家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（視力）100

1、陜西省殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議2020年度（視力）縣衛(wèi)生局監(jiān)督 :縣殘聯(lián)監(jiān)督 :精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人：聯(lián)系 ：成員：.乙方：聯(lián)系 ：殘疾證號(hào)：身份證號(hào)：監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系 ：建檔立卡貧困戶(hù)：是（）否（） 健康檔案建立：是（）否（）公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生簽約：是（）否（）為做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，讓殘疾人在享受基本公共衛(wèi)生 服務(wù)的同時(shí)，享受到個(gè)性化基本康復(fù)服務(wù)，本著就近、就便、自愿的原貝L 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)甲方為乙方提供以下服務(wù)：1、根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工程內(nèi)容規(guī)范，為乙方建立基本公共衛(wèi)生健 康檔案，提供基

2、本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2、把殘疾人基本康復(fù)服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，建立殘疾人精 準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案。3、進(jìn)村入戶(hù)進(jìn)行殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)篩查評(píng)估，填寫(xiě)殘疾人精準(zhǔn)康 復(fù)基本信息登記表、殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)視力殘疾篩查表和殘 疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊(cè)，形成殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案。4、將殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息及提供的康復(fù)服務(wù)信息錄入精準(zhǔn)康復(fù)管 理系統(tǒng)。5、按以下目錄及備注要求，盲人選擇（），低視力選擇（）,并為乙方提供相應(yīng)康復(fù)服務(wù)。盲 人 （至少 選2項(xiàng)）1、功能評(píng)估加定向技能及行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間不少于2個(gè)月，每月1次，每次1小時(shí)；2、社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練（了解環(huán)境、外出活動(dòng)）等，訓(xùn)練時(shí)間

3、不少于2個(gè)月，每月1次，每 次2小時(shí)，3、家庭內(nèi)日常生活適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間至少3個(gè)月，每月1次，每次30分鐘；4、中途盲者心理疏導(dǎo)，盲后半年內(nèi)，每年不少于3個(gè)月，每月不少于1次，每次30分鐘；5、康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，心理咨詢(xún)，每年不少于2次，每次不少于30分鐘；6、個(gè)性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書(shū)寫(xiě)、儀器設(shè)備操作）等，每年不少于3個(gè)月，每月不少 于1次。低 視 力（至 少 選2項(xiàng)）1、視覺(jué)基本技能訓(xùn)練（含固定注視、視覺(jué)跟蹤、視覺(jué)搜尋訓(xùn)練）每年不少于3個(gè)月，每月 不少于1次；2、助視器適應(yīng)性訓(xùn)練，單雙筒望遠(yuǎn)鏡等使用指導(dǎo)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間不少于1個(gè)月，每月不少 于3次；3、個(gè)性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書(shū)寫(xiě)、儀器

4、設(shè)備操作等），每年不少于3個(gè)月，每月不少于1次；4、康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)，心理咨詢(xún)，每年不少于2次，每次不少于30分鐘；5、盲杖、助視器、防溢報(bào)警器等輔具的初次需求評(píng)估、適配后的隨訪指導(dǎo)，每年一次備注：按類(lèi)別至少選兩項(xiàng)，建檔立卡貧困殘疾人必須選三項(xiàng)。6、市、縣自定其他免費(fèi)康復(fù)服務(wù)工程。7、乙方要求由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供的有償服務(wù)。二、乙方（監(jiān)護(hù)人）職責(zé)1、積極配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康 相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、 合法性。2、對(duì)甲方提供的服務(wù)逐項(xiàng)簽字確認(rèn)，并按年度作出客觀公正的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。3、不屬于上門(mén)服務(wù)對(duì)象的，乙方需甲方上門(mén)服

5、務(wù)時(shí)，應(yīng)提前與甲方預(yù)約。4、積極參與、配合甲方開(kāi)展的與殘疾預(yù)防相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行 甲方或縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計(jì)局為其制定的防病治病和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)措施。三、其它1、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿(mǎn)意，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）殘疾人專(zhuān)職委員和衛(wèi) 生專(zhuān)干投訴，也可向縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計(jì)局投訴，縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計(jì)局 應(yīng)采取措施，一經(jīng)查實(shí)，按規(guī)定扣減服務(wù)費(fèi)用。2、甲方為乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí) 行甲方制定的康復(fù)方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙 方承當(dāng)。3、甲方為乙方提供服務(wù)中，除乙方要求的個(gè)性化有償服務(wù)之外，不得 向殘疾人收取任何費(fèi)用。對(duì)乙方要求甲方提供的超出服務(wù)范圍的個(gè)性化服 務(wù)工程，可通過(guò)甲乙雙方協(xié)商同意，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。4、服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)糾紛或意外，由衛(wèi)計(jì)部門(mén)按相關(guān)規(guī)定處理。四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）殘疾人專(zhuān)職委員各執(zhí)一份，有效期一年。五、本協(xié)議