第四季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析報(bào)告暨年回顧

1、luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦2012年第四季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析報(bào)告暨年度回顧 醫(yī)療 質(zhì)量及病案質(zhì)量管理委員會(huì)：基于質(zhì)控辦常態(tài)化管理的要求，通過(guò)對(duì)第四季度質(zhì)控信息的梳理與分析，結(jié)合 11月份2012年福建省公立醫(yī)院評(píng)價(jià)”活動(dòng)的反饋，現(xiàn)對(duì)近期科室質(zhì)控 管理、病案質(zhì)量、核心制度執(zhí)行等方面做一個(gè)綜合考評(píng)。同時(shí)， 也對(duì)2012年質(zhì)控要點(diǎn)做一個(gè)簡(jiǎn)要回顧。以下把討論后的相關(guān)結(jié) 果，提交給管理委員會(huì)，以供委員會(huì)決策參考。一、第四季度醫(yī)療運(yùn)行基本情況第四季度部分醫(yī)療指標(biāo)完成情況（以下數(shù)據(jù)均為信息科提供）指 標(biāo) 十月份 十一月份 十二月份98.8% 98.5%據(jù)信息科反映：因1、門(mén)診診斷與出院診斷目前系 統(tǒng)改良

2、，信息科符合率 舊系統(tǒng)與新軟件之間98.9% 99.1% 2、入院診斷與出院診斷產(chǎn)生沖突，致本月信息符合率無(wú)法及時(shí)提供。故未予 93.5% 97.3% 3、住院三日確診率 錄入。 92.3% 93.1% 4、病房搶救成功率109.42% 110.51% 5、病床使用率6.87 7.35 6、出院病人平均住院日4.98 4.53 7、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/ 月） 0.13% 0.12% 0.08% 8、院內(nèi)感染率 1494 1364 9、出院人次 221 10手術(shù)臺(tái)數(shù) 216 0luoyuan縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦第四季度，各項(xiàng)工作基本都是圍繞2012年福建省公立醫(yī)院評(píng)價(jià)”活動(dòng)而進(jìn)行深化。上述數(shù)據(jù)顯示，一

3、些終末指標(biāo)的完成還是 非常出色的。為迎接年度最重要的一次醫(yī)院質(zhì)量綜合考評(píng)，我院廣大醫(yī)務(wù)工作者，經(jīng)過(guò)共同努力，使近期的醫(yī)療質(zhì)量管理有 了比較大的改觀。作為主要的職能管理部門(mén)，醫(yī)務(wù)質(zhì)控科在第 四季度，除了每月對(duì)各科實(shí)施常規(guī)檢查外，還對(duì)重點(diǎn)科室（如 手術(shù)類(lèi)科室）、關(guān)鍵目標(biāo)（如臨床路徑、抗生素合理應(yīng)用）等實(shí) 施跟蹤管理，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，有效地加強(qiáng) 了醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。十一月中旬公立醫(yī)院評(píng)價(jià)如期到來(lái)， 專(zhuān)家團(tuán)對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理給予了充分的肯定。 附：年度醫(yī)療指標(biāo)完成情況一覽表：（以下數(shù)據(jù)均為信息科提供）指標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度98.54%98.68% 98.3%據(jù)信息科反

4、1、門(mén)診診斷與出院診斷映：因目前 系符合率 統(tǒng)改良，信息 98.57% 98.71% 99% 2、入出院診斷 符合率科舊系統(tǒng)與新 98.29%98.34% 3、住院三日確診率 軟 件之間產(chǎn)生 85.2% 88% 91% 4、病房搶救成功率 沖突，致部分 99.07%107.5%106.8%5病床使用率信息無(wú)法及時(shí) 6.52 6.955.95 6、出院病人平均住院日 提供。故未錄 12.9 13.33 13.77 7、 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/入。月） 0.27% 0.13% 0.22% 0.11% 8、院 內(nèi)感染率 3874 4002 4135 9、出院人次 804 594 652 10、手 術(shù)臺(tái)數(shù)

5、 從數(shù)據(jù)上看，或許沒(méi)有太多值得商榷的地方。除了第一 季度由于春節(jié)后的影響，指標(biāo)相對(duì)較低，第二季度手術(shù)病人增 多，病人平均住院日有所增加1luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦外，基本數(shù)值變化不大，都是高歌猛進(jìn)！ 二、病案質(zhì)量現(xiàn)狀分析 第四季 度從督查情況看，大部分病區(qū)在落實(shí)病歷書(shū) 寫(xiě)規(guī)范方面做的還好，但部分病區(qū)做的不夠。 新的病案首頁(yè)剛剛開(kāi)始使用，一些重要信息 的填寫(xiě)仍有空項(xiàng)，應(yīng)引起重視。從總體來(lái)說(shuō)， 病案質(zhì)量并不樂(lè)觀，未能體現(xiàn)上甲”醫(yī)院應(yīng)有的水平。比較突出的是病程記錄、三級(jí)查 房不規(guī)范，記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、空泛，缺乏 必要的指導(dǎo)性?xún)?nèi)容，記錄時(shí)限亦把握不嚴(yán)。 有的記錄中，診斷依據(jù)不充分、鑒別診斷不 規(guī)

6、范，臆斷病歷較多（如 病史明確”、診斷 明確”等術(shù)語(yǔ)偏多）。輔助檢查分析不全、缺 乏描述病情的轉(zhuǎn)歸，以及對(duì)診療方案調(diào)整的 說(shuō)明等。手術(shù)類(lèi)科室，術(shù)前討論記錄三級(jí)醫(yī) 師的發(fā)言?xún)?nèi)容無(wú)內(nèi)涵，有的術(shù)前討論記錄內(nèi) 容不全，缺乏對(duì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采 取什么措施補(bǔ)救的記錄。到目前為止病程記錄中仍存在相互拷貝，內(nèi)容類(lèi)同的現(xiàn)象。搶 救、疑難等各種討論記錄，缺少上級(jí)醫(yī)師對(duì) 于病情的分析指導(dǎo)意見(jiàn)。有證據(jù)表明，上級(jí) 審核把關(guān)不嚴(yán)。部分臨床科室上級(jí)醫(yī)師未審 閱大病歷或只簽名不審閱，上級(jí)缺簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如手術(shù)安全核查表缺少主刀 醫(yī)師簽名，醫(yī)囑中有院內(nèi)會(huì)診一次，但是病 歷中缺少會(huì)診記錄，以及醫(yī)療告知缺簽名或 填寫(xiě)不

7、完整等，有 1/5病歷缺尿、糞檢查回 報(bào)單。以上這些都成為病歷質(zhì)量提高的難點(diǎn)。 對(duì)于各科室不同程度地存在此類(lèi)問(wèn)題，應(yīng)該 說(shuō)，科室病案質(zhì)控根本沒(méi)有作為，相關(guān)負(fù)責(zé) 人難辭其咎。2luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦此前，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題，醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦每月都會(huì)通過(guò)下發(fā)的整改通知書(shū) 和季度醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，及時(shí)給予提示并反復(fù) 重申，但未引起各科室足夠的重視。相關(guān)質(zhì) 量管理部門(mén)也曾多次建議病歷質(zhì)控要以書(shū)寫(xiě) 環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，加強(qiáng)各科室質(zhì)控人員的監(jiān) 管力度，但到目前為止，總體感覺(jué)收效甚微。 通過(guò)分析，我們認(rèn)為導(dǎo)致缺陷的原因固然不 少，但歸納起來(lái)主要有幾點(diǎn)： 部分醫(yī)師（各級(jí)都有）缺乏自律。譬如主管大夫忙于 應(yīng)對(duì)患者，

8、無(wú)暇 顧及病歷書(shū)寫(xiě)，而由下級(jí)醫(yī) 師完成病歷書(shū)寫(xiě)，因未履行對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指 導(dǎo)，且對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量疏于把關(guān)，致病歷漏洞層出、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量下滑； 年輕醫(yī)師缺乏足夠的責(zé)任心，基本功不扎實(shí)，在查房過(guò) 程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄， 致病程記錄不能如實(shí)反映病情，造成病歷書(shū) 寫(xiě)細(xì)節(jié)上顯得空洞，缺乏真實(shí)性； 部分人員對(duì)患者的日常檢查不到位，或只是聽(tīng)取 患者的口述，沒(méi)有將 各項(xiàng)輔助檢查和臨床緊 密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析、判斷，而是以粘貼 復(fù)制的方法，形成雷同的病程記錄及病歷。 因此，客觀上部分病歷僅僅只是程度不同的 復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書(shū)寫(xiě)。那么， 病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量一直得不到提高，就是一種 必然； 獎(jiǎng)懲

9、配套措施的落實(shí)沒(méi)有跟進(jìn)， 也是造成諸多缺陷積重難返的重要原因之一 ,問(wèn)題的本身不能解決問(wèn)題，如果發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題， 卻不去追問(wèn)，那么3luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 挖掘問(wèn)題就失去了意義，問(wèn)題 也將一如既往地存在下去。 三、核心制度執(zhí) 行的若干問(wèn)題首診負(fù)責(zé)制各科都執(zhí)行的較好, 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)大的問(wèn)題。三級(jí)查房在時(shí)限、次數(shù) 和醫(yī)師級(jí)別上也都能達(dá)到要求。第一、四季度由于有專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)（1月份等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、 11月底公立醫(yī)院評(píng)價(jià)）的引導(dǎo)，故整體執(zhí)行 情況較好，相關(guān)記錄也算完整。其他時(shí)段， 則存在較多疏漏，皆因管理松懈所致。如交 接班制度的執(zhí)行，普遍存在漏記及缺雙簽現(xiàn) 象；各病區(qū)對(duì)危重、疑難病人的管理乏善可 陳，普

10、遍存在討論不夠，以及記錄不規(guī)范現(xiàn) 象。由于部分人員法律意識(shí)淡薄，知情同意 簽署欠完備，留有嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。在 檢查中，對(duì)于一些不合格的同意書(shū)，督查組現(xiàn) 場(chǎng)指出缺陷，并責(zé)令當(dāng)事人立即修改，盡量將 各種缺陷消滅在萌芽狀態(tài)，希望通過(guò)努力，以 實(shí)現(xiàn)知情同意書(shū)的零缺陷管理。臨床用血管理方面，通過(guò)反復(fù)督導(dǎo)成分輸血率達(dá)100%,輸血指征的把握已趨嚴(yán)格?，F(xiàn)存主要問(wèn)題是， 輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)有缺項(xiàng)，輸血不良反應(yīng)報(bào)告 單回執(zhí)不及時(shí)；另外，輸血后的可追溯性不 充分，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)規(guī)范的操作與執(zhí)行。第四 季度經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，上述不足基本得到糾正。 涉及到合理用藥問(wèn)題，普遍存在使用抗生素 依據(jù)不足。醫(yī)院現(xiàn)有明確的抗菌藥物合理

11、應(yīng) 用控制指標(biāo)，但具體落實(shí)情況不理想。鑒于各科室合理用藥及指導(dǎo)工作均不夠完善，12月份醫(yī)務(wù)科還專(zhuān)門(mén)邀請(qǐng)福州市第一醫(yī)院副院 長(zhǎng)曹文瑜教授，到我院就臨床抗生素使用規(guī) 范進(jìn)行解讀。另?yè)?jù)院感科通報(bào)，抗菌 4luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦藥物臨床應(yīng)用相關(guān)檢測(cè)及細(xì)菌耐藥測(cè)定等，我院近期已開(kāi)展，并具備綜合 分析的能力。但臨床醫(yī)生在實(shí)際運(yùn)作上，著 墨不多，參與度不高。我院雖然對(duì)合理應(yīng)用 抗生素的前十名醫(yī)生進(jìn)行了有效統(tǒng)計(jì)、公布， 但在不合理用藥的干預(yù)過(guò)程中，很多整改措 施基本沒(méi)有得到落實(shí)，即使我們擁有許多專(zhuān) 項(xiàng)管理的制度和約束條例。與去年相比，醫(yī)療安全事件今年有所減少，但形勢(shì)依然嚴(yán)峻。 本年度亦發(fā)生多起比較大

12、型的醫(yī)療糾紛與爭(zhēng) 議，從結(jié)果來(lái)看，無(wú)論如何，我們都無(wú)法感 到自豪。單病種管理臨床路徑剛剛開(kāi)展，很 多東西并未完善，還需要不斷借鑒和學(xué)習(xí)。3、科室醫(yī)療質(zhì)控情況 整體上各科室未能很 好地開(kāi)展質(zhì)控工作，時(shí)有時(shí)無(wú)，缺乏全程追 蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)控的抵觸及 依從性差，也導(dǎo)致一些相同的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生， 無(wú)法根除。 綜上，病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量要不 要管理？這是一個(gè)容易回答的問(wèn)題，但不是 一件容易做到的事情！從科室質(zhì)控的角度去 分析，整體上各科室都未能很好地開(kāi)展質(zhì)控 工作，未形成常態(tài)化機(jī)制。重點(diǎn)環(huán)節(jié)也缺乏 全程追蹤管理，再加上部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，一些潛在的醫(yī)療安全事件就 有可能突然爆發(fā)。我

13、院設(shè)立醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦始于 2011上半年，從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度上來(lái)說(shuō), 醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦是 二甲”醫(yī)院必備科室。但一直 到目前為止，質(zhì)控辦的機(jī)制并未完善，院部 對(duì)質(zhì)控辦的建設(shè)投入不多，人員配備應(yīng)該說(shuō) 是非常簡(jiǎn)陋5luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦 的。另外，一段時(shí)期質(zhì)控辦的 定位比較模糊，很多工作客觀上無(wú)法開(kāi)展。盡管如此，醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦一直以來(lái)，還是用心 做了一些力所能及的事情。當(dāng)然了，目標(biāo)主 要還是針對(duì)各級(jí)行政管理機(jī)構(gòu)的一些例行業(yè) 務(wù)檢查，其實(shí)際上對(duì)醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量改 善能起多大的作用，還很不好說(shuō)。此外，醫(yī) 院重視醫(yī)療質(zhì)量管理的氛圍，并未普遍形成。醫(yī)療質(zhì)量管理、質(zhì)控常被看成是一種擺設(shè)， 這一點(diǎn)相當(dāng)致命！在

14、我院現(xiàn)存的三級(jí)管理網(wǎng) 絡(luò)中，對(duì)于質(zhì)量管理很上心的人并不多見(jiàn)， 更多的是缺乏主觀能動(dòng)性而導(dǎo)致的漫不經(jīng)心。 因此，希望院領(lǐng)導(dǎo)在今后的工作中，能著重 加強(qiáng)職能管理部門(mén)的建設(shè)。出于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量的考慮，也對(duì)醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦多一些關(guān)注， 多一些投入，讓醫(yī)務(wù)職能管理部門(mén)能夠發(fā)揮 其應(yīng)有的作用。四、今后努力的方向及整改探討1.要樹(shù)立全員質(zhì)量觀，進(jìn)一步完善三級(jí) 質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量要管理什么， 該怎么管理？決策層要有一個(gè)明確的目標(biāo)， 并做妥善的安排，領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵。2.要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師 應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，上級(jí)（或質(zhì)控）醫(yī)師要用心檢 查，科主任須嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，只有這樣病歷質(zhì) 量才能不斷提高，才能真實(shí)地反映患者的病 情，醫(yī)療質(zhì)量才有保證。3.科室應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)控力度，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題，采取相應(yīng)措施。特別 是對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員著重檢查，分析現(xiàn) 狀并落實(shí)整改。對(duì)提出的整改措施，科室有 能力解決的，應(yīng)及時(shí)解決。有困難的，可以及時(shí)上報(bào)院部或在醫(yī)院舉行的季度醫(yī)luoyuan縣 醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控辦療質(zhì)量管理會(huì)議上提請(qǐng)解決。4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、 新知識(shí)的培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)核心制度內(nèi)容