長安街道古莊社區(qū)診斷

1、長安街道古莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)診斷報告(2009)為確定本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，尋找造成這些公共衛(wèi)生問題的可能原因和影響因素， 確定本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要解決的健康優(yōu)先問題與干預(yù)重點人群及可干預(yù)的相關(guān)因素，了解相關(guān) 的背景資料和社會支持系統(tǒng)，分析本社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)實際需求，制訂本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的策略 和措施。一、社區(qū)概況及資料來源（一）社區(qū)概況古莊社區(qū)位于長安街道東北部，東鄰錫山區(qū)八士鎮(zhèn)，北連江陰市祝塘鎮(zhèn)，西靠古莊白蕩， 南接新園社區(qū)，占地面積1.78平方公里，四面環(huán)水，像一片荷葉，只有四橋通南東，由古莊 和灣斗里兩個自然村，503戶，戶籍人口 1638人，實際居住人口 2052人，私房出租戶52戶，

2、 耕田510畝。在平時工作中我社區(qū)先后創(chuàng)建了 “環(huán)境衛(wèi)生先進單位”、“省衛(wèi)生村”、“區(qū)文明 村”、“市綠色家園”、“新農(nóng)村建設(shè)示范點”及“省生態(tài)村”。在各條線工作上我村也取得了不 少成績，如綜治上的“社區(qū)治安安全村”，調(diào)解上的“民主法治村”，民兵上的“征兵先進單 位”，婦女上的“計劃生育先進單位”以及“無違法建設(shè)先進村”、“城鎮(zhèn)管理先進單位”等。社區(qū)服務(wù)中心以書記、主任為首，下設(shè)黨政、綜治、社會事務(wù)、物業(yè)管理，社區(qū)以江澤民 同志“三個代表”重要思想為指引，以八榮八恥為鏡子，以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，以 創(chuàng)造一個文明和諧的法制新社區(qū)為目標。幾年來，我們古莊社區(qū)圍繞社區(qū)中心工作，以構(gòu)建和諧社區(qū)為

3、目標，以加快城市化建設(shè)為 需要，加大了社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入。在社區(qū)的硬件建設(shè)上，每年投入幾十萬元改善社區(qū) 的各項服務(wù)功能設(shè)施、文化設(shè)施，使社區(qū)的家居環(huán)境不斷完善，使社區(qū)的面貌不斷提高，形 象不斷提升，讓社區(qū)的各項創(chuàng)建工作順利展開。在軟件建設(shè)上，注重社區(qū)文化氛圍的營造， 農(nóng)民轉(zhuǎn)化為市民，首先要具備相關(guān)的文明素質(zhì)，這就需要提升居民的文明素養(yǎng)，社區(qū)通過豐 富多彩的社區(qū)文化生活加以引導(dǎo)、熏陶。我們社區(qū)將進一步完善社區(qū)黨員活動中心、社區(qū)文 化活動中心配套設(shè)施，開展多種文化體育活動和特色教育，開展青少年才藝表演，帶動和組 織居民參與，營造良好的社區(qū)文化氣氛。建設(shè)好一個讓百姓安居樂業(yè)的新型社區(qū)是我們的工作

4、目標，我們將以胡錦濤總書記在黨 的十七大報告中全面推進建設(shè)小康社會的精神，貫徹落實科學發(fā)展觀，結(jié)合社情民情，加強 社區(qū)的各項建設(shè)。隨著社區(qū)建設(shè)的日趨健全完善，一個環(huán)境清新、安靜、優(yōu)美、整潔、舒適 的和諧人居社區(qū)已經(jīng)形成。1、社區(qū)基本資料：由村居民委員會、長安街道統(tǒng)計辦等提供。2、社會、經(jīng)濟、環(huán)境與人口資料來源于長安街道統(tǒng)計辦、環(huán)保、村戶口資料、民政辦、 計生辦。3、患病資料來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的統(tǒng)計資料及對居民的健康調(diào)查。4、死亡監(jiān)測資料來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。5、傳染病資料來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)計資料。6、計劃免疫資料來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。7、慢性病資料、精神病資料來源于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

5、中心、民政辦。二、人口學診斷（一）靜態(tài)人口學特征1、人口總數(shù)、總戶數(shù)、性別情況。根據(jù)2009年底的資料，村總?cè)丝?2764人，總戶數(shù)810戶。2、年齡構(gòu)成（附圖一）18歲以下355人，占總?cè)丝跀?shù)12.84%； 18-35歲680人，占總?cè)丝跀?shù)24.60%； 35-60歲 1145人，占總?cè)丝跀?shù)41.43%； 60歲以上584人，占總?cè)丝跀?shù)21.13%。1、出生、死亡自然增長率（附圖二）2008年出生18人，出生率為0.64%；死亡19人，死亡率為0.68%；自然增長率為-0.04%；2009年出生14人，出生率為0.51%；死亡29人，死亡率為1.05%；自然增長率為-0.54%；綜合本社區(qū)人

6、口學描述，診斷如下:1、本社區(qū)人口密度高，達到2663人/平方公里，人口自然增長呈下降趨勢。60歲以上老 年人比例已達21.13%，已進入老齡社會，且此比例可呈逐年增高的趨勢，老年人各種疾病尤 其是慢性的發(fā)病率是一般人群的二到三倍。全社會應(yīng)高度關(guān)注老年人的健康狀況，使老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂”應(yīng)加強老年人的預(yù)防保健衛(wèi)生防病知識的貫輸，促進老 年人身心健康，2、外來人員有逐年增多的趨勢，大部份流動人口衛(wèi)生觀念差、預(yù)防意識不強，婦幼保健、 計劃免疫、傳染病防治參與意識差，有輸入傳染病病源及發(fā)生暴發(fā)疫情的隱患。計劃生育工 作不落實，育齡婦女及圍產(chǎn)兒、新生兒健康問題增加，須加強外來人口的管

7、理。三、流行病學診斷及居民健康情況1、計劃免疫2007-2009年七苗接種率均大于99%。2、傳染病發(fā)病情況（附表二）表二、古莊社區(qū)2007-2009年傳染病發(fā)病情況統(tǒng)計表2007 年2008 年2009 年一 發(fā)病數(shù)一發(fā)病率%0一 發(fā)病數(shù)一發(fā)病率%0一 發(fā)病數(shù)一發(fā)病率%0病毒性肝炎10.0440.1420.07細菌性痢疾0020.0710.03肺結(jié)核0020.0700感染性腹瀉0010.0300瘧疾000000合計10.0490.3130.103、社區(qū)全人群主要慢性病患病情況和順位。2009年社區(qū)自然人群主要疾患及危險因素調(diào)查結(jié)果(附表三、圖三)表三古莊社區(qū)全人群慢性病患病順位表慢病種類高血

8、壓糖尿病高脂血癥腫瘤冠心病腦卒中人數(shù)243607666患病率8.792.170.250.220.220.22順位123456圖三古莊社區(qū)全人群慢性病患病情況直條圖口患病率 口人數(shù)綜合以上描述，診斷如下：1、計劃免疫：雖然本地兒童七苗接種率均大于99%，且無計劃免疫相關(guān)傳染病的發(fā)生。 但應(yīng)加強外地兒童的主動搜索。保證外來或流動人員兒童及時接種。2、傳染?。喝陜?nèi)主要傳染病的發(fā)病率平穩(wěn)，主要報告?zhèn)魅静。焊窝住⒕?、結(jié)核、傷 寒、感染性腹瀉等，占總發(fā)病數(shù)的90%。傳染病防治工作仍然以腸道傳染病為主。3、慢性病：慢性病的患病率較高為6700/10萬，并有繼續(xù)增高的趨勢。且死亡率高，是 居民致死的主要原

9、因。應(yīng)重點加強對慢性病發(fā)病因素的干預(yù)。四、社區(qū)人群行為診斷古莊社區(qū)35以上人群主要致病危險因素及不良行為（附表四、圖四）表四 古莊社區(qū)35歲以上人群主要致病的危險因素及不良行為統(tǒng)計表順位危險因素及不良行為百分比1不參加體育鍛煉68.112向心性肥胖52.283超重36.384常食腌制品28.455睡眠過多或過少23.676水果蔬菜攝入少于半斤22.507吸煙21.358口味偏咸18.459飲酒14.5510生活緊張7.45圖四古莊社區(qū)35歲以上人群主要致病的危險因素及不良行為百分條圖口不參加體育鍛煉口向心性肥胖口超重口常食腌制品口睡眠過多或過少口水果蔬菜攝入少于半斤口吸煙口 口味偏咸口飲酒口生

10、活緊張35歲以上人群不參加體育鍛煉的有68.11%，另外飲食習慣和工作壓力是引起人群肥胖的 重要原因，是引起高血壓、糖尿病、心血管疾病的重要因素。因此，為降低慢性非傳染性疾 病的發(fā)生，居民應(yīng)戒除不良的生活方式和行為。五、環(huán)境學診斷古莊社區(qū)有工業(yè)企業(yè)14家，以輕紡業(yè)為主。交通發(fā)達，車輛的尾氣基建的揚塵對空氣污 染比較嚴重。加強對重點工業(yè)企業(yè)的監(jiān)督和檢測和職工的體檢工作加強環(huán)境保護，增加綠地面積。六、社區(qū)資源診斷古莊社區(qū)服務(wù)站承擔著本村的常見病多發(fā)病的治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育指導(dǎo) 和健康教育的任務(wù)。服務(wù)站面積174.8平方米，輸液床7張?，F(xiàn)有職工2人，均為職業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生。有一般性的 診療設(shè)施

11、，能基本滿足常見病多發(fā)病的診治。衛(wèi)生服務(wù)站具有計劃生育指導(dǎo)室，健康教育室 一個。古莊社區(qū)老年活動室一個。農(nóng)村醫(yī)療保險以戶為單位98.15%。七、社區(qū)診斷小結(jié)1、社區(qū)為農(nóng)村社區(qū)，已進入老年性社會，流動人口呈逐年上升趨勢。2、優(yōu)先干預(yù)的主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤。優(yōu)先干預(yù)的行為：缺少 體育運動、膳食結(jié)構(gòu)不合理、吸煙、飲酒。八、針對主要疾病和主要危險因素的干預(yù)措施1、高血壓 高血壓是我村居民罹患的最主要慢病，人群患病率達8.79%,它既是一種獨立 的疾病，又是腦卒中、冠心病和糖尿病等慢病的獨立的危險因素，而居民的知曉率、服藥率 和控制率較低，優(yōu)先開展對該病的綜合防治工作將具有極高的現(xiàn)

12、實和深遠意義。開展高血壓 的綜合防治，應(yīng)是當前慢病防治的出發(fā)點和關(guān)鍵之所在，也是降低心腦血管疾病發(fā)病、死亡 率的重要措施之一。高血壓的具體干預(yù)措施：高血壓的健康教育一一我們知道一些危險因素容易引發(fā)高血壓，其中得到流行病學研究 證明的三大危險因素是：體重超重、膳食高鹽和中度以上飲酒。引發(fā)高血壓的其他可能因素 尚有：遺傳傾向、吸煙、年齡、性別、工作緊張程度、高脂血癥、社會經(jīng)濟及心理因素等。在 社區(qū)人群中開展健康教育和健康促進活動，提高全體人群對高血壓的危害性的認識及提高預(yù) 防高血壓病的醫(yī)療衛(wèi)生知識，促使人們自覺的采納有益于健康的行為和生活方式（合理膳食、 適量運動、戒煙限酒、心理平衡），消防危險因

13、素，提高全人群的高血壓知曉率，從而提高生 活質(zhì)量。高血壓的生活方式指導(dǎo)在社區(qū)管理中，除了督促服用降壓藥以外，還需注意非藥物 治療，主要應(yīng)當增加體力活動、減輕體重、少攝入脂肪、食鹽、增加果蔬的攝入、減輕生活 壓力，對60歲以前的成年人、城區(qū)生活方式的人群、男性居民、文化程度較低者更是預(yù)防 控制的目標人群，尤其是具有高血壓家族使者更要在早期積極采取健康的生活行為方式來預(yù) 防高血壓的發(fā)生。高血壓的社區(qū)防治一一高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，應(yīng)當采用群體的方法來防治：高血 壓流行是一個群體現(xiàn)象，應(yīng)當采用群體的方法來防治：一是掌握高血壓的發(fā)病信息（門診首 診35歲以上人群測血壓，健康體檢以及疾病普查來早期發(fā)現(xiàn)

14、）二是進行高血壓分級管理和高 血壓中醫(yī)分型康復(fù)三是對高血壓患者管理效果評價。2、糖尿病糖尿病在我村雖然患病率不算很高，但仍舊占所有慢性病的第三位，尤其是其發(fā)癥已成 為主要的和日益嚴重的健康問題，2型糖尿病血管并發(fā)癥使人們喪失勞動能力，預(yù)期壽命縮短 8-12年，糖尿病治療的花費也成為許多家庭不堪重負的壓力，糖尿病是重要的公共健康問題， 造成國家和社會巨大的經(jīng)濟負擔。目前已知環(huán)境因素中飲食攝入過多和體力活動減少引起的 肥胖是2型糖尿病的最重要的因素。因此，健康飲食和增加體力活動為主要內(nèi)容的生活方式 干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研究對象的血壓及血甘油三酯水平，預(yù)防心血管疾 病的作用。針對糖尿

15、病應(yīng)進行三級干預(yù)：糖尿病的一級干預(yù)一一在一般人群宣傳糖尿病防治知識；在重點人群開展糖尿病篩查； 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率。提倡健康的生活方式，適當 開展藥物預(yù)防；糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當?shù)?營養(yǎng)及生活方式等糖尿病的二級干預(yù)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿 病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危 險因素加強篩查，盡早檢出糖尿病糖尿病的三級干預(yù)減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量干預(yù)的方法和措施：建立糖尿病資料庫，對糖尿病人做好隨防和信息反饋。心理護

16、理、 飲食護理（避免高脂肪飲食；食物成分合理，碳水化合物以非精制、富含可溶性維生素為好， 多吃蔬菜）、運運護理（增加體力活動，多參加體育鍛煉）、指導(dǎo)合理用藥、定期監(jiān)測血糖、 健康教育。3、冠心病控制冠心病的關(guān)鍵在于預(yù)防。雖然冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病，但其動脈粥樣 硬化的病理基礎(chǔ)卻始發(fā)于少兒期。一級預(yù)防，防止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，消滅冠心病于 萌芽狀態(tài)；二級預(yù)防，提高全社區(qū)冠心病的早期檢出率，加強治療，防止病變發(fā)展并爭取其 逆轉(zhuǎn)；三級預(yù)防，及時控制并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，延長病人壽命。冠心病的一級預(yù)防，即危險因素的干預(yù)。預(yù)防冠心病可采用針對全人群和高危人群兩種 預(yù)防策略。前者是通過

17、改變某個人群、地區(qū)或國家與冠心病危險因素有關(guān)的生活行為習慣、 社會結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟因素，以期降低人群中危險因素的均值；后者是針對具有1個或1個以上公 認的（如高血壓、吸煙等）與冠心病有明確因果關(guān)系的危險因素水平的降低，才能有效地減 少冠心病的發(fā)生。目前公認冠心病危險因素包括男性、40歲以上的中老年人、有過早患冠心 病的家族史、吸煙（現(xiàn)吸煙10支/日）、高血壓、高血脂、重度肥胖（超重30%）、有明 確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史。其中，高血壓、高膽固醇及吸煙被認為是冠心病最主 要的3個危險因素。除性別、年齡和家族史外，其它危險因素都可以預(yù)防和治療。冠心病病變始于兒童，動脈粥樣硬化病變的形成是一個漫長

18、的過程，因此，必須從小養(yǎng) 成良好的生活習慣、健康的生活方式。膳食結(jié)構(gòu)要合理，避免攝入過多的脂肪和大量的甜食， 加強體育鍛煉，預(yù)防肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病的發(fā)生。超重和肥胖者更應(yīng)主動減少 熱量攝入，并加強運動量。高血壓、高脂血癥和糖尿病患者，除重視危險因素干預(yù)外，更要 積極控制好血壓、血糖和血脂。大力宣傳戒煙活動，特別是要阻止兒童成為新一代煙民。4、惡性腫瘤 雖然其患病率比較低，但惡性腫瘤是造成居民死亡的主要因素。尤其是 消化道腫瘤、肺癌、女性乳腺癌。所以應(yīng)大力開展健康教育，改變居民的不良生活習慣，大 力治理環(huán)境污染，積極引進科學、有效和經(jīng)濟的早期篩查方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并對各種 癌前疾

19、病和病變進行干預(yù)治療，控制惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。建立居民健康檔案，全面掌握 本地人群的健康狀況，采取控制對策。通過分析健康檔案材料，對社區(qū)內(nèi)腫瘤高危人群采取 早期干預(yù)措施，以降低腫瘤發(fā)病率，提高早診率。針對四癌高危人群進行監(jiān)測，規(guī)范登記， 及時發(fā)現(xiàn)癌癥早期病變。開展防癌健康教育，指導(dǎo)社區(qū)人群改變不良的生活方式和行為。按 照規(guī)范進行腫留發(fā)病及死亡登記，搜集信息并及時上報。5、行為危險因素干預(yù)（1）、缺少體育運動 缺少體育運動是高血壓、糖尿病及心腦血管疾病的共同危險因素， 應(yīng)積極開展全民健身運動，倡導(dǎo)適合不同人群的體育運動。（2）膳食結(jié)構(gòu)不合理肥胖和膽石癥是我市居民主要慢病之一，而水果蔬菜攝入過少

20、、 脂肪和淀粉（糖類）攝入較多是重要的危險因素，因此應(yīng)倡導(dǎo)葷素合理搭配的膳食原則。食 用腌制食品和口味偏咸飲食等不良飲食習慣 長期食用腌制食品是誘發(fā)消化道惡性腫瘤的高 危因素，高鹽飲食又是高血壓等心腦血管疾病的高危因素。應(yīng)積極引導(dǎo)居民少吃或不吃腌制 食品，減少食鹽尤其是鈉鹽的攝入，逐步形成低鹽或使用鉀鹽的飲食習慣。（3）吸煙 吸煙是心腦血管疾病、COPD和某些惡性腫瘤的共同危險因素。政府應(yīng)制 定相應(yīng)的政策來限制煙草的銷售和使用，禁止在公共場所吸煙，大力宣傳吸煙危害，預(yù)防青少年吸煙，降低居民的吸煙率和吸煙水平。（4）飲酒飲酒是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和一些消化系統(tǒng)疾病以及意外傷害的 共同危險

21、因素，應(yīng)改變不良的飲酒方式和習慣，積極倡導(dǎo)現(xiàn)代文明的飲酒文化。九、綜合干預(yù)措施：加強健康教育與健康促進有關(guān)專家預(yù)測，大力開展健康教育與健康促進，將使未來中國慢性非傳染性疾病的發(fā)病 率及死亡率下降，如心血管疾病死亡率將能下降25%-50%。這說明把健康教育與健康促進放 在各項措施的核心地位具戰(zhàn)略意義，同時這也是衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。社區(qū)健康教育是指以社區(qū)為單位，以社區(qū)人群為對象，以促進社區(qū)健康為目標，有組織、 有計劃，有評價的健康教育活動與過程。其目的是發(fā)動和引導(dǎo)社區(qū)人民樹立健康意識，關(guān)心 自身、家庭和社區(qū)的健康問題，積極參與社區(qū)健康教育活動，養(yǎng)成良好衛(wèi)生行為和生活方式， 以提高自我保健能

22、力和群體健康水平。社區(qū)健康促進是指通過健康教育和社會支持，改變個 體和群體行為、生活方式和環(huán)境影響，降低社區(qū)的發(fā)病率和死亡率，提高社區(qū)人民和健康水 平和生活質(zhì)量。社區(qū)健康促進從整體上對社區(qū)群眾的健康相關(guān)行為和生活方式進行干預(yù)，其范圍和內(nèi)容 極為廣泛，涉及個人、家庭、群體身心健康，貫穿于社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的各個方面，它即適 用于急、慢性疾病的防治，又適用于社區(qū)生態(tài)和社會環(huán)境的改善；既可促進社區(qū)居民對社區(qū) 醫(yī)療保健服務(wù)的利用，又可促過社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的提高，為社區(qū)人民創(chuàng)造健康的社區(qū) 環(huán)境。健康促進作為干預(yù)社區(qū)群眾的健康相關(guān)行為和生活方式，改善社區(qū)生態(tài)和社會環(huán)境的 主要手段，在社區(qū)工作行別是社區(qū)衛(wèi)生工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。健康教育的核心問題是促使個體或群眾改變不健康的行為和生活方式，尤其是組織行為 改變。改變行為與生活方式是艱巨的、復(fù)雜的過程。許多不良行為并非屬于個人責任，也不 是有了個人的愿望就可以改變的，因為許多不良行為或生活方式受社會習俗，文化背景、經(jīng) 濟條件、衛(wèi)生服務(wù)等影響，更廣泛的行為涉及生活狀況，如居住條件、飲食習慣、工作條件、 市場供應(yīng)、社會規(guī)范、環(huán)境狀況等。因此為了到達到改變社區(qū)居民不健康行為和生活方式的 目的，我們提供了增進健