如何使用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平

1、如何使用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平在應(yīng)用患者輻射防護的最優(yōu)化原那么時，患者同時是危害和利益的受 體，受到的輻射劑量主要取決于臨床需要。與職業(yè)照射和公眾照射不 同，對患者的個人劑量約束是不適用的，因為這樣做可能影響患者的 診斷或治療效果，使得弊大于利。但是，對患者所受照射需要實施有 效控制，使其與臨床目標(biāo)相稱。在放射診斷和核醫(yī)學(xué)診斷檢查程序的 照射中，使用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平來到達防護最優(yōu)化的目的。本文對醫(yī) 療照射指導(dǎo)水平的概念、實際應(yīng)用和制定程序試作簡要探討。1術(shù)語和定義根據(jù)國際電離輻射防護和輻射源平安的基本平安標(biāo)準(zhǔn)(BSS),醫(yī) 療照射指導(dǎo)水平(guidance level for medical exp

2、osure)是指醫(yī)療 業(yè)務(wù)部門選定并取得審管部門認可的劑量、劑量率或活度值，用以表 明一種參考水平，高于該水平時那么應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行評價，以決定 在考慮了特定情況并運用了可靠的臨床判斷后是否有必要超過此水 平。國際放射防護委員會(ICRP)那么采用診斷參考水平(diagnostic reference level, DRLs)這一術(shù)語，對兒童又稱參考劑量水平 (reference dose levels),并定義為：在電離輻射醫(yī)學(xué)成像中，在 正常情況下用于指明某一特定程序?qū)颊咴斐傻膭┝炕蚴┯璧幕疃?對這一程序來說是否異乎尋常地高或低。歐洲委員會也采用DRL這一術(shù)語，將其定義為：以廣泛使用的設(shè)

3、備 對標(biāo)準(zhǔn)身材的患者進行典型的檢查時，醫(yī)用放射診斷過程的劑量水平 或核醫(yī)學(xué)檢查中放射性藥物的活度水平。當(dāng)良好的診斷和技術(shù)性能用 于正常實踐時，標(biāo)準(zhǔn)檢查程序中期望不超出這些水平。不難看出，上述術(shù)語含義是完全相同的。GB188712002 （以下簡稱 CBSS）采用了醫(yī)療照射指導(dǎo)水平這一術(shù)語，并在借鑒BSS醫(yī)療照射指 導(dǎo)水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況，確定了我國放射診斷和核醫(yī)學(xué) 診斷的指導(dǎo)水平。2醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的實際應(yīng)用醫(yī)療照射指導(dǎo)水平僅適用于診斷性照射（包括放射診斷和核醫(yī)學(xué)診 斷）的平安防護管理和質(zhì)量控制。將指導(dǎo)水平用于放射治療和核醫(yī)學(xué) 治療過程是不適當(dāng)?shù)?，因為對每個患者逐個選定靶組織劑量應(yīng)是

4、制定 治療計劃的一個局部：靶組織劑量必須大到足以有效，同時應(yīng)當(dāng)盡可 能降低非靶組織的劑量。BSS和CBSS要求制定供執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平。指導(dǎo)水 平的目的是：對中等身材的患者提供一種合理的劑量指征；對以現(xiàn)行 良好的實踐可以到達的而不是對被認為是最正確作業(yè)條件提供指導(dǎo)；如 果可靠的臨床判斷指明要求采用更大的照射，那么可以靈活地加以應(yīng)用。 根據(jù)指導(dǎo)水平的這一內(nèi)涵，應(yīng)當(dāng)強調(diào)，隨著各種設(shè)備和技術(shù)條件的不 斷更新與改進，顯然應(yīng)適時修訂相應(yīng)檢查的指導(dǎo)水平。ICRP第三分委員會對診斷參考水平的附加建議指出：診斷參考水 平可以用于：通過降低未經(jīng)正當(dāng)性分析的高、低值的出現(xiàn)頻率，在 地區(qū)、國家或當(dāng)?shù)厮?/p>

5、上，來改進對一般醫(yī)學(xué)成像觀測結(jié)果的分布； 鼓勵獲得較窄范圍的值，對較為特殊的醫(yī)學(xué)成像任務(wù)而言，這代表了 良好的實踐；對特定的醫(yī)學(xué)成像方案，鼓勵獲得最正確范圍值。當(dāng)實 際觀測值明顯超出選定的上、下限值時，要進行適當(dāng)?shù)漠?dāng)?shù)卦u審并采 取行動。一般來講，此過程有助于防止患者接受不必要的組織劑量， 即有助于防止與輻射健康效應(yīng)相關(guān)的不必要危險。文獻還提供了上述 三種用途的應(yīng)用例如。當(dāng)施行某種檢查時，如果受檢者的劑量或活度超過相應(yīng)指導(dǎo)水平， 那么應(yīng)加以評審，對該醫(yī)療過程和設(shè)備進行檢查，以判斷防護是否已達 到適當(dāng)?shù)淖顑?yōu)化；如果沒有最優(yōu)化，那么應(yīng)在確保獲取必需的診斷信息 的同時，盡量降低受檢者所受照射。反之，如

6、果劑量或活度顯著經(jīng)常 低于相應(yīng)指導(dǎo)水平，而照射不能提供有用的診斷信息和給受檢者帶來 預(yù)期的醫(yī)療利益，就應(yīng)對所獲影像的質(zhì)量進行地區(qū)性評審，按照需要 采取糾正行動。指導(dǎo)水平不是劑量限值，只適用于醫(yī)療照射，而不適用于職業(yè)照射 和公眾照射。指導(dǎo)水平是對專業(yè)判斷水平的補充，而不是在醫(yī)療的好 與壞之間提供一條區(qū)分線。這些水平只適用于典型的成年患者，因此， 在實踐中應(yīng)用這些數(shù)值時，要考慮身材和年齡。正如ICRP所言，它 們的應(yīng)用應(yīng)有靈活性，以便容許根據(jù)正確的臨床判斷需用較大的劑量, 個人受到的劑量超過該指導(dǎo)水平，并不一定構(gòu)成違反要求。然而，反 復(fù)地和顯著地高于指導(dǎo)水平那么可能提示存在重大問題，并可能是由事

7、故性醫(yī)療照射所致，這種情況需要進行調(diào)查。對那些有可能大幅度地降低受檢者個人劑量或集體劑量的領(lǐng)域，以 及降低吸收劑量意味著可導(dǎo)致危險性大幅度降低的情形，指導(dǎo)水平具 有特別重要的實用價值。這些情況包括：包括健康篩查在內(nèi)的常用 檢查；對受檢者帶來較高吸收劑量的檢查（例如CT）或需要進行長 時間透視的程序（例如介入放射學(xué)）；對放射敏感性較高的患者（例 如兒童）實施的檢查。但是，應(yīng)當(dāng)成認，對CT、介入放射學(xué)和兒童 群體制定指導(dǎo)水平與更為常用的復(fù)雜程度較低的照射相比要困難得 多。因此應(yīng)只涉及普通類型的常用診斷檢查和型號廣泛的設(shè)備。因此 應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮對復(fù)雜程度較低更為常用的診斷性照射制定指導(dǎo)水平, 水平繁多

8、將會損害其實用性。3制定醫(yī)療照射指導(dǎo)水平的原那么和程序3. 1原那么醫(yī)療照射指導(dǎo)水平是通過廣泛的質(zhì)量調(diào)查數(shù)據(jù)推導(dǎo)的。它是以現(xiàn)行 良好實踐為基礎(chǔ)，對一般患者可作到的合理劑量或活度的參考水平, 是平均而言的典型值?？紤]到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療實踐和可獲得設(shè)備的性能等 具體情況，指導(dǎo)水平應(yīng)具體到國家或地區(qū)。因此，審管機構(gòu)應(yīng)鼓勵和 支持專業(yè)機構(gòu)實施地區(qū)性或全國范圍的調(diào)查，以確定典型的劑量和活 度。指導(dǎo)水平的制定應(yīng)該由相關(guān)專業(yè)機構(gòu)與審管機構(gòu)磋商，并遵循基 本平安標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)要求。確定指導(dǎo)水平，應(yīng)遵循以下指導(dǎo)原那么：地區(qū)、國家或當(dāng)?shù)氐哪繕?biāo)要 清楚界定，這包括對醫(yī)學(xué)成像任務(wù)臨床和技術(shù)條件的規(guī)范程度；要 根據(jù)有關(guān)地區(qū)、國家

9、或當(dāng)?shù)氐臄?shù)據(jù)來選擇指導(dǎo)水平值；指導(dǎo)水平所 用的量可通過實踐途徑得到；指導(dǎo)水平所用的量是患者組織劑量， 因而也是給定醫(yī)學(xué)成像任務(wù)的患者危險度相應(yīng)變化的適宜量度；清 楚地說明應(yīng)用于實踐的指導(dǎo)水平方式。3. 2診斷放射學(xué)診斷放射學(xué)中指導(dǎo)水平的推導(dǎo)過程源于以所用的技術(shù)參數(shù)（例如， 千伏特，毫安-秒，焦點膠片距）為基礎(chǔ)估算患者所受到的典型劑量 的制度。指導(dǎo)水平應(yīng)以易于測量或估算的度量方式表達，例如，X射 線攝影的入射體表劑量（ESD）或劑量-面積之積（DAP）, X射線透視 的入射體表劑量率，乳腺X射線攝影的腺平均劑量（AGD）, X射線CT 檢查的多層掃描平均劑量（MSAD）等。在復(fù)雜程序和無法直接得

10、到患 者劑量相關(guān)數(shù)值（例如DAP）的情況下，可用其他數(shù)值（例如，總透 視時間和總顯像時間）來表示指導(dǎo)水平。劑量評估可以漸進實施，而 且通常應(yīng)當(dāng)與影像質(zhì)量評估并行。審管機構(gòu)應(yīng)該鼓勵專業(yè)協(xié)會、注冊者和許可證持有者調(diào)查常見診斷 程序中典型成人患者相應(yīng)的ESD或DAP等。這些調(diào)查結(jié)果可使指導(dǎo)水 平得以確定，具有一定的穩(wěn)定性并隨著技術(shù)和工藝得改進時加以審查 和修訂。在未進行廣泛調(diào)查的情況下，可以采用BSS 一覽III的表提出的指導(dǎo)水平。這些水平只適用于典型的成年患者。在實踐中應(yīng)用這些數(shù)值時，要考慮身材和年齡，不應(yīng)將這些數(shù)值應(yīng)用 于患者個體。指導(dǎo)水平對應(yīng)于75百分位數(shù)（P75）,即75%的患者個 人受到的

11、劑量低于相應(yīng)的指導(dǎo)水平，提示所受個人所受劑量超過該水 平的25%的患者還存在進一步降低劑量的可能性。3. 3核醫(yī)學(xué)診斷檢查核醫(yī)學(xué)診斷過程的指導(dǎo)水平用施予受檢者的放射性藥物的活度（MBq） 來表示，它是基于標(biāo)準(zhǔn)程序中獲得滿意的影像所必需施予的活度，而 不是基于P75。對標(biāo)準(zhǔn)的檢查程序推薦使用相應(yīng)指導(dǎo)水平的活度。如 果使用推薦的活度也可能產(chǎn)生質(zhì)量很差的影像，那么需要對照相機、 劑量校準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員所使用的操作程序進行檢查。審管機構(gòu)應(yīng)該鼓勵專業(yè)協(xié)會、注冊者和許可證持有者對常用核醫(yī)學(xué) 診斷程序中典型成年患者所施予的放射性活度進行廣泛的調(diào)查，以確 立各國指導(dǎo)水平的最優(yōu)化值，即對標(biāo)準(zhǔn)身材進行檢查時足以獲得滿

12、意 的診斷信息的所施予核素活度的參考水平，并隨著技術(shù)和工藝得改進 時加以審查和修訂。在未進行廣泛調(diào)查的情況下，應(yīng)該使用BSS一覽 III的表III-規(guī)定的指導(dǎo)水平來評價核醫(yī)學(xué)設(shè)備的性能。這些水平 只適用于典型的成年患者。在實踐中應(yīng)用這些數(shù)值時，要注意醫(yī)療技 術(shù)水平、身材和年齡。對患者個人不應(yīng)該應(yīng)用這些數(shù)值。在各種體質(zhì)和病理條件下，偏離常用量可能是必要的。實施檢查的 醫(yī)生對這些情況應(yīng)該給予特殊的考慮。例如，正在生長的骨骼對某些 藥物（67錢，磷酸鹽，磷酸鹽化合物等）的攝取增加，應(yīng)適當(dāng)減少 施予這些藥物的活度。4對于介入放射學(xué)的特殊考慮對熒光透視引導(dǎo)的介入放射學(xué)操作，指導(dǎo)水平原那么上可用來改進對

13、患者的劑量管理以及防止不必要的隨機性輻射危險。但是，即使對一 個特定的方案，觀測到的患者劑量分布也很離散，因為對于每一個程 序的操作，熒光透視照射的持續(xù)時間和復(fù)雜性，在很大程度上取決于 具體的臨床情況。一個可能的方法就是不僅要考慮通常的臨床和技術(shù) 因素，還有考慮程序的相對復(fù)雜性。這可能需要多個量值（即多個指 導(dǎo)水平），才能充分估算患者劑量和隨機性效應(yīng)的危險度。指導(dǎo)水平不適用于對來自熒光透視引導(dǎo)的介入放射學(xué)操作所產(chǎn)生的 確定性輻射危險（即輻射誘發(fā)的皮膚損傷）的控制。在此情況下的目 的，是要防止來自雖經(jīng)正當(dāng)性分析、但時間長的復(fù)雜程序引起單個患 者確實定性效應(yīng)。對特定患者進行的實際程序，需要的是實時

14、監(jiān)測, 以明確是否到達或超過了確定性效應(yīng)的劑量閾值。相對危險度量值是 在皮膚最大累積劑量處的吸收劑量。一個實用方法是，對將要采取涉 及患者記錄或處理的各種臨床行動（與潛在的放射性皮膚損傷有關(guān)） 處的皮膚，要選擇那里的最大累積吸收劑量量值。然后，在實際操作 中，對有助于指明皮膚最大累積吸收劑量的適宜量值進行監(jiān)測。5我國當(dāng)前的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平放射診斷放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平可參見CBSS附錄G的表G1.1表 G1.4（1）表G1.1中對14種X射線攝影（含不同投照方位）典型成年受 檢者劑量的指導(dǎo)水平用每次攝影的ESD（mGy）表示。這些數(shù)據(jù)適用于 通常的相對速度為200的膠片-熒光屏組合。對于高

15、速膠片-熒光屏組 合（相對速度為400600）,這些數(shù)值應(yīng)該減少到1/3至1/2。（2）表G2. 2給出典型成年受檢者3種X射線CT檢查以MSAD （mGy）表示的劑量指導(dǎo)水平。MSAD是由水當(dāng)量體模中旋轉(zhuǎn)軸上的測量值推導(dǎo)的，體模長15cm （頭）和30cm （腰椎和腹部）。(3)表Gl. 3給出了以每次頭尾投照AGD(mGy)表示的典型成年受檢 者乳腺X射線攝影的劑量指導(dǎo)水平。AGD是在一個50%腺組織和50% 脂肪組織構(gòu)成的4. 5cm壓縮乳腺上，針對膠片熒光屏系統(tǒng)及專用鋁靶 和鑰過濾片的乳腺X射線照相裝置確定的。(4)表G1.4給出了以入射體表劑量率(mGy/min)表示的典型成年受 檢者X射線透視的指導(dǎo)水平。根據(jù)我國實際，歷史原因X射線透視比 例偏高，近年來有所轉(zhuǎn)變，但在基層醫(yī)院仍然占一定比例，加強對此 約束有其現(xiàn)實價值。核醫(yī)學(xué)診斷CBSS在九五期間全國醫(yī)療照射水平調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國核 醫(yī)學(xué)常用52種檢查分別給出每次常用最大活度值，提出我國核醫(yī)學(xué) 診斷的醫(yī)療照射參考水平，見CBSS附錄G的表G2。從檢查工程到所 用放射性核素、顯像劑化學(xué)形態(tài)以及推薦指導(dǎo)水平均與I