音界上界于右鎖骨中線第 V移動性濁音3 次/ 分， 未聞及振水音、氣過水音及雜音。未查。?？茩z部生理曲度存肉稍僵部活動15， 后伸 1510右 101515C7 棘突下壓痛 ，C3椎體旁輕壓痛（）， 風(fēng)池壓痛左（）右（）， 肩井壓痛左（）右（斜方肌壓痛左（）（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）頂實驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）（斜方肌壓痛左（）（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）頂實驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）（）， 雙側(cè)橈骨、 肱二頭肌反射存在， 皮膚淺感覺、肌力、肌張力正常； 腰椎生理曲度存在， 活動不利，

9、肌肉稍緊張， L3S1 椎體叩擊痛， L3S1 椎體旁壓痛左（）右（）上嵴壓痛左（）右（壓痛左（）右（， 研磨實驗左（右（）， 側(cè)向引力實驗左（）（）， 巴氏征左（）右（）肌力、 肌張力、 皮膚淺感覺減弱。 生理反射存在， 余病理反射未引出。：暫缺。初步:中醫(yī)： 痹癥（ 氣滯血瘀 肝腎虧虛西醫(yī)： 頸椎病 腰肌勞損 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎醫(yī)師簽名：首次病程2015-08-21-15:00病史特點：1 患者中年女性 52 歲， 立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸腰雙膝痛 8 年，加重伴四肢乏力 6 天。3 患者 8 年前因勞累后感頸、腰、雙膝部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。 6 天前，患者因受涼后自

10、感癥狀加重，口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動不利。疼痛發(fā)作時伴頭痛、眩暈、眼脹不適，偶有耳鳴，下降。無走路踩棉花感，無間歇性跛行，無發(fā)熱、惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“頸椎病、腰肌勞損 ” 收入我科。刻下癥見： 頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利。發(fā)病以來患者納可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，體力下降，體重變化不顯。4 專科情況：頸部生理曲度存在，頸部肌肉稍僵硬， 頸部活動度：前屈：1515，側(cè)屈左 10右 首次病程2015-08-21-15:00病史特點：1 患者中年女性 52 歲， 立秋季節(jié)發(fā)病。2 頸腰雙膝痛 8 年，加重伴四肢乏力 6 天。3 患者 8 年前因勞累后感頸

11、、腰、雙膝部疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物及保暖休息后緩解， 未規(guī)范治療。 6 天前，患者因受涼后自感癥狀加重，口服鎮(zhèn)痛藥物不緩解，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動不利。疼痛發(fā)作時伴頭痛、眩暈、眼脹不適，偶有耳鳴，下降。無走路踩棉花感，無間歇性跛行，無發(fā)熱、惡寒，無意識及大小便失禁。遂來我院就治， 門診以“頸椎病、腰肌勞損 ” 收入我科?？滔掳Y見： 頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利。發(fā)病以來患者納可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，體力下降，體重變化不顯。4 專科情況：頸部生理曲度存在，頸部肌肉稍僵硬， 頸部活動度：前屈：1515，側(cè)屈左 10右 10，側(cè)旋左 1515C7 棘突下壓C36 椎體旁輕壓痛（， 風(fēng)池壓痛左（）右（），

12、 肩井壓痛左（）右（）， 斜方肌壓痛左（，右（Hoffman 左(-) 右 (-), 閉目難立征（）， 扣頂實驗（）， 臂叢神經(jīng)牽拉左（）右（）， 雙側(cè)橈骨、肱二頭肌反射存在，皮膚淺感覺、肌力、肌張力正常；腰椎生理曲度存在，活動不利 ，肌肉稍緊張 ，L3S1 椎體叩擊痛 ，L3S1 椎體旁壓痛 左（）右（髂后上嵴壓痛左（）右（，壓痛左（）右（，研磨實驗 左（右（）， 側(cè)向引力實驗左（）右（，巴 氏征左（）右（）力、肌張力、皮膚淺感覺減弱。生理反射存在，余病理反射未引出。5： 暫缺。初步： 痹癥（氣滯血瘀 肝腎虧虛西醫(yī)： 頸椎病 腰肌勞損 雙膝骨性關(guān)節(jié)炎依據(jù)： 中醫(yī)依據(jù)： 1. 立秋季節(jié)發(fā)病；

13、2. 病程日久； 3. 頸腰雙膝痛 8 年，加重伴四肢乏力 64望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切5. 刻下癥見：頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利； 6. 專科情況： 同入院查體； 7. 輔檢資料：暫缺。西醫(yī)依據(jù)： 1. 老年女性，體力勞動者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 頸腰雙膝痛 8 年， 加重伴四肢乏力 64. 專科情況： 頸腰雙膝局部壓痛， 雙膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動不利； 5.： 待完善。鑒別：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當(dāng)與“ 痿證” 相鑒別。后者主要以肢體筋脈弛緩、肌肉消瘦、手足痿軟無力及麻木為特征的病證，此證以筋骨痿軟為主證，后期一般不疼痛；而本病多有疼痛癥狀，肌肉萎縮乃因長期廢用而逐漸形成

14、的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別重伴四肢乏力 64望神： 神清； 語音： 語音清晰， 回答切5. 刻下癥見：頸、腰雙膝疼痛， 雙膝活動不利； 6. ?？魄闆r： 同入院查體； 7. 輔檢資料：暫缺。西醫(yī)依據(jù)： 1. 老年女性，體力勞動者； 2. 慢性疼痛病史； 3. 頸腰雙膝痛 8 年， 加重伴四肢乏力 64. 專科情況： 頸腰雙膝局部壓痛， 雙膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動不利； 5.： 待完善。鑒別：中醫(yī)鑒別：中醫(yī)本病當(dāng)與“ 痿證” 相鑒別。后者主要以肢體筋脈弛緩、肌肉消瘦、手足痿軟無力及麻木為特征的病證，此證以筋骨痿軟為主證，后期一般不疼痛；而本病多有疼痛癥狀，肌肉萎縮乃因長期廢用而

15、逐漸形成的。二者病因病機及臨床表現(xiàn)各有不同， 易于鑒別西醫(yī)鑒別：頸椎病鑒別 ：1. 椎體結(jié)核 ：早 期局限性結(jié)核可刺激的神經(jīng)根 ，造 成頸、腰及放射痛。一般結(jié)核都有全身反應(yīng)， 疼痛較劇烈， X 片可見椎體及椎弓根的破壞。CT 掃描對椎體早期局限灶有獨特價值。 2. 椎體轉(zhuǎn)移瘤： 疼痛加劇， 夜間加重， 患者體質(zhì)衰弱， 可查到腫瘤。 X 片可見椎體溶骨性破壞。 腰肌勞損主要與坐骨神經(jīng)痛相鑒別， 后者呈放射狀疼痛，腰肌勞損為慢性肌肉軟組織疼痛，既往史及影像資料易于鑒別。雙膝骨性關(guān)節(jié)炎主要有結(jié)核性關(guān)節(jié)炎相鑒別， 既往史和影像資料 X 線可做鑒別。診療計1普通飲食硬板床休息；2. 辯證施護， 給予中醫(yī)

16、科常規(guī)護理；3. 靜脈滴注給予香丹里氣活血；4. 對癥給予理療， 中藥湯劑調(diào)服， 活血益氣止痛藥物治療；醫(yī)師簽名：2015-08-22 09:00科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房， 患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛稍緩久行、 久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 雙膝、 腰椎活動受限。 精神可， 飲食睡眠可。 二便調(diào)， 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦細。 查體： 生命征平穩(wěn)，心肺腹（）收集： 總膽固醇： 609mmolL； 低密度脂蛋白4.5mmolL；血常規(guī)；表面抗體陽性； 肝腎功能、 空腹血糖、 尿常規(guī)、 糞常規(guī)、 凝血四項、 風(fēng)濕三項大致正常； 腹部彩超： 右肝增大脂肪肝（）； 心電圖示： 竇性心動過緩；

17、患者總膽固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者無厭食， 暫不處理。 既往無特殊病史?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房后指示，結(jié)合患者臨床癥狀及病史體征，明確，診斷為：痹癥( 氣滯血瘀), 予以中藥內(nèi)服以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，活血化瘀， 理氣止痛， 方以自以頸椎方+桃紅四物湯加減具體湯藥生地黃 10川芎2015-08-22 09:00科林鴻業(yè)醫(yī)師查房今日隨科林鴻業(yè)醫(yī)師查房， 患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛稍緩久行、 久坐后腰部疼痛稍感疼痛， 雙膝、 腰椎活動受限。 精神可， 飲食睡眠可。 二便調(diào)， 舌淡紅， 苔薄白， 脈弦細。 查體： 生命征平穩(wěn)，心肺腹（）收集： 總膽固醇： 609mmolL； 低密度脂蛋白4.5mmolL

18、；血常規(guī)；表面抗體陽性； 肝腎功能、 空腹血糖、 尿常規(guī)、 糞常規(guī)、 凝血四項、 風(fēng)濕三項大致正常； 腹部彩超： 右肝增大脂肪肝（）； 心電圖示： 竇性心動過緩； 患者總膽固醇、低密度脂蛋白稍升高，但患者無厭食， 暫不處理。 既往無特殊病史?？屏著櫂I(yè)醫(yī)師查房后指示，結(jié)合患者臨床癥狀及病史體征，明確，診斷為：痹癥( 氣滯血瘀), 予以中藥內(nèi)服以溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，活血化瘀， 理氣止痛， 方以自以頸椎方+桃紅四物湯加減具體湯藥生地黃 10川芎5桃仁 10g當(dāng)歸 10 紅花5地龍 20羌活 10 地鱉蟲10g山6 天麻 12 乳香 5 香附 10 沒藥 5 全蝎 6 延胡索 10上方三劑水煎服1每服 175ml余治療仍按當(dāng)前方案進行，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名2015-08-23 09:00今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、久坐、用力后感疼痛無明顯加重， 雙膝、腰椎活動受限緩解。無乏力、盜汗， 無心慌胸悶、畏寒發(fā)熱等癥。精神飲食可， 睡眠稍差， 二便調(diào)， 體重?zé)o變化。予以針灸、穴位貼敷、 小針刀松解等溫經(jīng)散寒， 祛風(fēng)除濕， 活血化瘀， 理氣止痛， 繼觀病情變化， 繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2015-08-26 09:00今日查房，患者訴頸腰部持續(xù)性酸脹痛可緩解，久行、久坐、用力后