鎖骨骨折病歷

1、科別:外科 第1次入院記錄過敏史:_無姓名:XXX入院日期：2014-09-27 10:00性別:XX病史采集日期:2014-09-27 10： 25年齡:XX歲病史敘述者:患者本人民族:漢族可靠程度:可靠婚姻：已婚職業(yè):XXX籍貫：河南-息縣郵政編碼：XXX家庭住址：XXXXXXX聯(lián)系人電話:XXXXXXXXX聯(lián)系人：XXXX與病人關系：患者兒子聯(lián)系人地址：同上主訴：外傷致右肩部疼痛、活動受限3天余。現(xiàn)病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部傷，傷即感右肩部劇烈疼痛，活動 受限。當時不伴昏迷，惡心嘔吐及右上肢麻木等；到我院行X線片示：右鎖骨骨 折，因家人不在未經(jīng)治療，現(xiàn)來我院門診以右鎖骨中段骨折為診

2、斷收住我科。 患者入院后，神志清，二便正常。既往史：平素體健，否認有高血壓、糖尿病等慢性疾?。环裾J有結核、 肝炎等傳染性疾病，否認有輸血及獻血史；否認有藥物及食物過敏史?；颊叨?年前在當?shù)蒯t(yī)院行女扎術，預防、接種隨當?shù)厣鐣媱澾M行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，從事農(nóng)業(yè) 勞動，無煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)史：14 2-3/27-29 50月經(jīng)色正常，量中等，否認有痛經(jīng)史?；橛罚哼m齡結婚，愛人體鍵，夫妻關系和睦。家族史：否認有高血壓，糖尿病等家族遺傳病史。體格檢查T:36.8CP:78次/分R： 20次/分 BP： 132/88mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳

3、。步行入院，自主體位，查體 合作，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正常，體表淋巴結 觸及無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤澤。眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫， 眼球無突出，無斜視。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜反射存在。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓 痛。無鼻翼煽動，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛?？诖缴n白，無紫紺，舌體發(fā)白， 大小正常居中，咽腔無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣 管居中，甲狀腺無腫大，無硬結。胸廓對稱無畸形，擠壓試驗陰性，胸骨無壓痛， 雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。無胸膜摩擦音，肺下界活動度正

4、常。心 前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi)側第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感， 心界不大。心率：78次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 及心包摩擦音。腹部平軟，對稱，無腹壁靜脈曲張，無腸型及蠕動波。腹肌不緊 張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無移動性濁音。肛門 外生殖器未見異常。脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，四肢檢查詳見專科檢 查；生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突無壓痛，活動可。右肩部腫脹、 鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動障礙，右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感，頭偏向右側，右肩下垂。 右上肢末梢血運及感覺可，雙膝關節(jié)處部分皮膚擦挫傷；余

5、肢體未見異常。輔助檢查X線片示：右鎖骨中段骨折，骨折錯位明顯。心電圖示：竇性心動過緩，竇性心律不齊。初步診斷：右鎖骨中段骨折。住院醫(yī)師:XXX日期:2014-09-27首次病程記錄患者：XXX，XX，XX歲，其他，住院號XXXX。于2014年09月27日10時00分以外 傷致右肩部疼痛、活動受限3天余。為主訴入院。病史要點：3天前患者不慎摔倒致右肩部傷，傷即感右肩部劇烈疼痛，活動受限 。當時不伴昏迷，惡心嘔吐及右上肢麻木等；到我院行X線片示：右鎖骨骨折， 因家人不在未經(jīng)治療，現(xiàn)來我院門診以右鎖骨中段骨折為診斷收住我科。患 者入院后，神志清，二便正常。T:36.8CP:78 次/分R：20 次/

6、分BP：132/88mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自 主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正 常，體表淋巴結觸及無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤澤。眉毛無脫落，無 倒睫，眼瞼無水腫，眼球無突出，無斜視。結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜反 射存在。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外 耳道無分泌物，乳突無壓痛。無鼻翼煽動，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛。口 唇蒼白，無紫紺，舌體發(fā)白，大小正常居中，咽腔無充血，扁桃體無腫大。頸 軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，無硬結。胸廓對稱無 畸形，擠壓試驗陰性，胸骨無壓痛

7、，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。 無胸膜摩擦音，肺下界活動度正常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內(nèi) 側第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齊，心 音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對稱，無 腹壁靜脈曲張，無腸型及蠕動波。腹肌不緊張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū) 無叩擊痛，腸鳴音正常，無移動性濁音。肛門外生殖器未見異常。脊柱生理曲 度正常，各棘突無壓痛，活動可。右肩部腫脹、鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動障礙， 右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感，頭偏向右側，右肩下垂。右上肢末梢血運及感覺可， 雙膝關節(jié)處部分皮膚擦挫傷；余肢體未見異常；生理反射存在，病理反射未

8、引 出。重要體征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突無壓痛，活動可。右肩部腫 脹、鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動障礙，右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感，頭偏向右側，右肩 下垂。右上肢末梢血運及感覺可，雙膝關節(jié)處部分皮膚擦挫傷；余肢體未見異 常。心電圖示：竇性心動過緩，竇性心律不齊。初步診斷：右鎖骨中段骨折。診斷分析：1、外傷致右肩部疼痛、活動受限3天余；2、右肩部腫脹、鎖骨區(qū)壓 痛，右肩活動障礙，右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感，頭偏向右側，右肩下垂。右上肢 末梢血運及感覺可；3、X線片示：右鎖骨中段骨折，骨折錯位明顯。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別。診療計劃：1.完善各項檢查及準備。2.擇期手術治療。3.術后患肢制動，抗炎 及

9、對癥治療。4、功能鍛煉。住院醫(yī)師：XXXX編寫日期：2014-09-27術前小結姓名：XXXX 性別:XX 年齡：XX歲病床號：XXX 住院號：XXXX簡要病情：3天前患者不慎摔倒致右肩部傷，傷即感右肩部劇烈疼痛，活動受限 。當時不伴昏迷，惡心嘔吐及右上肢麻木等；到我院行X線片示：右鎖骨骨折， 因家人不在未經(jīng)治療，現(xiàn)來我院門診以右鎖骨中段骨折為診斷收住我科?；?者入院后，神志清，二便正常。術前診斷：右鎖骨中段骨折。手術指征：右肩部腫脹、鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動障礙，右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感 ，頭偏向右側，右肩下垂。右上肢末梢血運及感覺可。擬行手術名稱和方式：右鎖骨中段骨折切開復位內(nèi)固定術擬施麻醉方式：

10、臂叢麻醉擬輸血液品種和數(shù)量：無手術注意事項：無菌操作，解剖復位術前查看患者情況及醫(yī)患溝通情況：術中術后可能出現(xiàn)的情況已向其家屬講明同意手術，已簽字。術前討論總結性意見：做好準備，擬于今日下午行右鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定 術。住院醫(yī)師：XXX編寫日期:2014-09-27術后首次病程記錄手術時間：2014-09-27開始16:00結束17:00術中診斷：右鎖骨中段骨折。麻醉方式：臂叢麻醉。手術方式：右鎖骨中段骨折切開復位內(nèi)固定術。手術簡要經(jīng)過：1、麻醉成功后，仰臥位，右肩部稍墊起，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。2、沿右鎖骨表面中段切口，長約11cm。切開皮膚，皮下組織，鈍性分離，顯露 骨折端。見右鎖骨中段粉碎

11、性骨折，有數(shù)枚骨折塊，斷端移位，有軟組織嵌入。 清除斷端軟組織，復位骨折端，將碎骨塊放置原位，將塑形好的8孔鎖骨鋼板置 于鎖骨上面，依依鉆孔，擰入長短合適的螺釘。查骨折對位對線好，固定牢固， 無活動性出血，清洗術區(qū)，清點材料無誤后，縫合，包扎。3、術中麻醉滿意，操作順利，出血少，術后送返病房。輸血情況及有無不良反應：無。注意事項（重點記錄術后患者生命指征和狀況等）：生命體征穩(wěn)定，一般情況可， 觀察血壓，脈搏及病情變化情況。住院醫(yī)師：XXX科別:外科手術時間:_2014-09-27姓名:XXX 年齡:XX歲床號:XX住院號:XXX手術前診斷：右鎖骨中段骨折。手術后診斷：右鎖骨中段骨折。麻醉方式：臂叢麻醉。手術經(jīng)過：1、麻醉成功后，仰臥位，右肩部稍墊起，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。2、沿右鎖骨表面中段切口，長約11cm。切開皮膚，皮下組織，鈍性分離，顯露骨折端。見右 鎖骨中段粉碎性骨折，有數(shù)枚骨折塊，斷端移位，有軟組織嵌入。清除斷端軟組織，復位骨 折端，將碎骨塊放置原位，將塑形好的鎖