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文檔簡(jiǎn)介
1、中醫(yī)名家切脈心得體會(huì)“ 善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)” 素問(wèn) 陰陽(yáng)應(yīng)象大論 ;“ 問(wèn)曰:脈有陰陽(yáng)者,何謂也?答曰:凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑,此名陽(yáng)也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也;”傷寒論 辨脈法第一 這可是張仲景傷寒論正文開(kāi)宗明義第一句話!陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱,也是脈診 的總綱;如言人之虛實(shí),就“ 邪之所湊,其氣必虛;” 如言 病之虛實(shí),就“ 邪氣盛就實(shí),正氣奪就虛” ;陰虛就熱,陽(yáng) 虛就寒;遇疑似不定時(shí),合色脈以萬(wàn)全;察色診脈以定病位 之表里臟腑,病情之寒熱虛實(shí),或從證、或從脈,豈是偏取 沉按一法耳 . 虛勞病可說(shuō)是“ 虛” ,金匱要略對(duì)本病尤詳于脈,“ 夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞;”
2、 脈象大,或者極 虛,都可能是勞病的脈象;“ 脈浮者,里虛也” 、“ 男 子脈虛沉弦 此為勞之使然;” 脈浮或者脈虛沉弦,也都 是勞病的脈象;它如:脈浮大和浮弱而澀、極虛芤遲和諸芤 動(dòng)微緊、虛弱微小、脈大等等;都是要我們臨證必需脈證合 參;脈有真假,凡陽(yáng)證見(jiàn)陽(yáng)脈者多實(shí),陰證見(jiàn)陰脈者多虛,這些皆為脈證相符,所謂真也; 假指脈證不符, 實(shí)證見(jiàn)虛脈,虛證見(jiàn)實(shí)脈;例如今之臨床教學(xué),同學(xué)們感受最深莫如慢性再生障礙性貧血患者的脈象,本病辨證屬虛,屬于金匱要 略的“ 虛勞、亡血失精” 一類,當(dāng)無(wú)異議;其脈數(shù)而弦大,隨其病情加重而劇,倘通過(guò)治療, 癥情好轉(zhuǎn), 脈亦逐步減弱;這正是:脈有真假,識(shí)得假時(shí)假即真;再
3、舉一個(gè)病例:一新加坡來(lái)南大讀博士的 35 歲比丘尼 于 20XX年 11 月求診,彼邦地近赤道, 在南京冬日特殊怕冷,手足凍瘡,破潰不堪;右脈弦細(xì)左脈微,手足清冷,足部脫 襪后,足前部及后跟,已有受凍的痕跡;當(dāng)時(shí),隨診學(xué)習(xí)的 同學(xué),都以為是當(dāng)歸四逆湯證;結(jié)果我給出的卻是四逆散方加味;眾皆不知何故;余謂“ 諸君,厥者極也,陰陽(yáng)氣不相順接,極造其偏,手足逆冷;有熱厥有寒厥;何以得知 .是舌質(zhì)紅絳起紅點(diǎn),少津而口干;左脈微,假象也,當(dāng)舍脈 從舌;” 諸君問(wèn):這是“ 假脈” ?回答這個(gè)問(wèn)題是特別困難 的,仿金剛經(jīng)法解決疑難:“ 是假脈,非假脈,是名假 脈;”蓋肝主疏泄,敷布陽(yáng)氣,倘肝氣阻遏,陽(yáng)氣不能布
4、于四 末,而肢冷,而凍傷;此脈右弦細(xì)左微,正是肝氣阻遏,陽(yáng) 氣郁于中之脈象;12 月復(fù)診,雖氣溫一降再降,而手足溫,兩手寸關(guān)皆現(xiàn)浮滑帶數(shù)之脈,陽(yáng)氣暢達(dá)無(wú)礙矣;切脈是觸覺(jué),以一般人的觸覺(jué)來(lái)說(shuō),只能感覺(jué)到六種感 覺(jué):脈位、脈力、脈體、速率、韻律、硬度;全部的脈象都 是六種感覺(jué)的合體;我切脈時(shí)不考慮它是哪一種脈象,只是把病人的脈用這六種感覺(jué)來(lái)對(duì)應(yīng)分析,再綜合判定;舉個(gè)例 子:懷孕的脈象,信任學(xué)中醫(yī)的都可以說(shuō)出來(lái)懷孕后脈呈滑 象;但什么是滑脈呢?女子懷孕后,一人擔(dān)起自身與嬰兒兩 者的消耗,所以血流量就會(huì)增加,脈體變粗,脈搏會(huì)變得有 力,速率也會(huì)稍快,而嬰兒的顯現(xiàn)又會(huì)壓迫四周的器官,給 母體帶來(lái)肯定的刺
5、激,也可以說(shuō)影響了母體的氣機(jī),母體的 略微有點(diǎn)氣郁;人在受到刺激后血管會(huì)應(yīng)激性的略微收縮,血管壁會(huì)變得不夠松軟,也就是有點(diǎn)弦象;總體變化是:脈 體變大,力度變大,速率稍快,脈體微硬;母體的脈象變化 多大與月份有關(guān),月份越大變化越明顯;另外孕婦體質(zhì)不一 樣變化也會(huì)有肯定差別;高位脈,病理的可見(jiàn)于外感,虛損,失血;實(shí)熱等;其 機(jī)理是:一實(shí)證,邪正交爭(zhēng)于肌表,導(dǎo)致肌表的衛(wèi)氣旺盛;邪在陽(yáng)明, 高熱消耗旺盛, 脈象宏大時(shí), 脈位也是輕觸即得;二虛證陰津不能夠完全收斂陽(yáng)氣導(dǎo)致陽(yáng)氣的外??;生理的可 見(jiàn)于夏季陽(yáng)氣旺盛時(shí)的洪脈,及秋季陽(yáng)氣沒(méi)完全收斂時(shí);低位脈:實(shí)證見(jiàn)于陽(yáng)氣郁閉和猛烈刺激;虛證見(jiàn)于病人 陽(yáng)氣虛弱而
6、相對(duì)陰盛時(shí);例如寒邪直中、劇疼,病人機(jī)能低 下;總之病人處于一種新陳代謝緩慢的狀態(tài);常人靜止?fàn)顟B(tài)下,脈力適中且速率勻稱質(zhì)感柔和;力過(guò)大,邪實(shí)而正不虛,正邪交爭(zhēng)猛烈;人患病后,機(jī)體受到刺激會(huì)自動(dòng)調(diào)整以抗邪;人體抗病* 的是氣血津液,氣血津液會(huì)在機(jī)體調(diào)整后比常量增加,脈搏扇動(dòng)會(huì)變得有 力;力過(guò)小,是正氣虛,氣虛無(wú)力扇動(dòng)脈道爾顯得無(wú)力;正 氣虛之人可以說(shuō)就是生理機(jī)能低下,生理機(jī)能低下就氣血津 液運(yùn)行量小,不足以把脈道扇動(dòng)的有力;一般來(lái)說(shuō)脈體大小對(duì)應(yīng)津液的盛衰,血與津液旺盛就脈 道充盈,反之就脈體瘦??;但只此一點(diǎn)也不能一錘定音;仍 要與脈力和軟硬度相結(jié)合;比如大失血病人顯現(xiàn)的芤脈,脈 位高脈體并不小,
7、只是重按與輕觸脈力差不多,并沒(méi)有隨著 重按力度明顯增加的感覺(jué);就像書(shū)上所說(shuō)如按蔥管;大失血 病人因機(jī)體突然供血不足,脈搏會(huì)因心臟代償而加快;失血 越嚴(yán)峻就心博動(dòng)越快,患者生命越危急;所以僅以脈體大小 不能完全確定,仍要結(jié)合其它方面;需要細(xì)細(xì)體會(huì);速率快慢是以患者平常的心律為參照的,而不是西醫(yī)的 60 至 100 之間都視為正常;我們不知道患者平常心律多少,只能依據(jù)病人的身體素養(yǎng)估量;脈搏速率過(guò)快分為兩種情 況;一是熱,熱又分虛實(shí);實(shí)熱脈搏快而有力,脈體大;虛 熱脈搏快而細(xì),脈力相對(duì)較小;無(wú)論虛實(shí)都是機(jī)能亢進(jìn)的狀 態(tài);但是虛熱亢進(jìn)不是真正的亢進(jìn),只能通過(guò)滋陰平穩(wěn)陰陽(yáng) 以祛熱;二是急性失血造成的心
8、臟代償;脈搏有正常的韻律, 韻律失??煞謨深悾?一是肯定失常;象結(jié)代脈;二是相對(duì)失常;相對(duì)失常時(shí)脈搏的搏動(dòng)間隙略微不一樣,時(shí)快時(shí)慢或脈力時(shí)大時(shí)??;這就像一個(gè)人拿著錘子 打樁,開(kāi)頭時(shí)精力充分,打樁的速度勻稱,力度相當(dāng);當(dāng)他 疲憊時(shí),他就維護(hù)不了一個(gè)勻速,勻力了;肯定失常與相對(duì) 失常都是心氣受傷的表現(xiàn),只是輕重不同;我把硬度總結(jié)為一種刺激;外科醫(yī)生的都知道血管在做 手術(shù)時(shí)被器械遇到會(huì)急劇收縮,而管壁變厚變硬;這是直接 刺激,收縮比較猛烈;在人受到疼,脹,冰冷等刺激時(shí),都 會(huì)因強(qiáng)度大小不同脈象表現(xiàn)為不同程度的硬度;以上韻律及速率兩手表現(xiàn)基本相同;其它的四種感覺(jué)兩 手及三部皆可表現(xiàn)不同;這就關(guān)系到起病
9、位的問(wèn)題了;為便于懂得我是分開(kāi)表達(dá)的,而在辯證時(shí)都是要綜合分 析的;再者切脈重在實(shí)踐;就算摸不準(zhǔn),也要把每個(gè)病人的 脈都認(rèn)真摸一遍;再結(jié)合病人的望聞問(wèn)診分析;時(shí)間久了自 然就有體會(huì)了;脈診是中醫(yī)的一部分,中醫(yī)是中國(guó)文化一部分,中國(guó)文 化,無(wú)論中醫(yī)、中國(guó)畫(huà)、中國(guó)書(shū)法、京劇、圍棋、氣功、太 極拳,都有一個(gè)共同的特點(diǎn),即易學(xué)而難精;脈診,浮沉遲數(shù)是很簡(jiǎn)單的,特殊是遲數(shù),老師同學(xué)都 會(huì)有相同的感覺(jué);難在三部九候和微、澀、散、革、結(jié)、代、芤、牢、伏等;所以古人對(duì)于脈診的論述特殊詳盡,使用譬 喻、使用描述,語(yǔ)言也特殊生動(dòng),目的要你心領(lǐng)神會(huì);內(nèi) 經(jīng)強(qiáng)調(diào)悟而后通神明:“ 神乎神,耳不聞,目明心開(kāi)而志先,慧然獨(dú)
10、悟,口弗能言,俱視獨(dú)見(jiàn),適如昏,昭然獨(dú)明,如風(fēng)吹云, 故曰神; 三部九候?yàn)橹? 九針之論不必存也;”筆者以為,這種慧悟、目明心開(kāi)、神乎神,是漸進(jìn)漸悟的過(guò) 程,必需以長(zhǎng)期大量的臨床實(shí)踐為基礎(chǔ),紙上得來(lái),終歸是 淺;再者,平心靜氣,用心一意的定力是獲得慧悟的一個(gè)重 要條件;舉寸部脈微為例:一嫗寸部脈微,診為中氣下陷,以其關(guān)尺微細(xì),其病為胃下垂;另50 余歲男性患者寸口脈微,診為胸痹,以其關(guān)尺脈弦,此類患者病常被懷疑為冠心病,查心電圖,有的有部分導(dǎo)聯(lián)T 波、 S-T 段反常,有的正常;有病人左寸微,但右寸浮滑甚至浮現(xiàn)魚(yú)際,左關(guān)尺弦,診為心氣虛兼有肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)或風(fēng)痰挾相火上旋;其病為冠心病并患有高
11、血壓病 有同學(xué)問(wèn):肝陽(yáng)何以弦到右寸?師答:木火過(guò)旺,金石俱焚;或許可以圓其說(shuō)也 ;有一右肺癌手術(shù)、化療后患者,右寸芤,余部細(xì)數(shù);此患者經(jīng)補(bǔ)土生金中藥為主調(diào)治2 年,兩寸復(fù)原對(duì)稱;有病人脈診得寸尺俱微,關(guān)脈細(xì)弱多為陰陽(yáng)俱虛;如關(guān) 脈弦、沉弦、沉細(xì)弦,多為陰損及陽(yáng),見(jiàn)于晚期高血壓,伴 心腎功能損害,或者糖尿病并發(fā)心、腦、血管病變、心腎功 能、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、視力等損害;由此可見(jiàn),即使是寸口脈微,也不全然是陽(yáng)虛氣虛,也 有許多陰虛,甚至火旺的;中醫(yī)診病靠的就是脈證,脈證不明,有如盲人夜行,方 向不明,用藥豈能奏效?中醫(yī)的“ 三個(gè)指頭一個(gè)枕頭” 里有 高校問(wèn);孫思邈說(shuō): “ 夫脈者,醫(yī)之大業(yè)也,既不深究其
12、道,何以為醫(yī)者哉!” 對(duì)于脈診這樣一個(gè)重要的內(nèi)容,在 5 年中醫(yī)高校訓(xùn)練中,只占了區(qū)區(qū)20 個(gè)課時(shí),而且授者多不懂脈診,講課往往是一帶而過(guò);造成同學(xué)在臨證時(shí)指下茫然,只 好據(jù)問(wèn)診而來(lái)的征象,以成方體會(huì)為用,這就叫本末倒置,所以治愈率不高;清代毛祥麟說(shuō):“ 切脈辨證立方,為醫(yī)家 三要,而脈尤重,蓋脈既明,自能辨證,而投藥不難也;”吳鞠通也說(shuō): “ 四診之法,惟脈最難,亦惟脈最為可憑也;”強(qiáng)調(diào)脈診的重要性;所以內(nèi)經(jīng)的162 篇里,爭(zhēng)論脈象的就有 30 余篇,難經(jīng)的八十一難,前二十難說(shuō)的也是脈 診;老百姓找中醫(yī)看病,俗呼為“ 看脈” ,意思是“ 看脈”二字可以代表整個(gè)診病過(guò)程與醫(yī)生的學(xué)識(shí)技術(shù)高低,這
13、說(shuō)明 一個(gè)好中醫(yī)必定精于脈診;上從內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、傷 寒論、金匱要略入手,下從歷代脈書(shū)與名醫(yī)醫(yī)案中搜 求爭(zhēng)論,并一點(diǎn)一滴加以驗(yàn)證,才把握了“ 平脈辨證” 這一 中醫(yī)看病的“ 訣竅” 而成為臨床大家;前年夏天,在省城某醫(yī)院應(yīng)邀診治一個(gè)住院病人,男,36 歲,高燒20 日不退,經(jīng)省城各大醫(yī)院專家會(huì)診,打針輸液均不見(jiàn)效, 從外表來(lái)看,最大的特點(diǎn)是怕冷,雖在夏季的三伏天,仍舊穿著羽絨服,特別虛弱,連說(shuō)話的勁兒也沒(méi)有,但診其脈卻浮數(shù)而濡,沉取也有力,看其舌苔白厚似一層面粉,但舌苔中心色黃,據(jù) 脈診判定其為暑濕之熱過(guò)重、外形寒而內(nèi)大熱的暑濕證,遂開(kāi)方用生石膏150g,滑石粉 60g,佐以黨參30g,知母 30
14、g,連翹 20g,苡米 30g,佩蘭 10g,蒼術(shù) 15g,香薷 15g,甘草 10g,這個(gè)方子總的意思是清熱利濕、芳香化濁、扶正祛邪,令其 4 小時(shí)服 1 次藥,服藥兩劑燒退病愈,神清氣爽,出院 回家;此案如僅從望診問(wèn)診,見(jiàn)其如此惡寒,很簡(jiǎn)單判定成 風(fēng)寒感冒,那就大錯(cuò)特錯(cuò);仍曾治過(guò)一個(gè)50 多歲的婦女,患子宮大出血,弄得屋里地下都是血,觀其面色慘白,語(yǔ)言無(wú)力,脈柔弱,病勢(shì)垂 危,急令其用 1 枝高麗參切小塊開(kāi)水一次送服,很快就不出血了;仍有一個(gè)年輕女醫(yī)生來(lái)了月經(jīng)20 多天始終止不住,兼有脫肛,脈細(xì)弱,令其服一小塊人參,約指頭大,很快經(jīng) 血就止住了,后來(lái)又服了半枝人參,身體也好了;書(shū)上并沒(méi)有說(shuō)
15、人參有止血作用,但以上兩例從脈診來(lái)判定,均屬氣虛,用人參補(bǔ)氣就能止住血,因氣是血之帥;用人參必需把握其 脈是沉細(xì)弱,倘是浮或數(shù)均不能用,那等于火上加油,兩寸 沉弱也能用;但關(guān)尺很大就不能用,那就會(huì)把肝火引上來(lái),只能加重病情;六脈沉細(xì)最好用,當(dāng)然如有口干現(xiàn)象,最好 配上天冬、生地,叫做天地人“ 三才湯” ,用來(lái)治療氣陰不 足;仍有一個(gè)怪病,是一個(gè)中年婦女,平常她跟好人一樣,只是不能上樓或上坡,上就眩暈倒仆,特別駭人;多方醫(yī)治無(wú)效,住省某大醫(yī)院治療近1 年; CT、B 超等各種儀器也檢查不出病來(lái),作心臟病試治之,根本無(wú)效,院方以“ 不知何 病” 相辭,只好出院回家靜養(yǎng);當(dāng)時(shí)黃師診見(jiàn)其寸脈大而兼 實(shí)
16、,關(guān)尺就沉遲細(xì)小,斷為氣血郁停上焦、難于周流中下兩 焦所致;上樓上坡,就郁血上奔,沖激腦部,故眩暈仆倒;走平路就無(wú)興奮,故安穩(wěn)無(wú)恙;下樓、下坡,就氣血下注,故亦平安;遂治之以懷牛膝、代赫石等引血下行之藥,兩劑 即痊愈,終止 2 年之療養(yǎng),立即上班;看生死的脈,主要是看兩尺;左尺腎水,右尺腎火;如 尺部無(wú)脈,必死;這是我的老師傳授給我的;可以征驗(yàn);有 這樣的脈, 即使言行、 舉動(dòng)、 起居如平常人, 也是必死無(wú)疑;試舉一個(gè)病例:有一個(gè)女病人,第一次患病接我出診;她的 丈夫抱她由房出廳,半途暈倒在地,清醒后,扶持到廳上,當(dāng)時(shí)病情嚴(yán)峻,但左尺有脈,我說(shuō)無(wú)礙,最終醫(yī)治好了;后 來(lái)其次次患病,病勢(shì)較輕,坐
17、在廳上言笑自如;但是左尺卻 沒(méi)有脈,我判定她必死;結(jié)果,遲半日后,即告死亡;這是 看死脈的診法的一種,在這之外,仍可以看脈象的彼此相生 相克,以定生死;比如肺癆久咳病人,顯現(xiàn)數(shù)脈,甚至實(shí)大 洪盛的,必死;由于洪數(shù)屬于火脈,火克金,所以它不宜出 現(xiàn)于肺癆久咳病人的脈象中;其他各臟的病的生死脈,都是 像這樣的;都可以用這樣的方法來(lái)運(yùn)算它;仍有思春的脈象, 表現(xiàn)在左關(guān)的特殊弦旺上;這種弦脈,上貫寸,下貫尺;如發(fā)覺(jué)如此外形的脈波,就絕不能使用辛 溫的藥劑;誤用辛溫,必發(fā)癲狂;故有此脈象,不論男女老 少,都應(yīng)當(dāng)賜予滋水平肝的療法;脈學(xué)的理論全部于內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)脈經(jīng),雖是 集大成之作,但我們只能得到“ 知其然
18、也” 的信息,即“ 什 么脈主什么病” ,無(wú)法“ 受人以漁” ;通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練,如 果你把握了診脈的原理就不會(huì)懷疑,而且學(xué)習(xí)脈診仍很快;舉幾個(gè)例子:一病人,左關(guān)浮取弦兼有滑象,右寸近手腕凹陷處洪大 而有結(jié)象,我告知他,你憂愁且做事徘徊不決,顯現(xiàn)胸悶癥 狀,患者驚奇:“ 你怎么知道?” 我告知他,中醫(yī)認(rèn)為,左 關(guān)主肝膽,膽主決斷,決斷不利就膽氣不降,少陽(yáng)膽氣不降 就浮弦,就久慮不決就有弦滑象,右寸近手腕凹陷處洪大而 有結(jié)象主憂愁,乃氣海壅塞之象,今你左關(guān)浮取顯現(xiàn)弦而不 柔之象,定是思而不決之義;又右寸主肺,肺志在憂,今見(jiàn) 你氣海一派氣機(jī)郁結(jié)之象,結(jié)合膽脈,可知定是發(fā)愁所致,而且少陽(yáng)不利,兼有微滑
19、之象,必顯現(xiàn)胸悶;于是,治療當(dāng) 然是和解少陽(yáng),溫膽湯加減,囑其主動(dòng)削減思慮;病人笑稱 我是“ 半仙” ,其實(shí),我所應(yīng)用的東西,沒(méi)有一點(diǎn)跑出內(nèi) 經(jīng)、難經(jīng);一女病人, 右寸關(guān)浮取細(xì)澀略帶緊象,直接問(wèn)病人:“ 你胳膊痛嗎?” 患者馬上笑說(shuō):就是左胳膊痛,近來(lái)有嚴(yán)峻之勢(shì);緣由在于:右寸關(guān)浮取皆主手陽(yáng)明,足陽(yáng)明,今只見(jiàn)到 二經(jīng)細(xì)澀緊可知病在上焦,在經(jīng);上焦手陽(yáng)明走行循上臂,故問(wèn)其故;脈行與經(jīng)脈走行是分不開(kāi)的,怎能不科學(xué)?記得在非典剛剛終止之時(shí),碰上一個(gè)女病人發(fā)燒四個(gè)月 40以上,患者輾轉(zhuǎn)求治,醫(yī)院出院未有結(jié)論,只是給其四 片強(qiáng)的松來(lái)壓制高熱;剛開(kāi)頭只有靠摸索;對(duì)我來(lái)說(shuō)只有靠 脈診摸索;大醫(yī)院各種儀器、化
20、驗(yàn)指標(biāo)都差不出的東西,脈 診有用嗎?我堅(jiān)信,有用;加上我以前從事西醫(yī)工作,知道 這些儀器化驗(yàn)檢查的優(yōu)劣,我接診了這個(gè)病人;第一天,脈 左右關(guān)沉取滑數(shù)大有力,考慮肝脾濕熱毒,四逆散加減,熱 勢(shì)少減,已達(dá)不到 42了;其次三天仍按以上方治療,但效 果好像維護(hù)不變了,脈象滑數(shù)不減,但卻得到一個(gè)信息,患 者是廚師,嗜食奇珍異獸,如貓頭鷹、蛇之類,于是認(rèn)定可 能是病毒,屬于金匱要略中的陰陽(yáng)毒;合方升麻當(dāng)歸鱉 甲湯,再由于病人長(zhǎng)期使用激素、抗生素,顯現(xiàn)霉菌性陰道 炎,囑其坐浴,以苦參、雄黃等藥物熏洗,一劑;第四天,熱已退至 40以下, 其余癥狀均減輕, 只是脈象由原先的沉取滑數(shù)變?yōu)樽笥掖绺∪』瑪?shù)有力,我想,熱毒由中焦至上焦、由里到外、定是向愈之象,只是熱毒未消,仍有反復(fù)之勢(shì),加蜈蚣、地龍,以毒攻毒,連續(xù)升麻當(dāng)歸鱉甲湯合四逆散加 減;第五天, 激素已減至二片; 第六天, 激素剩一片, 體溫以下,其余癥狀基本消逝,偶有頭痛;第七天,體溫正常,脈診只見(jiàn)到左右寸部浮取滑象,激素已減完,癥狀均消逝;我從
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