推動(dòng)“惠民保”更好發(fā)揮健康保障功能

1、推動(dòng)惠民保更好發(fā)揮健康保障功能2022-05-16中央屢次強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步織密社會(huì)保障平安網(wǎng)，并明確指出積極開展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，更 好滿足人民群眾多樣化需求。加快開展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的完善是我 國醫(yī)療保障制度改革的既定目標(biāo)，也是全面建成新時(shí)代中國特色醫(yī)療保障體系的必然要求。自新冠肺炎疫情以來，我國人民群眾多樣化健康保障需求激增J惠民保憑借低門檻、 低保費(fèi)、政府指導(dǎo)、平臺(tái)運(yùn)營等特點(diǎn)快速開展，在回應(yīng)群眾訴求的同時(shí)，也成為了商業(yè)健 康保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破口。但由于實(shí)踐時(shí)間較短，惠民保產(chǎn)品模 式尚未成熟，開展中仍存在風(fēng)險(xiǎn)隱患，建議明確政府定位、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防

2、范、 完善保障措施，著力提高普惠型健康保險(xiǎn)保障水平，更好滿足人民群眾多層次、多樣化的健 康需求?！盎菝癖！钡拈_展?fàn)顩r與積極意義惠民保最早于2015年在深圳市萌芽，后經(jīng)過幾年間在南京、珠海等個(gè)別城市的零星 探索后，在2020年進(jìn)入井噴式開展階段，并保持持續(xù)增長態(tài)勢(shì)。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，截至2021 年底，已有28個(gè)省份的122個(gè)地區(qū)244個(gè)地級(jí)市推出了 177款惠民保產(chǎn)品，參保總?cè)舜?達(dá)L4億，保費(fèi)總收入已突破140億元，產(chǎn)生了廣泛影響。相較于傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)，惠民保普遍具有低門檻、低保費(fèi)、高保額等特點(diǎn)，其保 障責(zé)任和保障人群與基本醫(yī)保較好地銜接互補(bǔ)，是多方共同完善多層次醫(yī)保體系的有益嘗試, 頗具積

3、極意義。從保障責(zé)任上看，雖然我國已經(jīng)建成全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在2021 年參保人數(shù)達(dá)13.6億，為保障人民健康提供有力支撐。但基本醫(yī)保遵循?；镜脑敲矗y以完全解除人們醫(yī)療費(fèi)用后顧之憂，特別是患者 及其家庭所承當(dāng)?shù)闹靥卮蠹膊〖搬t(yī)保目錄外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，需要其他保障措施的分擔(dān) 補(bǔ)充。從保障人群上看，由于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)普遍門檻較高、價(jià)格昂貴，將大局部中低收 入群體、老年和帶病人群等排除在外，無法獲得保障?；菝癖Ｕ脧浹a(bǔ)了基本醫(yī)保與傳統(tǒng) 商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的保障空白，在一定程度上提高了居民重特大疾病保障水平，并滿足其多 元化醫(yī)療保障需求。同時(shí)，惠民保在組織運(yùn)行上大多由地方政府指導(dǎo)、多家

4、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同 承保、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)企業(yè)搭臺(tái)運(yùn)營，形成多方參與、各負(fù)其責(zé)、相互合作的模式，也是政企合 作的一次創(chuàng)新探索，為后續(xù)完善多層次醫(yī)保體系提供了更多形式的可能性。“惠民?！比源嬖谥T多挑戰(zhàn)與缺乏惠民保在短期內(nèi)快速開展、影響廣泛，但與此同時(shí).，在制度設(shè)計(jì)、產(chǎn)品運(yùn)營、風(fēng)險(xiǎn) 防范等方面，仍然存在諸多挑戰(zhàn)與缺乏。第一，惠民?？沙掷m(xù)開展的制度規(guī)那么體系仍待完善。一是低門檻、低保費(fèi)的制度設(shè) 計(jì)容易吸引高齡帶病人群投保，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)過于集中，影響可持續(xù)開展。二是賠付率設(shè)置有待 優(yōu)化，過低的賠付率會(huì)帶來群眾獲得感低、投保人不再續(xù)保；過高的賠付率會(huì)放大保險(xiǎn)公司 經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，將難以為繼。三是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，產(chǎn)品定價(jià)未能反

5、映是否能應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)氐恼鎸?shí)風(fēng) 險(xiǎn)，保障范圍與當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求存在偏離。四是沒有明確的業(yè)務(wù)準(zhǔn)入門檻和運(yùn)營 服務(wù)資質(zhì)要求，導(dǎo)致實(shí)踐中存在市場(chǎng)主體盲目跟風(fēng)、低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)等現(xiàn)象。第二，惠民保推廣運(yùn)營中虛假宣傳和誤導(dǎo)問題仍然存在，埋下理賠糾紛等長期隱患。 前期，不少商家為吸引參保，在平臺(tái)宣傳時(shí)往往使用夸張、碎片化的宣傳方式，片面強(qiáng)調(diào)惠 民保是政府福利幾十元就可保幾百萬等，盡量回避高杠桿、高起付線、賠付條件嚴(yán)格、 藥品限制及除外責(zé)任等，極易誤導(dǎo)消費(fèi)者，推高其心理預(yù)期。在具體運(yùn)行中，由于惠民保 理賠要求條件較高，需要經(jīng)過基本醫(yī)保、大病統(tǒng)籌報(bào)銷并且到達(dá)一定起付線后方可理賠，并 且對(duì)醫(yī)保外報(bào)銷目錄較窄，實(shí)際

6、獲得賠付的人群較少，導(dǎo)致理賠糾紛屢有發(fā)生。第三，惠民保開展與智能科技、互聯(lián)網(wǎng)流量平臺(tái)等深度綁定，客觀上加劇了醫(yī)療健 康數(shù)據(jù)平安風(fēng)險(xiǎn)?；菝癖Ｔ诋a(chǎn)品開發(fā)和運(yùn)營過程中，為表達(dá)保障方案的地域特征，契合當(dāng) 地群眾實(shí)際醫(yī)療保障需求，往往在地方政府部門的支持下使用了醫(yī)保數(shù)據(jù)。但從公眾利益和 信息平安的角度看，在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、平安合規(guī)和管理責(zé)任不到位的情況下，醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)運(yùn)營服 務(wù)企業(yè)開放系統(tǒng)對(duì)接、數(shù)據(jù)使用，易帶來數(shù)據(jù)泄露、數(shù)據(jù)濫用等重大平安風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，惠 民保涉及眾多互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和在線APP,進(jìn)一步加劇醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平安風(fēng)險(xiǎn)。第四，惠民保開展中的政府職責(zé)邊界有待明晰。在已上線的惠民保產(chǎn)品中，有地方 政府不同程度參與的

7、約占七成。具體運(yùn)行中，多數(shù)地方政府作為指導(dǎo)單位參與了宣傳推廣, 有的甚至在政府網(wǎng)站直接附上參保鏈接；有些政府直接介入工程運(yùn)營，不僅指定承保機(jī)構(gòu), 還使用醫(yī)保基金、財(cái)政資金購買惠民保產(chǎn)品。政府擁有的自由裁量權(quán)過大，被圍獵的風(fēng)險(xiǎn) 高。同時(shí)，由于相關(guān)政策法規(guī)不健全，監(jiān)管缺失、風(fēng)控缺乏，一旦出現(xiàn)理賠糾紛或無法續(xù)保 等情況，不僅會(huì)影響公眾對(duì)產(chǎn)品的信任，也會(huì)損害政府公信力。推動(dòng)“惠民保健康可持續(xù)開展的政策建議針對(duì)惠民保開展中存在的挑戰(zhàn)與缺乏，建議盡快明確政府定位、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、強(qiáng) 化風(fēng)險(xiǎn)防范、完善保障措施，促進(jìn)其健康可持續(xù)開展。第一，明確政府職能定位，提高風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力。針對(duì)惠民保多方參與、跨界融 合的

8、業(yè)務(wù)創(chuàng)新特點(diǎn)，應(yīng)盡快明確金融監(jiān)管、醫(yī)保、衛(wèi)健、網(wǎng)信、工信及市場(chǎng)監(jiān)管等部門在其 開展中的職能定位，厘清責(zé)任鏈條，形成監(jiān)管合力。進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督，規(guī)范地方醫(yī)?；?、 財(cái)政性資金使用管理，確保各項(xiàng)資金使用有章可依、平安規(guī)范。地方政府應(yīng)全面落實(shí)屬地監(jiān) 管責(zé)任，注重對(duì)惠民保的動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并提高防范化解能力。第二，引導(dǎo)惠民?；貧w健康風(fēng)險(xiǎn)保障本質(zhì)，促進(jìn)其健康可持續(xù)開展。積極引導(dǎo)保險(xiǎn) 公司及第三方機(jī)構(gòu)以保本微利為原那么，參照普惠金融模式調(diào)整業(yè)務(wù)定位，建立可持續(xù)開展 的良性循環(huán)機(jī)制。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，通過強(qiáng)化精算定價(jià)、設(shè)置合理賠付率、優(yōu) 化保障范圍、完善健康管理服務(wù)等，吸引和擴(kuò)大健康體參保

9、，控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)惠民保 回歸健康風(fēng)險(xiǎn)保障本質(zhì)。政府應(yīng)在維護(hù)市場(chǎng)價(jià)格秩序、完善信息披露機(jī)制、保障公平競(jìng)爭(zhēng)、 保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益等方面積極作為，減少不必要干預(yù)。進(jìn)一步發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在制定健康險(xiǎn) 藥品目錄、完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、催促行業(yè)自律等方面重要作用，促進(jìn)惠民保健康可持續(xù)開展。第三，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)風(fēng)險(xiǎn)治理，確保數(shù)據(jù)平安可控。鑒于惠民保與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)深 度綁定，應(yīng)加強(qiáng)惠民保互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品綜合治理，明確網(wǎng)絡(luò)營銷業(yè)務(wù)資質(zhì)要求，加強(qiáng)對(duì)營銷合 作行為管理，壓實(shí)保險(xiǎn)公司主體責(zé)任。及早建立互聯(lián)網(wǎng)銷售全流程追溯機(jī)制，提高跨部門、 跨業(yè)態(tài)、跨地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。各級(jí)政府要加強(qiáng)患者信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)全過程管理，在數(shù)據(jù) 平安法個(gè)人信息保護(hù)法等法律框架下，建立醫(yī)保部門數(shù)據(jù)平安保障方法，確保數(shù)據(jù)開 發(fā)利用過程規(guī)范有序、平安可控。第四，發(fā)揮政策引導(dǎo)激勵(lì)作用，擴(kuò)大普惠型健康保障產(chǎn)品供給。進(jìn)一步從嚴(yán)落實(shí)國家 醫(yī)療保障待遇清單制度，為多元化健康保障產(chǎn)品釋放開展空間。盡快制定統(tǒng)一規(guī)范性文件, 將惠民保納入多層次醫(yī)保體系治理框架，規(guī)范產(chǎn)品和服務(wù)，有效發(fā)揮健康保障功能。支持 有條件的地方和部門，探索建立醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融合標(biāo)準(zhǔn)及大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用示范建設(shè)，通過科 技賦能為中低收入群體、老年和帶病人群提供更多健康保障產(chǎn)品選擇。研究制定稅收優(yōu)惠政 策，支持保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)一步加大醫(yī)療健康