抗病毒治療的不良反應(yīng)及其處理

1、抗病毒治療的不良反應(yīng)及其處理抗病毒藥物可引起多種不良反應(yīng)，有些較輕微，有些則較嚴(yán)重，甚至?xí){生命。輕微的藥物不良反應(yīng)，如惡心、頭痛或失眠、眩暈、疲憊、皮疹等會(huì)使HIV感染者感到不適，這些不良反應(yīng)在治療開始后的幾周內(nèi)可能較嚴(yán)重，但以后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。因此這些不良反應(yīng)雖然不適嚴(yán)重的問題，但是會(huì)影響到HIV感染者對(duì)抗病毒治療的依從性，必須予以相應(yīng)的處理。治療開始前醫(yī)生應(yīng)與 HIV感染者及其家庭成員就可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行溝通，使其了解可能出現(xiàn)的癥狀及其嚴(yán)重程度，同時(shí)告知其這些癥狀大部分是自限性的（6 12 周可自行好轉(zhuǎn)），這樣有助于增強(qiáng)HIV感染者克服這些不良反應(yīng)的信心，保持良好的治療依從性。治療

2、開始后應(yīng)鼓勵(lì)HIV感染者堅(jiān)持治療并督促其定期到門診復(fù)診，復(fù)診時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理已經(jīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，盡可能提高HIV感染者的治療依從性，使 HIV感染者能穩(wěn)定接受抗病毒治療。有些藥物可能會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，HIV 感染者很難耐受，甚至?xí)C(jī)生命。如果發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，基層醫(yī)師應(yīng)該與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系，或?qū)IV感染者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估。如果可以明確不良反應(yīng)時(shí)因?yàn)槟骋恢兴幬飳?dǎo)致的?？稍谏霞?jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物替換和方案調(diào)整，如用TDF替代AZT（重度貧血），或用克力芝替代EFV（中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性）。 常見抗病毒藥物不良反應(yīng)和推薦處理方法（見表 在處理這些藥物的不良反應(yīng)前首先要做好7-1

3、）HIV感染者的依從性教育。嚴(yán)重抗病毒藥物不良反應(yīng)和推薦處理方法（見表7-2 ）若單純因?yàn)镹VP或 EFV毒性停用所有抗病毒治療，建議在停用 NVP/EFV7天以后，再停用NRTIs藥物常見不良反應(yīng)及處理二、常見不良反應(yīng)及處理（一）消化系統(tǒng)反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，多由AZT引起，常出現(xiàn)在治療的前2 個(gè)月內(nèi)，但大多數(shù)并不嚴(yán)重，在這種情況下仍應(yīng)鼓勵(lì)HIV感染者繼續(xù)治療，并可給予對(duì)癥處理。給予HIV感染者飲食及藥物治療建議有助于改善癥狀，如進(jìn)食時(shí)服用抗病毒藥物，可以減少某些消化系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)（除非藥物有特別指出有進(jìn)食限制）。隨著時(shí)間推移這些藥物不良反應(yīng)將逐漸好轉(zhuǎn)，若癥狀持續(xù)加重或超過2 周，

4、需轉(zhuǎn)診至指定醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估和治療。（二）骨髓抑制骨髓抑制是服用抗病毒藥物，尤其是AZT的一種常見不良反應(yīng)。貧血和中性粒細(xì)胞減少常在抗病毒治療開始后的前4 個(gè)月出現(xiàn)。 在此期間應(yīng)密切地檢測(cè)Hb和 Hct、 中性粒細(xì)胞水平。如果 Hb或 Hct 較基線水平下降25%或 Hb 70g/L ， 和 （或）中性粒細(xì)胞0.75X109/L, 應(yīng)更換AZT。 需要注意的是，基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的HIV 感染者如果合并感染也可能導(dǎo)致貧血。（三）皮疹許多抗病毒藥物可引起皮疹，以非核苷類藥物最明顯，尤其是 NVP。一般發(fā)生在開始治療的前3 個(gè)月。皮疹的分級(jí)見下表。12級(jí) 輕或中度紅斑 瘙癢 彌漫性斑丘疹

5、干性脫屑34 及 重度或可能危及生命起皰濕性脫屑潰瘍嚴(yán)重瘙癢黏膜受累疑似S-J綜合征毒性上皮壞死溶解多形性紅斑壞疽脫落性皮炎如果是EFV導(dǎo)致的輕度皮疹，通常在3 5 天之后自動(dòng)消失。如果是NVP導(dǎo)入期出現(xiàn)輕、中度（1 或 2 級(jí)）皮疹，應(yīng)延長導(dǎo)入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全劑NVP。如果在NVP導(dǎo)入期后出現(xiàn)輕、中度（1 或 2 級(jí)）皮疹，繼續(xù)抗病毒治療并同時(shí)用抗組胺藥，如氯苯那敏。如果是出現(xiàn)中度皮疹，但不進(jìn)展也不累計(jì)黏膜，不伴有系統(tǒng)癥狀，可考慮單獨(dú)換用NNRTIs藥物（如用EFV替換NVP）。治療中如果出現(xiàn)中度皮疹伴有發(fā)熱或黏膜受累，藥進(jìn)行ALT檢測(cè)，同時(shí)應(yīng)密切檢測(cè)皮疹變化，

6、并臨床專家會(huì)診做緊急評(píng)估，以防癥狀的進(jìn)一步惡化。使用NNRTIs 藥物的任何階段出現(xiàn) 3 或 4 級(jí)皮疹，均應(yīng)停止所有抗病毒治療藥物，并立即轉(zhuǎn)診給 HIV臨床專家處理。S-J 綜合征是NVP毒性的一種嚴(yán)重表現(xiàn)。待皮疹消失后，重新開始給予含有PIs 藥物的新的抗病毒治療方案。（四）肝毒性嚴(yán)重的肝毒性常和NVP有關(guān)，可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸及其他肝炎的臨床表現(xiàn)（見下表）。開始抗病毒治療前，應(yīng)評(píng)價(jià) HIV感染者先前已存在的肝臟疾病，包括HIV感染者 HBV和 HCV的感染狀況及ALT和 AST的基線水平。若治療前HIV感染者的ALT和 AST值正常且HBV、 HCV陰性，在接受含有NVP的抗病毒治療

7、方案后，ALT或 AST值升高200U/L，應(yīng)停止抗病毒治療。當(dāng)ALT恢復(fù)正常并且癥狀消失后，HIV 感染者可以在HIV臨床專家指導(dǎo)下，重新開始采用含EFV的抗病毒治療方案。在治療最初的1 3 個(gè)月內(nèi)，應(yīng)該每2 周 1次或更頻繁檢測(cè)ALT/AST，包括肝病癥狀的發(fā)生。在抗病毒治療的過程中，合并HBV感染的HIV感染者， 其 ALT或 AST的升高和肝細(xì)胞損傷的關(guān)系更密切，需要更密切的檢測(cè) ALT/AST 等肝炎癥狀惡化指標(biāo)，建議每10 14 日監(jiān)測(cè) 1次。對(duì)合并HCV感染的HIV感染者，發(fā)生ALT或 AST波動(dòng)與肝細(xì)胞損傷的關(guān)系并不密切，但也需要密切的監(jiān)測(cè)ALT/AST的肝炎的癥狀、體征有無惡

8、化。對(duì)任何ALT 400U/L 的 HIV感染者或臨床上出現(xiàn)了黃疸、瘀點(diǎn)、皮膚容易青紫、出血或撲翼樣震顫的HIV感染者， 應(yīng)立即向?qū)＜医M成員咨詢。此時(shí)，應(yīng)暫停所有抗病毒治療，并進(jìn)行對(duì)癥、支持治療?？菇Y(jié)核治療同樣可引起肝毒性。合并結(jié)核病的HIV感染者在進(jìn)行抗病毒治療肝功能不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)咨詢臨床專家。感染HBV的 HIV感染者在停用含有3TC或 TDF的抗病毒治療方案時(shí)，有可能造成乙型肝炎的惡化。（五）腎臟損傷TDF 引起近端腎小管細(xì)胞的功能障礙，可能導(dǎo)致急性或慢性腎損傷。大多數(shù)報(bào)告的TDF相關(guān)腎病病例為部分或完全的范可尼綜合征，主要表現(xiàn)為蛋白尿、尿糖和低磷血癥，伴有或不伴有GFR降低。TDF腎毒性的危險(xiǎn)因素包括：HIV 晚期、長期治療史、低體重、血管代謝性疾病、AB-CC-2 基因多態(tài)性（編碼轉(zhuǎn)運(yùn)TDF的 MRP-2基因）等，尤其是女性及有腎損害基礎(chǔ)者。通過腎小球?yàn)V過和腎小管分泌的方式，TDF 的原型在尿液中排泄。多因素分析發(fā)現(xiàn)血清肌酐和低體重是血漿TDF濃度的獨(dú)立相關(guān)因素，高血漿TDF谷濃度和年齡是TDF腎臟毒性的獨(dú)立相關(guān)因素。研究表明：RTV增加腎小管上皮細(xì)胞中TDF的濃度，使用TDF時(shí)，骨干藥為加強(qiáng)型LPV的方案比NRTIs方案的腎毒性高4 倍。TDF主要通過腎近曲小管的多耐藥蛋白(MRP-2)分泌，RTV一直MRP-2，導(dǎo)致腎小管