全國慢性病管理規(guī)范

1、全國慢性病預防控制工作規(guī)范發(fā)布時間：2010-08-03全國慢性病預防控制工作規(guī)范（征求意見稿）衛(wèi)生部疾病預防控制局二、一。年三月目錄、幾、J前言1第一章機構、職責和人員3一、衛(wèi)生行政部門3（一）衛(wèi)生部3（二）省級衛(wèi)生行政部門3（三）地市級衛(wèi)生行政部門4（四）縣級衛(wèi)生行政部門4二、疾控機構4（一）職責4（二）人員配置參考標準51、人員配置參考52、人員資格6三、專病防治機構6四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構7（一）職責71、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站72、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室8（二）人員配置參考標準8五、醫(yī)院8（一）職責9（二）人員配置參考標準9第二章制訂工作計劃和實施方案10一、目標10二、內(nèi)容和

2、方法10（一）工作計劃10（二）實施方案11三、任務11（一）疾控機構11（二）專病防治機構11（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構12（四）醫(yī)院12四、工作流程和步驟12五、過程質(zhì)量控制14六、工作考核和評價15第三章監(jiān)測與調(diào)查16一、死因監(jiān)測16（一）目標16（二）內(nèi)容和方法161、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范162、建立和完善工作網(wǎng)絡163、開展死因監(jiān)測常規(guī)工作174、培訓與督導175、漏報調(diào)查176、資料的管理與利用17（三）任務181、疾控機構182、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構203、醫(yī)院20（四）工作流程和步驟21（五）過程質(zhì)量控制22（六）工作考核和評價23二、慢性病危險因素監(jiān)測24（一）目標24（二）內(nèi)容和方

3、法241、制定和完善各級監(jiān)測方案242、現(xiàn)場調(diào)查前準備253、培訓254、現(xiàn)場調(diào)查與督導255、數(shù)據(jù)清理、分析與反饋256、監(jiān)測結果發(fā)布和利用25（三）任務25（四）工作流程和步驟27（五）過程質(zhì)量控制28（六）工作考核和評價29三、腫瘤登記30（一）目標30（二）內(nèi)容和方法301、制定腫瘤登記方案，組織培訓302、登記資料的收集303、登記資料的驗收和編碼304、死亡補充發(fā)病和剔除重復卡305、腫瘤病例的隨訪316、腫瘤登記工作的質(zhì)量與審核督導317、登記資料的保存與利用31（三）工作流程和步驟31（四）各級任務321、國家癌癥中心322、省級負責機構333、縣級負責機構33（五）質(zhì)量控制3

4、31、數(shù)據(jù)評價332、過程質(zhì)量控制34（六）工作考核和評價35四、腦卒中和心肌梗死病例報告37（一）目標37（二）內(nèi)容和方法38（三）工作流程和步驟38（四）任務391、疾控機構392、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構393、醫(yī)院39（五）過程質(zhì)量控制40（六）工作考核和評價40五、專題調(diào)查40第四章干預與管理41一、危險因素控制41（一）目標41（二）內(nèi)容和方法41（三）任務43（四）工作流程和步驟44（五）過程質(zhì)量控制45（六）工作考核和評價45二、高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理47（一）目標47（二）內(nèi)容和方法47（三）任務491、疾控機構492、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構493、醫(yī)院50（四）工作流程和步驟50（五）

5、過程質(zhì)量控制50（六）工作考核和評價50三、高血壓和糖尿病患者的早期發(fā)現(xiàn)與管理52（一）目標52（二）內(nèi)容和方法52（三）任務531、疾控機構532、專病防治機構533、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構534、醫(yī)院54（四）工作流程和步驟54（五）過程質(zhì)量控制54（六）工作考核和評價55四、重點癌癥的早診早治56（一）目標56（二）內(nèi)容和方法56（三）任務57（四）工作流程和步驟58（五）質(zhì)量控制58（六）考核和評估58第五章綜合評估60一、目標60二、內(nèi)容和方法60（一）評估內(nèi)容60（二）評估指標61（三）采集信息62（四）數(shù)據(jù)分析62（五）完成慢性病評估報告62三、任務63（一）國家級疾控機構63（二）省

6、級疾控機構63（三）市級疾控機構63（四）縣級疾控機構63四、工作流程和步驟64五、過程質(zhì)量控制64六、工作考核和評價65第六章信息管理66一、目標66二、內(nèi)容和方法66（一）慢性病信息內(nèi)容66（二）信息來源66（三）慢性病信息管理與利用66三、任務67（一）疾控機構67（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構69（三）醫(yī)院69四、工作流程和步驟69五、過程質(zhì)量控制70六、工作考核和評價70第七章能力建設71一、目標71二、內(nèi)容和方法71（一）開展能力評估71（二）優(yōu)化資源配置72（三）技術培訓和業(yè)務指導72三、任務73（一）疾控機構73（二）專病防治機構74（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構75（四）醫(yī)院76四、工作流程

7、和步驟77五、過程質(zhì)量控制77六、工作考核和評價78（一）工作指標78（二）效果指標78附件1：術語81、幾、前言慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”），既是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴重耗費社會資源，危害勞動力人口健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據(jù)中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（以下簡稱“醫(yī)改意見”）中關于“完善疾病預防控制體系，加強對嚴重危害人民健康的慢性病等疾病的監(jiān)測和預防控制”的要求，為充分發(fā)揮疾病預防控制機構（以下簡稱“疾控機構”）、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院等在慢性病預防控制（以下簡稱“慢性病防控”）中的作用，明確各自職責、任務和內(nèi)容，規(guī)范慢性病

8、防控工作流程和考核標準，提高慢性病防控效果，特制訂全國慢性病預防控制工作規(guī)范（以下簡稱“規(guī)范”）。規(guī)范重點圍繞嚴重危害我國人民健康的心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等4類疾病，對衛(wèi)生行政部門、疾控機構、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院等開展的慢性病防控工作進行規(guī)范。疾控機構、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)院在慢性病防控中均負有重要的責任。疾控機構協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定并執(zhí)行轄區(qū)慢性病預防控制規(guī)劃和實施方案，開展慢性病有關的監(jiān)測與調(diào)查工作，實施以人群為基礎的一級預防，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展二、三級預防，綜合評估轄區(qū)內(nèi)慢性病工作和效果，開展科學研究、技術培訓和業(yè)務指導，促進

9、政策出臺及多部門合作。專病防治機構針對專病開發(fā)和推廣防控適宜技術，開展有關登記與調(diào)查工作，開展科學研究、制訂專業(yè)指南，技術培訓和業(yè)務指導?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構重點開展高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化管理以及常見慢性病患者的診療和隨訪管理，開展對一般人群的健康教育和知識宣傳及對個體的健康咨詢活動，建立居民健康檔案，對慢性病信息進行登記報告，促進病人康復和提供轉(zhuǎn)診等服務。醫(yī)院重點提供慢性病危重急癥病人的診療和臨床預防性服務，對慢性病信息進行登記報告，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展二、三級預防，開展慢性病預防控制的有關培訓和指導及科學研究，提供轉(zhuǎn)診服務等。本規(guī)范只是對有關衛(wèi)生、醫(yī)療機構慢性病防控的職責、任務、流程等

10、提出要求，在具體實施過程中，要與國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及其他慢性病相關規(guī)范和指南密切聯(lián)系，將慢性病防控工作作為一個整體，有效銜接預防、治療、康復等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負其責，最大程度提高慢性病的防控效果。慢性病的發(fā)生是各種危險因素長期積累的結果，與社會環(huán)境、經(jīng)濟、個體生活方式和生理心理因素以及醫(yī)療保健服務等關系密切，涉及生命周期的各個階段，需要采取政策和技術相結合的綜合措施，衛(wèi)生部門與政府其它部門和非政府組織密切協(xié)作，共同采取行動，才能有效遏制慢性病快速增長的趨勢。第一章機構、職責和人員根據(jù)醫(yī)改意見等有關文件精神，結合我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系建設要求，各級衛(wèi)生行政部門、疾控機構、專病防治機構、基

11、層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院在預防與控制慢性病工作中應設立相應的機構、配備足夠人員，積極履行慢性病防控工作職責。一、衛(wèi)生行政部門（一）衛(wèi)生部負責全國慢性病預防控制工作的組織領導與協(xié)調(diào)。主要職責：1、制訂全國慢性病預防控制規(guī)劃綱要和工作計劃，并組織實施。2、制訂全國慢性病預防和控制工作有關的公共政策。3、加強與相關部門的溝通與協(xié)作。4、積極爭取慢性病防控的國家重大專項，對國家重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設全國慢性病預防控制網(wǎng)絡。6、組織全國慢性病防控工作的經(jīng)驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術措施。7、組織開展全國慢性病防控督導、績效考核、評價。（二）省級衛(wèi)生行政部門負責本省慢性病預防控制工作的組

12、織領導與協(xié)調(diào)。主要職責：1、制訂本省慢性病預防控制工作計劃，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。2、制訂本省慢性病預防和控制工作有關的公共政策。3、加強省內(nèi)相關部門的溝通與協(xié)作。4、對本省參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設本省慢性病預防控制網(wǎng)絡。6、組織本省慢性病防控工作的經(jīng)驗交流，推廣成熟的慢性病防治技術措施。7、組織開展本省慢性病防控督導、績效考核、評價。（三）地市級衛(wèi)生行政部門負責區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制工作的組織領導與協(xié)調(diào)。主要職責：1、根據(jù)省級工作計劃，制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預防和控制工作有關的公共政策。3、加

13、強區(qū)域內(nèi)相關部門的溝通與協(xié)作。4、對區(qū)域參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制網(wǎng)絡。6、組織開展區(qū)域內(nèi)慢性病防控督導、績效考核、評價。（四）縣級衛(wèi)生行政部門負責區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制工作的組織領導與協(xié)調(diào)。主要職責：1、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制工作的實施方案，并組織實施，保障必要的工作經(jīng)費。2、制訂區(qū)域內(nèi)慢性病預防和控制工作有關的公共政策。3、加強區(qū)域內(nèi)相關部門的溝通與協(xié)作。4、對區(qū)域參與的重大慢性病防控項目進行監(jiān)督管理。5、建設區(qū)域內(nèi)慢性病預防控制網(wǎng)絡。6、組織開展區(qū)域內(nèi)慢性病防控督導、績效考核、評價。二、疾控機構（一）職責1、負責執(zhí)行慢性病防控規(guī)劃和方案，發(fā)揮業(yè)務技

14、術指導和協(xié)調(diào)作用，為制定和發(fā)展政策提供技術支持，協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂慢性病防控規(guī)劃。2、負責制訂本機構慢性病防控工作的年度計劃和實施方案。3、承擔慢性病及其危險因素等的監(jiān)測與調(diào)查工作，定期發(fā)布信息，預測我國慢性病發(fā)病和死亡、疾病負擔、危險因素流行和發(fā)展趨勢。4、針對慢性病發(fā)生的危險因素，組織開展以人群為基礎的慢性病防控的健康促進活動。5、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院開展的慢性病防控工作進行考核與評價。6、對下級疾控機構開展慢性病防控工作給予技術指導和業(yè)務培訓。7、承擔慢性病防控工作的業(yè)務信息管理與綜合評估。8、開展慢性病防控相關的科學研究。9、承擔慢性病防控有關技術規(guī)范、指南、標準的制訂及推廣應用

15、。各級疾控機構在上述9個方面的職責各有所側(cè)重。國家級疾控機構重點獲得國家代表性的慢性病監(jiān)測、干預和能力的相關信息，評估全國慢性病和相關危險因素的流行情況與變化趨勢、防控能力與應對、防控效果等。開展政策策略研究，為國家制定相關政策提供技術支持，促進國家相關政策的出臺和改進。開展科學研究，研發(fā)干預的適宜技術和工具，制定和推廣技術規(guī)范和指南。省級疾控機構和地市級疾控機構重點獲得轄區(qū)代表性的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成轄區(qū)的慢性病綜合評估報告，促進轄區(qū)相關政策的出臺和改進；組織轄區(qū)以人群為基礎的和以基層為基礎的慢性病及相關危險因素的干預控制工作，開展常規(guī)督導和評價；結合轄區(qū)特點開展科學研究；推廣技術規(guī)范和技指南，對

16、轄區(qū)的慢性病防控隊伍進行培訓，提高轄區(qū)慢性病監(jiān)測和干預的工作質(zhì)量等?？h級疾控機構重點獲得縣區(qū)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，完成縣區(qū)的慢性病綜合評估報告；制定縣區(qū)慢性病干預的活動計劃，按照國家和地方技術規(guī)范和指南，實施健康教育與健康促進項目，重點開展以人群為基礎的干預活動，促進縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病預防控制工作，并對其進行管理和考核；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院慢性病登記報告等進行業(yè)務指導和考核，促進縣區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高。（二）人員配置參考標準1、人員配置參考各級疾控機構依據(jù)其職責和工作任務，結合慢性病監(jiān)測、干預和管理三大核心崗位，合理配置專業(yè)技術工作人員從事慢性病防控工作。以下是省、市、縣級疾控機構慢性病防控

17、人員配置參考標準：（1）省級機構至少應配置20名專業(yè)技術人員。（2）地市級機構至少應配置6名專業(yè)技術人員，其中慢性病監(jiān)測2人、干預2人、綜合與內(nèi)部管理2人。（3）縣級機構至少應配置3名專業(yè)技術人員，其中慢性病監(jiān)測1人、干預1人、綜合管理1人。各地可以結合本地行政區(qū)劃、所在地域服務人口、本地慢性病流行情況、服務半徑、服務內(nèi)容、交通狀況等情況，在上述參考標準的基礎上作適當調(diào)整。2、人員資格各省、地市和縣級疾控機構的慢性病防控專業(yè)技術人員應當具備公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學或衛(wèi)生檢驗等專業(yè)資質(zhì)，通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或衛(wèi)生檢驗等考試，并經(jīng)過縣級以上業(yè)務主管部門組織的專業(yè)技術和業(yè)務培訓，考核合格后方可上

18、崗。三、專病防治機構國家設立國家心血管病中心、國家癌癥中心和全國腦血管病防治辦公室及其他專病防治機構，承擔專病防治工作。各地根據(jù)實際情況，建立各級專病防治機構或是指定?？?綜合醫(yī)院承擔本地區(qū)慢性病的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作。專病防治機構的具體職責如下：1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂和執(zhí)行全國專病防治規(guī)劃，開展相關政策研究，制訂相關指南、技術規(guī)范和標準。2、負責制訂機構專病防控工作的年度計劃和實施方案。3、負責在全人群中專病知識和預防知識的宣傳和教育，大力推行專病一級預防工作。4、建立國家專病人群監(jiān)測和隨訪信息系統(tǒng)，定期發(fā)布信息，預測我國專病發(fā)病和死亡、疾病負擔、危險因素流行和發(fā)展趨勢。

19、5、負責開展重點地區(qū)和人群的專病早期的診斷和篩查工作。6、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院開展的專病防控工作進行考核與評價。7、負責對下級專病防治機構開展專病防控工作給予技術指導和業(yè)務培訓。8、開展專病基礎科學研究和研究成果轉(zhuǎn)化，示范、推廣適宜有效的防治技術和措施。9、開展心血管病基礎、臨床、預防及管理的培訓活動，推動學術交流，開展國際合作。國家級專病防治機構重點掌握全國的專病防治基本狀況，及時為國家提供專病防控的可靠數(shù)據(jù)。確定國家專病研究的發(fā)展方向，發(fā)展專病防治的新技術和新方法，協(xié)助制定并組織落實全國專病防控政策和計劃，推廣適宜有效的防治技術，指導全國專病防治工作。建立專病防治的教育和人才培養(yǎng)基地，

20、培養(yǎng)專病防治專門人才，推動國內(nèi)、外專病研究領域的學術交流與合作。省級專病防治機構和地市級專病防治機構重點掌握省、地區(qū)防治基本狀況，發(fā)布專病防控信息，提高公眾的專病防控意識。確定本轄區(qū)專病研究的發(fā)展方向，制定并組織落實當?shù)氐膶２》揽卣吆陀媱?，推廣適宜有效的防治技術，建立教育和人才培養(yǎng)基地，培養(yǎng)專門人才，加強標準化的專病預防和診治的實施?？h級專病防治機構重點是開展本縣區(qū)專病的發(fā)病死亡生存以及危險因素的信息收集，通過健康教育和宣傳提高公眾的專病防控知曉率，推廣適宜有效的防治技術，開展專業(yè)技術人員的培訓工作，推廣標準化的專病預防、診斷和治療。四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢性病防控網(wǎng)絡的重要

21、組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。（一）職責1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站（1）承擔高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預指導和管理工作。（3）提供臨床預防性服務，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計等。（4）建立居民健康檔案，實行動態(tài)管理。（5）對轄區(qū)居民開展健康教育，開設健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。（6）承擔轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復工作，包括康復指導、隨訪、治療、護理等服務。（7）開展死亡登記和死

22、因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等。2、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室（1）承擔高血壓、糖尿病等慢性病患者的登記和隨訪管理工作。（2）承擔慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、干預指導和管理工作。（3）提供臨床預防性服務，包括超重和肥胖篩查、血壓、血糖測定等，并配備必要的檢測設備，包括體重秤、BMI尺、腰圍尺、血糖儀、血壓計等。（4）對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂，配合宣傳日開展宣傳活動。（5）建立居民健康檔案，實行動態(tài)管理。（6）承擔轄區(qū)居民慢性病及其所致后遺癥和殘疾的康復工作，包括康復指導、隨訪、治療、護理等服務。（7）開展死亡登記和死因調(diào)查、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦

23、卒中和心肌梗死病例報告等。（8）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔對村衛(wèi)生室慢性病防控的指導和管理。（二）人員配置參考標準基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應組成包括公衛(wèi)、臨床、護理專業(yè)人員服務團隊提供服務，并在公共衛(wèi)生科或預防保健科指定1名專門人員負責組織和管理該機構開展慢性病防控工作。要求人員具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護理資格，并接受過業(yè)務主管部門組織的相關防治技術專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。村衛(wèi)生室也應按照上級要求，開展慢性病防控工作。五、醫(yī)院醫(yī)院包括醫(yī)改意見中提及的城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院。（一）職責1、落實35歲以上患者首診測血壓制度。2、對有關慢性病病例進行登記和報告，包括死亡登記、惡性腫瘤發(fā)病登記、新發(fā)腦卒中和心肌梗死病例報告等

24、。3、開展健康教育和知識宣傳，包括院內(nèi)板報和宣傳畫張貼、宣傳日活動、健康課堂、診療過程中的咨詢、教育等。4、承擔對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務培訓和防治指導。5、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉(zhuǎn)診機制。6、開展慢性病有關的健康咨詢，包括開設專門的咨詢門診和咨詢熱線。（二）人員配置參考標準指定至少1名專門人員，負責組織和管理醫(yī)院開展慢性病防控工作。要求人員應具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并接受過業(yè)務主管部門組織的相關防治技術專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。第二章制訂工作計劃和實施方案疾控機構、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院履行著不同的慢性病預防與控制工作職責和任務，應根據(jù)各自的職責任務制訂工作計劃和實施方案。

25、一、目標按照各級政府或衛(wèi)生行政部門的工作要求，疾控機構、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院制訂年度工作計劃與實施方案，明確年度慢性病預防控制工作目標、重點內(nèi)容、預期成果與時間安排，完善保障機制，確保各類機構履行自身工作職責和慢性病預防控制工作的有序開展。二、內(nèi)容和方法（一）工作計劃根據(jù)上級或本級政府或衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生方針政策、慢性病防控規(guī)劃、工作重點、機構職責，結合轄區(qū)特點，以自身機構職責和工作范圍為基礎，確定慢性病預防控制工作重點，制定一段時間（通常為“年度”）的具體工作計劃與實施步驟。內(nèi)容一般包括：1、背景與依據(jù)：工作計劃制定的現(xiàn)實意義與政策依據(jù)。2、工作目標與指標：工作計劃期望達到的

26、效果與階段性指標。3、主要任務：為達到工作目標需要完成的工作任務。4、具體措施：為完成主要工作任務需要采取的措施。5、保障措施：人、財、物等方面的管理與保障。6、時間進度：各項具體工作步驟與時間安排。7、考核與評價：明確考核與評價的執(zhí)行部門、主要內(nèi)容和方法等。（二）實施方案根據(jù)工作計劃，針對特定工作制定具體實施措施與辦法，提高工作可操作性和執(zhí)行性。內(nèi)容一般包括：1、工作目標：工作期望達到的具體效果和階段性目標及指標。2、工作內(nèi)容與方法：具體需要完成的各項工作、方法及要求。3、實施步驟：工作執(zhí)行的關鍵環(huán)節(jié)、時間進度等。4、組織落實：保證實施的人、財、物等方面的管理與保障。5、質(zhì)量控制：對各個環(huán)節(jié)

27、工作質(zhì)量進行控制的方法。6、時間進度：完成工作的時間安排。7、評估：對工作開展的過程、產(chǎn)出和效果進行評估。三、任務（一）疾控機構1、各級疾控機構根據(jù)本級工作職責，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計劃，并組織實施。2、各級疾控機構根據(jù)工作任務和職責，制訂對自身、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院開展相關慢性病預防控制工作執(zhí)行情況的考核與評價計劃。3、根據(jù)工作計劃和實際需要，制定相關工作實施方案，并組織實施。4、指導下一級疾控機構或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構制定慢性病預防控制工作計劃和實施方案。5、協(xié)助衛(wèi)生行政部門對慢性病預防控制工作計劃和實施方案的執(zhí)行情況進行考核與評價。（二）專病防治機構1、各級專業(yè)防治根據(jù)本級工

28、作職責，于每年年初制訂本年度慢性病防控工作計劃，并組織實施。2、根據(jù)工作計劃和實際需要，制定相關工作實施方案，并組織實施。3、各級專病防治機構根據(jù)工作任務和職責，制訂對自身和下級機構開展相關慢性病預防控制工作執(zhí)行情況的考核與評價計劃。4、指導下一級專病防治機構或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或醫(yī)院制定相關的慢性病預防控制工作計劃和實施方案。（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構1、根據(jù)自身職責，于每年年初制訂本年度慢性病預防控制工作計劃，并組織實施。2、根據(jù)工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。3、將需要與疾控機構和醫(yī)院協(xié)作開展工作的有關工作計劃和實施方案通報相關部門備案。4、對自身工作計劃的執(zhí)行情況予以考核與評價

29、。5、接受和配合疾控機構對有關工作開展考核與評價。（四）醫(yī)院1、根據(jù)自身職責，于每年年初制訂本年度慢性病預防控制工作計劃，并組織實施。2、根據(jù)工作計劃和實際需要，制訂實施方案，并組織實施。3、將需要與疾控機構和基層協(xié)作開展工作的有關工作計劃和實施方案通報相關部門備案。4、對自身工作計劃的執(zhí)行情況予以考核與評價。5、接受和配合疾控機構對有關工作開展考核與評價。四、工作流程和步驟（一）成立工作計劃和實施方案起草工作組，指定專人負責起草工作。組長由該機構分管慢性病防控工作的領導擔任，相關業(yè)務科室的工作人員參與起草，可邀請系統(tǒng)內(nèi)外有關行政領導和專家參加。（二）收集有關政策和技術資料，結合轄區(qū)慢性病流行

30、形勢，分析轄區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀，明確本年度慢性病防控工作目標和重點。（三）完成制訂慢性病預防控制工作計劃。（四）根據(jù)工作計劃，對各項具體工作制定相應的實施方案。制訂工作計劃的流程圖如下。圖2-1慢性病預防控制工作計劃制訂流程圖五、過程質(zhì)量控制具體內(nèi)容見下表。表2-1過程質(zhì)量控制表關鍵步驟關鍵點質(zhì)控指標成立工作組工作組的成員要求由分管領導及熟悉慢性病預防控制和相關工作的專業(yè)人員組成確定計劃和方案的目標收集資料資料收集應全面，內(nèi)容應真實、完整，分析應準確，特別是轄區(qū)資料開展調(diào)查研究對未掌握又必需掌握的情況進行調(diào)查研究確定計劃的主要任務任務的內(nèi)容主要任務是否能完成計劃目標確定方案的實施步驟實施步驟的科

31、學性與可操作性制定過程中須經(jīng)過專家反復論證確定計劃和方案的保障措施人、財、物等方面的組織管理與保障機構和人員責任是否明確六、工作考核和評價工作計劃和實施方案制訂的考核與評價要點包括：資料收集的完整性與全面性，流程制定的規(guī)范性，策略和措施的可行性；工作計劃和實施方案目標的科學性、措施可行性、時間安排合理性、保障措施可及性。根據(jù)考核結果、上級督導檢查的結論以及本單位職工和社會各方面的反映，對年度工作計劃和實施方案的執(zhí)行情況給予總體評價?？己私Y果可以作為績效考核和績效支付的依據(jù)。第三章監(jiān)測與調(diào)查建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，是動態(tài)掌握我國居民慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素的流行狀況和變化趨勢，確定慢性

32、病預防控制優(yōu)先領域，制定政策和評價干預措施效果的重要基礎。我國慢性病有關監(jiān)測的框架包括：死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、發(fā)病和患病登記、居民營養(yǎng)監(jiān)測、國民體質(zhì)監(jiān)測、特定人群（孕產(chǎn)婦、兒童、青少年）營養(yǎng)或行為監(jiān)測、人口和出生資料的收集等內(nèi)容。監(jiān)測系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)納入大的信息系統(tǒng)，進行統(tǒng)一維護。本章重點對死因監(jiān)測、慢性病危險因素監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件登記等工作進行規(guī)范。一、死因監(jiān)測（一）目標建立和完善各級死因監(jiān)測系統(tǒng)，了解居民死亡情況，確定主要死因分布及其變化趨勢，為確定慢性病預防控制優(yōu)先領域，制定政策和評價干預效果提供科學依據(jù)。（二）內(nèi)容和方法1、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范根據(jù)死因監(jiān)測技術要求和

33、當前死因監(jiān)測工作現(xiàn)狀，結合相關領域最新進展，不斷完善死因監(jiān)測工作規(guī)范。2、建立和完善工作網(wǎng)絡建立從中國疾控中心、到省、地市、縣區(qū)級疾控中心，覆蓋所有醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的死因監(jiān)測工作網(wǎng)絡。并開展與公安、民政、婦幼和計生部門的合作。對于院外死亡的病例，應建立村（居委會）、鄉(xiāng)（街道）、縣（區(qū)）逐級死因數(shù)據(jù)報告網(wǎng)絡，確保死因判定的準確性。3、開展死因監(jiān)測常規(guī)工作各級各類醫(yī)院包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為死因監(jiān)測工作的責任報告單位。對于院內(nèi)死亡，由臨床醫(yī)生填寫死亡醫(yī)學證明書，并由專人通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)填報死亡個案信息。對于院外死亡，應建立村（居委會）、鄉(xiāng)（街道）、縣（區(qū)）逐級死因數(shù)據(jù)報告網(wǎng)絡，由村醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)

34、生服務站醫(yī)生向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心防保人員報告死亡數(shù)，防保人員和臨床醫(yī)生負責開展死因流行病學調(diào)查，填寫死亡醫(yī)學證明書，并通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)填報死亡個案信息?？h級疾控機構檢查死亡醫(yī)學證明書和死因診斷書的填寫質(zhì)量，根據(jù)審核結果，定期向鄉(xiāng)一級反饋數(shù)據(jù)質(zhì)量，并開展經(jīng)常性的培訓工作?？h級、地市級、省級、國家級疾控中心按規(guī)范要求審核死亡卡片信息，并避免重復報告卡片。4、培訓與督導編寫和更新死因監(jiān)測、漏報調(diào)查、督導檢查等的標準培訓教材，包括教程、試卷等，定期對監(jiān)測工作人員進行技術培訓，提高監(jiān)測隊伍工作能力。制定死因監(jiān)測工作督導方案和統(tǒng)一的工作流程，組織人員對疾控機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)院等單位的死因監(jiān)

35、測工作進行督導與檢查。完成督導檢查報告并及時反饋到相關部門，提高監(jiān)測工作質(zhì)量。5、漏報調(diào)查漏報調(diào)查既包括了解數(shù)據(jù)的完整性，也包括復查死因診斷的準確性。需要制定漏報調(diào)查實施方案，定期抽取樣本，開展漏報調(diào)查工作；對漏報情況進行評估，合理使用漏報調(diào)查結果對常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行校正，評價死因監(jiān)測工作的質(zhì)量。6、資料的管理與利用定期備份監(jiān)測數(shù)據(jù)，并按照數(shù)據(jù)管理要求長期保存；制訂數(shù)據(jù)分析方案；分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期完成常規(guī)分析報告，及時上報和反饋信息。建立數(shù)據(jù)共享和使用的機制，制定相關制度，按照規(guī)定使用數(shù)據(jù)和提供信息咨詢服務。（三）任務1、疾控機構（1）國家級疾控機構中國疾控中心負責建立和完善死因監(jiān)測系統(tǒng)，制定和

36、完善死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術方案。尢制定培訓計劃，組織開展死因監(jiān)測工作的省級師資培訓和對國家疾病監(jiān)測點監(jiān)測人員的培訓。尢對省級和監(jiān)測點死因監(jiān)測工作提供技術指導，開展現(xiàn)場督導檢查，了解死因監(jiān)測現(xiàn)場工作開展情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。尢及時審核網(wǎng)絡報告數(shù)據(jù)，定期（月、季度、半年、年）對死亡數(shù)據(jù)、人口資料進行質(zhì)量評價，編制質(zhì)量分析報告，促進提高死因網(wǎng)絡報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。尢定期對國家疾病監(jiān)測點死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，對全國死因監(jiān)測漏報情況進行評估，校正監(jiān)測結果。尢負責全國死因監(jiān)測點死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各省及數(shù)據(jù)報告地區(qū)。尢負責全國死因

37、登記信息系統(tǒng)的維護，備份國家數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。尢開展國際合作和應用性科學研究，促進死因監(jiān)測技術的發(fā)展。尢（2）省級疾控機構按照上級死因監(jiān)測方案和技術規(guī)范的要求，完成轄區(qū)內(nèi)國家疾病監(jiān)測點的死因監(jiān)測工作。尢參照國家監(jiān)測方案，結合本省實際情況，建立代表本省的死因監(jiān)測系統(tǒng)。尢制定和完善省級死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術方案，提供技術培訓和業(yè)務指導。尢開展現(xiàn)場督導，確保本省死因監(jiān)測的工作質(zhì)量。尢開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質(zhì)量評價。尢制定死因漏報調(diào)查工作方案，定期對全省死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，開展評價，校正監(jiān)測結果。尢負責本省死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照月、季和

38、年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各市及數(shù)據(jù)報告地區(qū)。尢負責本省死因登記信息系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。尢（3）市級疾控機構按照上級死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術方案的要求，完成轄區(qū)內(nèi)疾病監(jiān)測點的死因監(jiān)測工作。尢參照上級監(jiān)測方案，結合本市實際情況，建立代表本市的死因監(jiān)測系統(tǒng)。尢提供針對性的技術培訓和經(jīng)常性的業(yè)務指導；開展現(xiàn)場督導，確保本市死因監(jiān)測各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。尢開展定期（月、季度、半年、年）的死因報告信息質(zhì)量評價。尢制定死因漏報調(diào)查工作方案，定期對全市死因監(jiān)測工作進行漏報調(diào)查，開展評價，校正監(jiān)測結果。尢負責本市死因數(shù)據(jù)的收集、管理和分析，按照

39、月、季和年度對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行整理，并形成數(shù)據(jù)分析報告，及時反饋給各縣。尢負責本市死因登記信息系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全；制作數(shù)據(jù)集，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。尢（4）縣級疾控機構按照上級死因監(jiān)測工作規(guī)范和技術方案的要求，結合本縣實際，制定本縣死因監(jiān)測工作方案，并指定專門人員負責組織開展本縣死因監(jiān)測常規(guī)工作。尢開展轄區(qū)內(nèi)死因監(jiān)測工作的業(yè)務管理，對醫(yī)療機構和其它責任報告單位開展有關的業(yè)務培訓和技術指導工作。尢及時審核轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構和其他責任報告單位報告的死因個案信息。承擔轄區(qū)內(nèi)不具備網(wǎng)絡報告條件的責任報告單位死因個案信息的網(wǎng)絡報告。尢對本縣各醫(yī)療機構和責任報告單位的死因報告工作進行現(xiàn)場督導，撰寫督導

40、報告并及時反饋。尢定期將本縣上一年度分年齡和性別的人口等資料上報上級疾控機構。尢負責本轄區(qū)死因個案信息的收集、分析和反饋。動態(tài)監(jiān)視本轄區(qū)不明原因死亡病例信息，及時向有關部門報告監(jiān)測結果，同時向下級機構反饋相關信息。尢負責本轄區(qū)死因登記信息報告網(wǎng)絡系統(tǒng)的維護，備份轄區(qū)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全。尢根據(jù)上級要求，開展本轄區(qū)死因監(jiān)測漏報調(diào)查。尢2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（1）城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心指定專門人員負責所轄街道的死因監(jiān)測常規(guī)和管理工作；收集所轄服務站的死因登記信息，統(tǒng)一上報；對死因明確的個案直接網(wǎng)報；對死亡原因不明的個案，開展死因推斷并進行網(wǎng)絡直報；接到縣區(qū)級疾控機構反饋的有關死亡原因不明的個案，應給予及

41、時復核。定期將所轄各街道上一年度分年齡和性別的人口等資料上報區(qū)疾控機構。（2）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專門人員負責所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的死因監(jiān)測常規(guī)和管理工作；收集所轄村衛(wèi)生室的死因登記信息，統(tǒng)一上報；對死因明確的個案直接網(wǎng)絡直報；對死亡原因不清的個案，開展死因推斷并進行網(wǎng)絡直報；接到縣區(qū)級疾控機構反饋回的有關死亡原因不清楚的個案，應給予及時復核。定期將所轄各村上一年度分年齡和性別的人口等資料上報縣疾控機構。（3）城市社區(qū)衛(wèi)生服務站指定專門人員負責本站出具的死亡證明，按照要求，定期上報到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復核。（4）村衛(wèi)生室收集本村死亡個案情況，對沒有明確診斷

42、的，根據(jù)死因推斷量表進行死亡推斷，按照要求，定期上報到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。接到上級反饋回的信息或死亡原因不清楚的個案，及時復核。3、醫(yī)院建立醫(yī)院內(nèi)規(guī)范化的死因登記報告流程和步驟，規(guī)范化填寫死亡醫(yī)學證明書，定期進行院內(nèi)考核和評價。指定專門人員定期收集院內(nèi)出具的死亡證明，并給予審核，審核合格后通過網(wǎng)絡進行直報，并及時復核反饋的信息。（四）工作流程和步驟死因信息報告流程如下。（五）過程質(zhì)量控制1、建立死因監(jiān)測質(zhì)量控制工作體系：制訂質(zhì)量控制工作制度、建立質(zhì)量控制評價指標體系、制訂質(zhì)量控制工作標準流程，開展規(guī)范化的質(zhì)量控制工作，確保死因診斷準確和死亡案例報告完整。2、網(wǎng)絡報告資料質(zhì)量控制：通過網(wǎng)絡對死因監(jiān)測

43、數(shù)據(jù)進行實時審核，對各報告地區(qū)存在的問題進行定期或不定期通報，督促改進工作中存在的問題。3、現(xiàn)場質(zhì)量控制：開展漏報調(diào)查、現(xiàn)場督導檢查與考核評價、專項培訓等。表3-1死因監(jiān)測過程質(zhì)量控制表工作項目關鍵控制點標準要求完善死因監(jiān)測工作技術規(guī)范修訂過程與記錄記錄參與人員名單；記錄修訂過程和不同版本；歸檔所有相關文件資料，如會議紀要和專家論證意見等人員培訓培訓教材、培訓效果評估、培訓完成率使用標準培訓資料；統(tǒng)一教程和考核標準；培訓完成率=100%;受訓人員合格率95%；完成培訓總結國家級、省級和地市級分別每年至少舉辦1次培訓；縣級2-3次，覆蓋本縣所有死因報告人員督導檢查及考核評價方案、落實、產(chǎn)出使用統(tǒng)

44、一的現(xiàn)場督導工作方案；備案督導工作記錄；產(chǎn)出督導報告，并反饋國家級現(xiàn)場督導每年至少覆蓋10個省份；省級1/3地市；市級1/2區(qū)縣；區(qū)縣級覆蓋所有醫(yī)療機構，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心漏報調(diào)查調(diào)查戶數(shù)調(diào)查戶數(shù)不小于2000戶/縣；校正本地死因監(jiān)測結果死因診斷死因診斷準確性通過回顧死亡醫(yī)學證明書,發(fā)現(xiàn)診斷錯誤的比例技術支持覆蓋面系統(tǒng)內(nèi)各級相關單位數(shù)據(jù)審核分析數(shù)據(jù)儲存檢查數(shù)據(jù)儲存的情況，察看數(shù)據(jù)備份管理，安全措施，數(shù)據(jù)集制作的情況數(shù)據(jù)共享利用數(shù)據(jù)利用數(shù)據(jù)對外公布的情況，其他部門使用數(shù)據(jù)的規(guī)定和數(shù)據(jù)提供情況（六）工作考核和評價死因監(jiān)測工作各級考核內(nèi)容及指標見表3-2。表3-2死因監(jiān)測工作各級考核和

45、評價表考核機構考核對象項目內(nèi)容評價指標指標的基本含義和測算公式參考值國家、省級、地區(qū)級疾控中心下一級疾控中心工作指標上級任務完成情況根據(jù)上級監(jiān)測框架應完成的監(jiān)測工作及時準確監(jiān)測點的代表性監(jiān)測點數(shù)量、分布和覆蓋范圍合理，能夠代表轄區(qū)監(jiān)測結果要求省級、建議市級監(jiān)測系統(tǒng)完整率實際納入監(jiān)測的單位/應納入監(jiān)測的單位00%100%督導覆蓋率督導點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)x100%30%專題調(diào)查漏報調(diào)查覆蓋率實際開展漏報調(diào)查監(jiān)測點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)95%漏報調(diào)查樣本量每個監(jiān)測點的抽查戶數(shù)2000工作質(zhì)量評價有無有監(jiān)測結果指標監(jiān)測報告季度和年度報告有數(shù)據(jù)報告率實際報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)/應報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位點數(shù)x100%95%及

46、時率實際按時報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)/應按時報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)x100%90%合格率數(shù)據(jù)符合要求監(jiān)測單位數(shù)/報告數(shù)據(jù)監(jiān)測單位數(shù)x100%95%粗死亡率監(jiān)測區(qū)域報告死亡數(shù)/監(jiān)測區(qū)域覆蓋人口數(shù)6%。各級疾控中心死亡報告單位監(jiān)測結果指標不明原因死亡比例死因編碼為R00-R99報告死亡數(shù)/總報告死亡數(shù)x100%5%質(zhì)量控制指標死亡證填寫死亡證項目填寫錯誤或不完整、死因填寫不規(guī)范或邏輯錯誤者的比例5%ICD-10編碼ICD-10編碼錯誤的比例5%死亡原因判斷死亡原因錯誤判斷率95%培訓合格率95%督導督導頻率和覆蓋面根據(jù)實際工作情況確定開展督導的次數(shù)，覆蓋至少20%的省級和至少20%的監(jiān)測點調(diào)查資料收集與審核

47、回收的調(diào)查資料質(zhì)量數(shù)據(jù)質(zhì)量逐一清點和登記調(diào)查資料調(diào)查表完整率95%數(shù)據(jù)錄入錄入質(zhì)量錯誤率95%培訓完成率實際培訓人數(shù)/應培訓人數(shù)x100%95%督導覆蓋率督導下級培訓班數(shù)/應舉辦培訓班數(shù)x100%督導監(jiān)測點數(shù)/監(jiān)測點總數(shù)x100%20%20%數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查表缺失率未回收調(diào)查表數(shù)量/應收調(diào)查表數(shù)量95%錄入錯誤率錯誤變量值個數(shù)/總變量值個數(shù)66%;DCO12%;0.6MI比例0.8;原發(fā)部位不明80%。（6）及時上報數(shù)據(jù)。表3-5各級考核指標考核機構考核對象主要環(huán)節(jié)檢查方法內(nèi)容/指標評價標準國家級（或省級、市級）腫瘤登記負責機構省級（或市級、縣級）腫瘤登記負責單位項目點建設情況查看機構人員名單主任

48、、登記員、編碼員、計算機人員、數(shù)據(jù)分析人員。在腫瘤登記上投入的時間人員齊全=10不全=9-0查看相關部門協(xié)調(diào)會的會議通知、紀要或相關文件部門協(xié)調(diào)相關部門（生命統(tǒng)計、公安人口）提供相關資料。有=5沒有=0查看相關文件資料是否制定工作計劃和切實可行的規(guī)章制度有=5沒有=0國家級（或省級、市級）腫瘤登記負責機構省級（或市級、縣級）腫瘤登記負責單位人員培訓查看培訓通知和材料是否制定培訓計劃和開展培訓有=5沒有=0查培訓考核成績單培訓考核合格率合格率大于92%=590%=390%以下=0登記資料來源聽匯報、查部門統(tǒng)計資料登記地區(qū)醫(yī)院上報資料覆蓋范圍覆蓋全部醫(yī)院及醫(yī)療機構=1080%覆蓋=580%以下=0

49、數(shù)據(jù)分析及質(zhì)量控制查看分析報告、年報數(shù)據(jù)定期公布有=5沒有=0病理組織學診斷（MV%）66%=520%以上=340%=230%=1低于30%=0僅有死亡醫(yī)學證明書（DCO%）12%=520%=322%=230%=1大于30%=0死亡/發(fā)病比（M/I）0.6和0.8之間=5否則=0其它或未指明部位惡性腫瘤所占比例（O&U%）2%=56%=47%=38%=29%=110%或以上=0資料上報審核及時上報數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)要求達標合格率95%=10合格90%=880%=580%以下=0登記方法與數(shù)據(jù)管理查看登記處工作流程新病例發(fā)現(xiàn)方法（主動、被動）都有=5被動=0查看死亡病例收集表死亡病例確認方法、死亡補發(fā)病

50、的步驟按方案要求=5不是=0查看病例報告卡編碼情況，部位/組織學編碼工作按方案要求=5不是=0查看錄入軟件、操作指南、錄入指標數(shù)據(jù)錄入方法、使用的登記軟件情況，數(shù)據(jù)錄入時的質(zhì)控方法，數(shù)據(jù)更正情況數(shù)據(jù)錄入及時準確=5不是=0查看隨訪登記表是否進行病例隨訪有=5沒有=0四、腦卒中和心肌梗死病例報告（一）目標對轄區(qū)內(nèi)的急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中（指：原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）病例進行報告，為分析發(fā)病原因、控制發(fā)病水平、評價預后和預防控制效果、指導衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持，也為開展科學研究提供支持。（二）內(nèi)容和方法1、報告內(nèi)容以具有重大公共衛(wèi)生意義，同時又比較容易確診的心腦

51、血管事件作為登記病種。心腦血管事件包括急性心肌梗死和心性猝死、腦卒中（指：原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）等。2、報告方法需對不同數(shù)據(jù)來源的心腦血管事件進行調(diào)研，了解心腦血管事件病例的就診比例、就診途徑、信息記錄方式、部門協(xié)作等問題，在此基礎上設計較科學的登記方法。需要明確登記的地理和人群范圍、新發(fā)病例的診斷方法、報告及更正方式和程序。要建立廣覆蓋的登記報告系統(tǒng)、診斷復核機制、查漏查重機制。3、報告方式有條件的地區(qū)可與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）整合，抽取相關信息。不具備條件的地區(qū)，采用卡片登記，并進行網(wǎng)絡報告。4、登記的組織實施制定心腦血管事件登記工作規(guī)范，培訓登記人員，建立

52、登記網(wǎng)絡。定期開展登記點的漏/重報調(diào)查和質(zhì)量控制，對登記結果進行校正。撰寫年度登記報告，提出有針對性的政策建議。（三）工作流程和步驟1、制定心腦血管事件登記工作方案。2、建立心腦血管事件登記工作網(wǎng)絡，定期培訓登記工作人員。3、建立各項登記制度，包括例會制度、培訓制度、質(zhì)量管理制度、檔案管理制度、病例報告制度、診斷復核制度、查漏查重制度、督導考核制度等。4、建立登記信息系統(tǒng)，收集登記信息，最終審核數(shù)據(jù)并定期反饋。5、對登記工作進行督導、檢查和評價，并將督導結果進行通報和反饋。6、完成年度登記報告，報告衛(wèi)生行政部門。（四）任務1、疾控機構（1）國家級疾控機構中國疾控中心和國家心血管病中心共同負責心

53、腦血管事件登記工作方案的制定，技術培訓，督導檢查和數(shù)據(jù)整理發(fā)布。（2）省級疾控機構各省級疾控中心負責本轄區(qū)的技術指導，培訓、督導、質(zhì)量檢查和漏報調(diào)查、數(shù)據(jù)審核質(zhì)量，并及時將數(shù)據(jù)資料上報中國疾控中心；定期分析本省的登記數(shù)據(jù)，提供有關部門參考利用，并及時反饋到有關基層單位。（3）市級疾控機構各地市級疾控中心負責本轄區(qū)的技術指導，培訓、督導、質(zhì)量檢查和漏報調(diào)查、數(shù)據(jù)審核質(zhì)量，并及時將數(shù)據(jù)資料上報本省疾控中心；定期分析本轄區(qū)的登記數(shù)據(jù)，提供有關部門參考利用，并及時反饋到有關基層單位。（4）縣級疾控機構制訂本縣登記方案，并組織落實登記的各項工作；對登記有關人員進行技術培訓和技術指導；定期開展質(zhì)控與評價；

54、及時分析本縣登記數(shù)據(jù)，形成登記報告，提供有關部門參考利用。負責本縣登記數(shù)據(jù)的保存和管理。2、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（1）城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心指定專人負責登記日程工作，對所轄服務站進行管理，按照縣區(qū)級疾控機構要求，做好轄區(qū)內(nèi)登記工作，定期向縣區(qū)級疾控機構上報登記結果。（2）農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專人負責登記日程工作，對所轄村衛(wèi)生室進行管理，按照縣區(qū)級疾控機構要求，做好轄區(qū)內(nèi)登記工作，定期向縣區(qū)級疾控機構上報登記結果。3、醫(yī)院指定專人負責本院登記和上報工作，按照縣區(qū)級疾控機構要求，定期上報登記結果。（五）過程質(zhì)量控制1、組織專家對全國的登記方案進行論證。2、對登記點有關人員進行培訓。3、對登記點各階段工作進

55、行督導檢查。4、對登記數(shù)據(jù)進行審核。（六）工作考核和評價1、組織管理（1）有規(guī)章制度、計劃、總結及質(zhì)量控制等記錄。（2）各種原始資料、統(tǒng)計資料分類管理。（3）有定期例會和培訓記錄。（4）與相關機構協(xié)調(diào)工作完成情況。2、質(zhì)量控制登記數(shù)據(jù)上報及時率、漏報率、重復報告率、卡片填報完整率和錄入符合率等指標，須有年度登記報告。五、專題調(diào)查按照具體工作方案執(zhí)行。第四章干預與管理慢性病的干預與管理需要衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級疾控機構、專病防治機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)院的密切協(xié)作，需要其它部門的支持，以及社會和民眾的積極參與。干預工作需要面向三類人群：一般人群、高危人群和患病人群；重點關注三個環(huán)節(jié)：危險因素控制、早診早治和規(guī)范化管理；注重運用三個手段：健康促進、健康管理和疾病管理。圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤等重點慢性病，積極開展社區(qū)防治和健康教育，重視高危人群管理，控制社會和個人危險因素，推廣有效防治模式，努力減少疾病負擔。根據(jù)我國慢性病及其危險因素流行特征，結合世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約、飲食、身體活動與健康全球戰(zhàn)略等戰(zhàn)略目標，我國現(xiàn)階段慢性病干預與管理工作重點針對煙草使用、不合理膳食、身體