中醫(yī)院院感管理制度匯編

1、目錄.換藥室感染管理制度.消毒藥械購進使用管理制度. 一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度.母嬰同室感染管理制度.門診、急診感染管理制度.醫(yī)院消毒隔離制度.檢驗科感染管理制度.醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度.手術室感染管理制度.門診、急診消毒隔離制度.病房感染管理制度.理療科醫(yī)院感染控制制度.腸道門診感染管理制度.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度.消毒供應室感染管理制度.分娩室感染管理制度.消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度.醫(yī)院感染管理制度發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。（四）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照傳染病防治法和國 家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)

2、定進行報告和處理。（五）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)院應 嚴格遵循標準預防的原那么，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務人員職業(yè)防護措 施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不 發(fā)生新的醫(yī)院感染。（六）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調 查，并執(zhí)行控制措施。（七）醫(yī)院感染管理部門必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查 處理，基本步驟為：證實流行或爆發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，假設罹 患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，那么證實有流行或爆發(fā)；查找感染源：對感染病人

3、、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪 護人員等進行病原學檢查；查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查；制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處 理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行 或爆發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采 取控制措施的效果綜合做出判斷；6、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。（八）主管院長或醫(yī)院負責人接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管 理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。同時，采

4、 取得力措施，積極救治患者。五、采取有效措施控制醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院感染的發(fā)病率應低于8 %； I類切 口手術部位感染率應低于1. 5%o手術室感染管理制度1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2、進入手術室必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩、頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸 道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋；手術病人穿病號服，女病 人戴帽子。3、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志, 并靠近手術室入口處。4、無菌室內物品按滅菌時間有序擺放于清潔干燥的貨架上，包無破損、標識 清晰、無過期；一次性無菌物品去掉原包裝，離地面20cm以上、墻面5c

5、m；5、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應防止使用化學滅菌 劑浸泡滅菌。滅菌包體積不30 x30 x25cm,布包重量不超5kg,金屬重量不超7kg;包 內有指示卡，包外有指示貼，工程齊全。使用后手術用器具及物品應先除污染，徹 底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清 潔干凈，再消毒滅菌。6、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒（麻醉機螺紋 管、吸氧面罩），連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸引瓶等必須每日消毒，用畢終末消毒, 干燥保存，濕化液應用滅菌水；麻醉機螺紋管使用一次性。7、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程，嚴格手的消

6、毒。8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日進行空氣消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有 操作平臺和物體外表和地面，精密儀器使用酒精擦拭，每周五下午為固定衛(wèi)生日。9、10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數(shù)量，手術期間防止頻繁開關 大門。10、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品 雙消毒，手術間嚴格終末消毒。11、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內 待收。12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。門診、急診消毒隔離制度一、醫(yī)護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。二、治療、操作前后要洗手，必要時消毒劑擦手。無菌操作時嚴格遵守無菌技 術操

7、作規(guī)程。三、病房定時通風換氣，必要時空氣消毒，每天用消毒液拖地12次，床頭 柜一柜一抹布，用后消毒處理。四、換下的臟被服放入污物車內，不隨地亂丟，不在室內清點。五、治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用空氣消毒機消毒一次，每季度環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測一次。室內拖把、抹布定點放置、標記明顯。六、各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等規(guī)范滅菌；體溫計、止血帶一人一用 一消毒；使用中的濕化瓶每天消毒并更換無菌水，一次性吸氧裝置一人一用。七、每日晨診室窗臺、候診椅用清水擦拭，有明顯污染時用500含氯消毒液擦 拭。八、急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時清潔，被血液、體液污染 時隨時消毒。九、急診搶救器材應在消毒

8、滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。 十、嚴重感染及傳染病患者，應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末 消毒處理，污染敷料集中處置。十一、傳染病要填寫“傳染病報告卡”，并報預防保健科。病房感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么的有關規(guī)定。在院感科的指導下配合做好 各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取 有效措施。2、患者安置原那么應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中, 特殊感染病人單獨安置。病室內應定時通風換氣，地面應濕式清掃，遇污染時即刻 消毒，每周五大掃除一次。3、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒

9、。被 血液，體液污染時，隨時更換，并裝入黃色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下 來物品。4、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。 病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。5、體溫計、止血帶、氧氣濕化瓶等非一次性醫(yī)療用品用后立即消毒處理。加 強各類監(jiān)護儀器設備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。6、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和 處理措施，傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。7、走廊、病室、廁所等各區(qū)域應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗、消毒，懸掛晾干備用。8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集，加強個人的職業(yè)暴露防護意識。理療科

10、醫(yī)院感染控制制度1、一次性針灸針、小針刀在有效期使用，用后收集到銳器盒中。2、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。3、醫(yī)務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒 雙手。4、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。5、每日紫外線照射空氣消毒1-2次，各種臺面、地面用500mg/L含氯消毒液 擦拭，定期空氣細菌培養(yǎng)。6、各種拔罐數(shù)量充足，每人一個，使用后的玻璃火罐，必須浸泡消毒、清洗 待干后備用。腸道門診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么的有關規(guī)定。2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。3、醫(yī)療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射

11、在隔離 門診內進行，并有專職醫(yī)務人員辦理。4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小 時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。5、醫(yī)務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次,有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。6、每日上下班時用lOOOmg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照 射半小時。7、門診的醫(yī)療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑 擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛(wèi)生宣教，發(fā)給消毒藥物并指導 消毒

12、方法。9、各種使用過的一次性用品做到一對一發(fā)放，醫(yī)用固體廢物按醫(yī)院相關制度 執(zhí)行，集中回收處理。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告包括：空氣、物體外表、醫(yī)護人員手監(jiān)測。.每季末月7-8日對重點科室（手術室、重癥監(jiān)護室、產房、嬰兒沐浴室、血透室、 新生兒病房、供應室無菌區(qū)、門診手術室、人流室、耳鼻喉手術室、各病區(qū)配液室）進行 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次，院感科負責監(jiān)督、抽查。.當有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，及時進行監(jiān)測。.監(jiān)測方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準。I類環(huán)境為潔凈手術部（室）II類環(huán)境為非潔凈手術部（室）；產房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性 隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等

13、。III類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透 析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和 病區(qū)。4醫(yī)務人員手衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務人員手外表的菌落總數(shù)應W102。外科手消毒后醫(yī)務人員手外表的菌落總數(shù)應W 52o5.醫(yī)療器材高度危險性醫(yī)療器材應無菌。中度危險性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應W20件（或1002）,不得檢出致病性微生物。低度危險性醫(yī)療器材的菌落總數(shù)應W200件（或1002）,不得檢出致病性微生物。6治療用水血液透析相關治療用水應符合0572要求；其他治療用水應符合相應衛(wèi)生標準。.防護用品醫(yī)用防護口罩

14、、外科口罩和一次性防護服等防護用品應符合19083、0469和19082 要求。.消毒劑滅菌劑、皮膚黏膜消毒劑應使用符合藥典的純化水或無菌水配制，其他消毒 劑的配制用水應符合5749要求。使用中消毒液的有效濃度應符合使用要求；連續(xù)使用的消毒液每天使用前應進行 有效濃度的監(jiān)測。滅菌用消毒液的菌落總數(shù)應為0；皮膚黏膜消毒液的菌落總數(shù)應符合相應標準要 求；其他使用中消毒液的菌落總數(shù)應W100,不得檢出致病性微生物。.消毒器械.1使用中消毒器械的殺菌因子強度應符合使用要求。紫外線燈應符合19258要求, 使用中紫外線燈（30W）的輻射照度值應270 口 2。. 2工作環(huán)境中消毒器械產生的有害物濃度（強

15、度）應符合相關規(guī)定。產生臭氧的消 毒器械的工作環(huán)境的臭氧濃度應V0. 163。環(huán)氧乙烷滅菌器工作環(huán)境的環(huán)氧乙烷濃度應V 23o.污水處理.疫點（區(qū)）消毒消毒效果應符合19193要求。消毒供應室感染管理制度1、嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，人、物分流，潔污分開，區(qū)域間有 實際屏障，標識清楚。2、分類回收各科室物品，下收、下送物品車輛“潔” “污”分開；高壓滅菌 后的物品設單獨窗口發(fā)放，嚴格控制外來人員入內。3、嚴格掌握各種醫(yī)療器材的洗滌、包裝、消毒和高壓滅菌技能。技術規(guī)程。4、壓力滅菌器每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、每月生物監(jiān)測、每天 B-D試驗，每月對消毒室各間進行空氣、物表、滅菌物品

16、采樣進行細菌監(jiān)測，登記 齊全工整。5、滅菌后的物品標志清晰，整齊排列于無菌室干燥清潔的貨架上，包布整潔 無破損。6、進入無菌室發(fā)放無菌物品必須更衣、換鞋、洗手、戴口罩。7、保持室內清潔，每天對所有操作臺面和滅菌器內外進行空氣紫外線照射消 毒，燈管二周一次95%酒精擦拭，每半年檢測一次燈管強度。8、各項記錄齊全、完整，有可追溯性，工作人員做好個人防護，平安處理各 種醫(yī)療用品；醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集處理。分娩室感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么和手術室醫(yī)院感染管理制度有關管理。2、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對 獨立，便于管理。3、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)

17、、清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明顯，無菌 區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產 室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接收區(qū)、污物區(qū)、 衛(wèi)生間、車輛轉換處。4、應根據標準預防的原那么實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔 離待產、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨 處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入雙層黃色塑料袋內，按病理性廢物處理； 房間應嚴格進行終末消毒處理。5、工作人員進入分娩室要嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，更衣、換鞋、戴帽子、 口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。6、助產器械必須按手術器械根據滅

18、菌時間有序放置于無菌柜內，用后的清洗、 消毒和滅菌流程按手術器械要求，必須到達一人一用一滅菌，一次性無菌物品去掉 原包裝分類放于無菌柜內。7、建立清潔消毒制度和每周五衛(wèi)生日制度，物體外表、地面、鞋底每日用 500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。8、分娩過程所產生的醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定處理，血液檢查陽性胎盤不得交于 產婦家屬，必須按病理性廢物消毒后放入醫(yī)療廢物暫存間冰箱冷藏待收。消毒滅菌設備維護保養(yǎng)制度一、各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規(guī)程；檢查、記錄設備的日 常使用、保養(yǎng)、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。假設有喪失，由 護士長負責。二、嚴格執(zhí)行操

19、作規(guī)程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意 事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并由保養(yǎng)人 陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由當 事人和科室負責。三、消毒、滅菌設備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應立即通知設 備科進行維修。四、任何科室和個人不得將設備外借和調換使用，否那么導致的一切后果由科主 任和當事人負責。五、設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報告 設備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內。假設保修期內出現(xiàn)故障未報 告者，設備由保養(yǎng)人和科主任負管理責任。六、保修設備損壞后，首先

20、由設備科維修人員進行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立 即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由 誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，假設未及時備案而 由此發(fā)生的損失由當事人（維修人員）負責。七、醫(yī)院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修 或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。八、對于有特殊要求的設備如預真空壓力滅菌器、等離子低溫滅菌器的操作人 員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。醫(yī)院感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行傳染病和防治法，傳染病和防治法實施細那么及 消毒管理方法的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制

21、委員會，全面領導院內感染 管理工作。二、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計 住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做 空氣、物體外表、工作人員手的微生物學監(jiān)測，催促檢查預防院內感染工作。.醫(yī)院洗衣房感染管理制度.放射科染管理感制度.手部衛(wèi)生實施規(guī)范.醫(yī)院污水處理感染管理制度.醫(yī)院感染管理委員會會議制度.醫(yī)院感染培訓制度.醫(yī)護人員職業(yè)防護制度.醫(yī)院感染管理數(shù)據統(tǒng)計分析制度.口腔科感染管理制度.手衛(wèi)生管理制度.內窺鏡室感染管理制度.治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度.醫(yī)院感染管理科工作制度四、定期或不定期進行院內感染

22、漏報率的調查，催促病房如實登記院內感染病 例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反應信息，采取有效措施， 減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等 情況，為采取相應措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識, 提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新 的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、 隔離專業(yè)知

23、識的技術指導工作。醫(yī)院洗衣房感染管理制度1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。2、定點定時收集污物，防止在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗 消毒。3、認真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液 污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min,傳染病污染 的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。4、清潔物品專區(qū)專柜存放。5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90c 以上的熱水或500mg/

24、L含氯制劑消毒。7、做到勤洗手，勤換工作服。放射科染管理感制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么的有關規(guī)定。2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。3、室內每日通風，紫外線消毒一次。4、調領用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。5、用貝劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒一一清洗一一滅菌程序進行，做到 一人一根。6、公用鞋每周清潔消毒二次。7、傳染病人檢查后按常規(guī)進行消毒。8、血管造影室管理要求同手術室。手部衛(wèi)生實施規(guī)范一、醫(yī)務人員在以下情況下應當洗手（洗手指征）：直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清 潔部位時，接觸特殊易感病人前后。接觸病人黏膜，破損皮膚或傷口前后

25、，接觸病人的血液，體液、分泌物、排泄 物、傷口敷料之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作前，處理清潔，無菌物品之前，處理污染物品之后。手有可見的污染物或者被病人的血液，體液污染后。進入和離開病房前后。二、醫(yī)務人員洗手的方法：采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌，手背，手指和指縫。認真揉搓雙手至少一五秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背，指尖和指 縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將

26、五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量手消液消毒。掌心對掌心搓揉手指交叉，掌心對手背搓揉 手指交叉，掌心對掌心 搓揉雙手互握搓揉手指拇指在掌中搓揉指尖在掌心中搓揉【考前須知】洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指縫，指關節(jié)及 配戴飾物的部位等。洗手使用皂液，在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好 使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體 肥皂，應保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。手洗凈后應用一次性紙巾，干凈的小毛巾擦干雙手，小毛巾應一用一消毒。手無可見污染物時，可以使用速干手消毒

27、劑消毒雙手代替洗手。三、醫(yī)務人員以下情況下應當進行手消毒（手消毒指征）：1、檢查，治療，護 理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔離病房，重癥監(jiān)護病房，新生兒重癥病房等醫(yī)院感染重點部門前后。3、接觸具有傳染性的血液，體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物 品后。4、雙手直接為傳染病病人進行檢查，治療，護理或處理傳染病人污物之后。5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。四、醫(yī)務人員手消毒的方法：取適量的速干手消毒劑于掌心；嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手到達消毒目的。【考前須知】手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查，治療，護理或處理傳

28、 染病病人污染物之后，應領先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套 不得重復使用。五、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手衛(wèi)生應到達如下要 求：1、I類和II類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應W52。I類和II類區(qū)域包括層流 潔凈手術室，層流潔凈病房，普通手術室，產房，普通保護性隔離室，新生兒監(jiān)護 室，重癥監(jiān)護病房等。2、III類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應W102。III類區(qū)域包括兒科病房，婦產科 檢查室，注射室，換藥室，治療室，供應室清潔區(qū)，急診室，化驗室及各類普通病 房和房間等。3、IV類區(qū)域醫(yī)務人員的手衛(wèi)生要求應W1

29、02 o4、各區(qū)域工作的醫(yī)務人員的手，均不得檢出致病微生物。六、醫(yī)務人員手衛(wèi)生的五個重要時刻：1、無菌操作前；2、接觸患者前；3、接觸患者后；4、接觸患者體液、血液、排泄物后；5、接觸患者周圍環(huán)境后。七、手衛(wèi)生設施和用品的配備：1、處置室，換藥室，病房等應設有流動洗手設施；手術室，產房，重癥監(jiān)護 室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。2、用于洗手的肥皂或者皂液應當置于潔凈的容器內，容器應當定期清潔和消 毒，使用的固體肥皂應保持干燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂干 燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。3、洗手后的干手物品或者設施應當防止造成二次污染。盡可能使用一次性紙 巾，干凈的小毛巾擦干

30、雙手。小毛巾應一用一消毒醫(yī)院污水處理感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么的有關規(guī)定。2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對醫(yī)院排放系統(tǒng)進行維修。3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。4、每日監(jiān)測污水總余氯2次，并做好登記。5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余 氯含量6. 5mg/L.8、保持室內空氣流量，環(huán)境清潔。9、污水處理原料妥善保管，合理配比。醫(yī)院感染管理委員會會議制度一、醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強醫(yī)院感染管理工作的

31、科學 性、預見性，有利于發(fā)揚民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調各部門 間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管 理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加。三、醫(yī)院感染管理委員會會議主要議定的事項：.根據有關法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。.對照醫(yī)院感染控制的標準，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建設性意見。.考核醫(yī)院感染管理科的工作。.遇到緊急問題及突發(fā)事件時隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。四、會議本著精簡高效的原那么，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議 議事效率。五、每次會議均

32、有記錄，記錄保存3年以上。醫(yī)院感染培訓制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。二、醫(yī)院感染管理科按培訓計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、 法規(guī)和職業(yè)防護相關知識的培訓和考試。三、全院醫(yī)務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染 相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動。四、根據培訓計劃每季度對全院醫(yī)務人員、行管人員以及工勤人員進行一次有 針對性的醫(yī)院感染知識的培訓活動;對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不 少3學時。五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務學習，經常參加國家級、市的 培訓及學術研討會，不斷進行知識更新;不定期地有針對性地組織業(yè)務學習或專

33、題 講座，探討當前醫(yī)院感染開展的新動向。六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習，時間不少于1學時，根 據各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的 醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進行業(yè)務培訓，開展講座與 學術交流，反應醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查，每季度 進行考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。醫(yī)護人員職業(yè)防護制度.基本防護：防護對象；在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。.加強防護:防護對象：進行體液或可疑

34、污染物操作的醫(yī)護人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診 的工作人員；轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護人員和司機。著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用防護用品；隔離衣：進入傳染病區(qū)時；防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進入傳染病區(qū)時。.嚴密防護：防護對象：進行有創(chuàng)操作，要給病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染 病尸解的醫(yī)務人員。要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩.銳器損傷防護：處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施；

35、做到平安注射，做到對接受注射者無害；實施注射操作的醫(yī)務人員不暴露可 防止的危險；注射的廢棄物不對他人造成危害；注射行為對環(huán)境無危害。減少不必 要的注射、輸液、輸血，保證每次注射都是平安的；平安處理注射后廢棄物；減少對銳利器具的處理意味著減少誤刺機會；永遠不要重新帶帽、修整、或從注射器上取下針頭；不要重復使用一次性無菌器具。.醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護措施:醫(yī)務人員預防艾滋病病毒感染的防護措施應當遵照標準預防原那么，對所有病人 的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員 接觸這些物質時，必須采取防護措施。醫(yī)務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施：（1）醫(yī)務人

36、員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手 套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（2）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面 部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、 體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的 隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療 和護理操作時必須戴雙層手套。（4）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并 特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（5）使用后的銳器應當直接放入耐刺

37、、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理 設備進行平安處置，也可以使用具有平安性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防 刺傷。（6）禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后 的針頭、刀片等銳器。.消毒工作中的個人防護消毒因子大多對人是有害的，因此，在進行消毒時工作人員一定要有自我保護 的意識和采取自我保護的措施，以防止消毒事故的發(fā)生和因消毒操作方法不當可能 對人體造成的傷害。（1）熱力滅菌：干熱滅菌時應防止燃燒；壓力蒸汽滅菌應防止爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。（2）紫外線、微波消毒：應防止對人體的直接照射。（3）氣體化學消毒劑：應防止有毒有害氣體的泄露，經常檢測消毒環(huán)境中

38、該 類氣體的濃度，確保在國家規(guī)定的平安范圍之內；對環(huán)氧乙烷氣體消毒劑，還應嚴 防發(fā)生燃燒和爆炸事故。（4）液體化學消毒劑：應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。（5）處理銳利器械和用具應采取有效防護措施，以防止可能的刺傷發(fā)生。.微生物實驗室平安與防護（1）在工作區(qū)內禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。（2）實驗室里應保持整潔，不存放與工作無關的雜物。（3）工作臺每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗;（4）進入無菌室必須穿工作服，戴口罩、帽子。（5）在各種操作進程中均應盡量防止或減少氣溶膠產生。（6）實驗工作區(qū)禁止無關人員出入，尤其要嚴禁兒童進入。（7）工作人員在處理傳染性物

39、質或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手。（8）凡發(fā)生溢漏事故或接觸傳染性物質后，均應立即報告實驗室監(jiān)督員或實 驗室主任，并做好書面記錄及采取相應措施。結核桿菌的培養(yǎng)及標本涂片務必在生 物平安柜里操作。（9）有涉及感染性材料的操作應在生物平安柜中進行，如結核桿菌培養(yǎng)、感 染性組織等。（10）工作人員在進入實驗室工作區(qū)前，應在專用的更衣室（或緩沖間）穿著 背開式工作服或其它防護服。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實驗 室?？稍俅问褂玫墓ぷ鞣仨毾认竞笄逑?。（11）工作時必須戴手套（兩副為宜）。一次性手套必須先消毒后丟棄。換藥室感染管理制度1、布局合理，清潔污染區(qū)劃分清楚，工作時衣帽整齊

40、，嚴格執(zhí)行無菌。2、無菌柜保持清潔無塵，無菌物品按滅菌日期有序放于無菌柜內，包外標志 清晰；一次性無菌物品去掉外包裝分類放于無菌柜內。3、進入人體組織或無菌器官的器械必須滅菌，接觸皮膚黏膜的物品必須高水 平消毒。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使 用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。5、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、 紗布等）一經翻開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治 療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷

41、口、感染傷口、隔離傷口依次進行, 炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入 換藥室。8、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫 外照射2次，醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、處理。消毒藥械購進使用管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監(jiān)督 管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的 資質進行審核，并具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使用進行 監(jiān)督、檢查和指導。（12）在實驗室中必須配備有效的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取 用?？膳鋫鋺彼幤贰?職業(yè)接觸抗

42、腫瘤藥物的防護工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進入人體； 盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染。條件許可的情況下配制抗腫瘤藥物應在專用房間、 專用的層流平安柜內，由專人集中完成藥物配制。醫(yī)院感染管理數(shù)據統(tǒng)計分析制度一、醫(yī)院感染管理科應該確定、收集和分析適當?shù)臄?shù)據，以證實質量管理體系 的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進的機會，不斷完善醫(yī)院感染管理質量。二、醫(yī)院感染管理科主任負責目標的分解，資料收集、統(tǒng)計和分析。三、數(shù)據、資料的收集.醫(yī)院感染管理科工作人員每月對各科室的醫(yī)院感染綜合質量進行檢查，對照 質量目標進行考核，并將考核結果做好記錄。.醫(yī)院感染發(fā)生后，經治醫(yī)生應于24小時內在

43、院感管理系統(tǒng)中正確填寫醫(yī) 院感染病例報告卡，同時在科室感染管理手冊中作好記錄，特殊病例科內應 組織討論。.各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應認真審閱每一份出院病歷，對醫(yī)院感染病例做好 登記、統(tǒng)計和分析。.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士根據院感科監(jiān)測計劃，負責本科消毒滅菌 （空氣、物表、醫(yī)務人員手、使用中消毒液、無菌物品）的監(jiān)測登記工作。每季度 一次，重點部門（手術室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產 房、消毒消毒供應室、重癥監(jiān)護室、內鏡室、檢驗科）遇特殊情況，可適度增加監(jiān) 測頻次。.手術室每月對全院手術切口感染情況進行跟蹤監(jiān)測和統(tǒng)計，及時上報醫(yī)院感 染管理科。.消毒供應室每天對高、低溫滅菌器

44、的效能進行監(jiān)測和統(tǒng)計，出現(xiàn)問題及時上 報醫(yī)院感染管理科。.醫(yī)院感染管理科工作人員定期對各科室使用中的戊二醛、含氯消毒劑等使用 中消毒劑的有效濃度進行抽樣檢測，并做好登記和統(tǒng)計。.醫(yī)院感染管理科催促臨床藥學室每月對全院抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計， 分析、并按抗菌藥物管理相關要求排名、通報?？谇豢聘腥竟芾碇贫?、布局合理，復合功能流程，器械清洗消毒室和診療室應單獨設立，并配備 滅菌設備，保證口腔器械的及時有效滅菌。2、保持診室空氣流通、環(huán)境整潔，每天操作前后對工作臺面、診查椅、地面、 無影燈拉手用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。3、診療操作時嚴格執(zhí)行無菌制度，衣帽整齊，作前后必

45、須洗手，戴口罩、帽 子，洗手。4、器械消毒滅菌按照“去污染一一清洗一一消毒/滅菌”原那么，重復使用的口 腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒滅菌。5、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌，口腔檢查的口鏡、彎盤、鐐 子、探針、注射器等盡量采用一次性；接觸破損粘膜、血液、穿破口腔軟組織的器 械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、潔牙器、根管器、銀汞填充器） 必須到達滅菌，夾片器一用一消毒；修復用印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料 應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，6、能壓力蒸汽滅菌的防止使用化學滅菌劑，開啟任何無菌物品注明啟封時間, 棉球、紗布塊等無菌敷料，一經翻開，使用時間不

46、得超過24小時。7、滅菌器每月生物監(jiān)測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養(yǎng)一次；每 日對化學滅菌劑進行有效濃度監(jiān)測。8、診療過程中產生的醫(yī)療廢物分類收集，按規(guī)定處理。手衛(wèi)生管理制度一、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。二、全院必須配備合格的手衛(wèi)生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手液洗 手。三、重點部門如、感染科、新生兒室、血透室、手術室、產房、急診室、消毒 供應室、口腔科以及內鏡室必須安裝非手觸式水龍頭開關。四、洗手液的容器定期清潔和消毒，禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液 器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品、毛巾或設施應防止造成二次污

47、染六、每季度對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務人 員手有感染時及時進行監(jiān)測。七、所有醫(yī)務人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。八、醫(yī)務人員正確掌握洗手及手消毒指征。九、醫(yī)務人員手無可見污染物時可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。十、醫(yī)務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病人進行檢查、治療、護理 或處理傳染病病人污染物之后應先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。內窺鏡室感染管理制度lo布局合理，分區(qū)明顯標識清楚，保持室內清潔。2、不同部位內鏡的診療應當分室進行。3、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。4、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照

48、國家2004版內鏡清洗消毒 技術規(guī)范進行操作。5、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝外表抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進 行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者 等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。6、每日診療工作結束，對內鏡各管道進行徹底沖洗、消毒、干燥，儲存于專 用消毒柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。7、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2% 戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。8、每日監(jiān)測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室 內紫外線消毒，每月一次對內鏡（細菌

49、數(shù)20cfu,無致病菌）、空氣、物表、工作 人員手的細菌監(jiān)測。9、按規(guī)定進行醫(yī)療廢物的收集和處理。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度一、人員管理.專人管理，相對固定。.工作人員進入室內應衣帽整潔，操作時戴口罩。.非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。.操作前后應嚴格洗手，必要時用速干手消毒劑擦手。二、環(huán)境管理.環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。.地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖23次。.嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，物品定位放置，私人物品不得放入室內。.污物與污染敷料應放感染性廢物桶內，每日專人回收處置，并清潔桶一次。 破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后

50、污染敷料雙層密封運 送集中處置，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。.每日空氣消毒1次，室內物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進行一次 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。三、無菌物品管理.無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期 重新滅菌。.滅菌物品必須一人一用一滅菌。.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料 罐應每天更換并滅菌；存放在無菌櫥中的無菌物品（棉球、紗布等）一經翻開，使 用時間不得超過24h,提倡使用小包裝。.抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。.使用中消毒液保持其有效濃度，定時監(jiān)測。.一次性使用輸液器、注射器使用后按損傷性和感

51、染性廢物分類收集；利器裝 入防刺、防水容器內，統(tǒng)一回收，無害化處理。7.換藥時嚴格遵守無菌操作原那么，遵守一人一碗、一盤、二鎮(zhèn)的換藥制度。換 藥所用溶液開啟后使用時間不能超過24h,并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污 染傷口，器械使用后應及時沖洗并濕保存，使用戊二醛溶液浸泡器械時，應翻開關 節(jié)，盒蓋上標有投入時間。侵入人體皮膚或組織的器械必須經滅菌后方可使用。醫(yī)院感染管理科工作制度一、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務技術和管理水平。二、負責擬定院感工作計劃，提交業(yè)務院長審批后，組織實施；負責擬定科室 醫(yī)院感染工作制度，并催促執(zhí)行。三、據實際情況開展全院出院病人的回顧性調查，有目

52、的、有計劃地開展一些 前瞻性調查，收集資料，分析評估，分類匯總。四、每季對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學抽樣監(jiān)測，每半年催促設備人員對全院空 氣消毒機進行一次檢測、維護。五、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果與科室績效 掛鉤。六、經常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處 理、及時解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場采樣調查，分析原因， 迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業(yè)務副院長請示匯報。八、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，到達有效控制醫(yī)院感 染的目的。九、對購入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合

53、格產品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。十、定期將醫(yī)院感染信息反應到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等 方面提出指導性意見。十一、認真落實醫(yī)院感染在職教育計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高 無菌技術操作水平。十二、協(xié)助科室逐步落實抗菌藥物的管理措施，催促細菌室定期向臨床提供藥 敏結果。十三、監(jiān)督、指導污水處理站、醫(yī)療廢物暫存點的工作，有效管理醫(yī)療廢物處 置，保證污水處理達標排放。三、醫(yī)院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存 在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進措施。四、耗材管理部門應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購

54、，按 國家有關規(guī)定進行索證，保證進貨質量。五、耗材管理部門必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并 由專人負責。六、科室建立消毒登記本，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果 的監(jiān)測結果，以備查驗。七、使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、考前須知; 掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因 素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理科報告。一次性無菌醫(yī)療用品購進使用管理制度一、醫(yī)院感染管理科負責對醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用及回收 處理進行監(jiān)督管理，并對購入產品的質量進行監(jiān)測。二、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產廠家應具有醫(yī)

55、療器械產品注冊 證、生產企業(yè)產品許可證及醫(yī)療器械生產企業(yè)/經營企業(yè)許可證等相關 證件。三、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯 寄帳號與生產企業(yè)相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、 標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。四、醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品 名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。五、嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20,距 墻壁5。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)放至使用部門。六、使用科室不得擅自購進一次性使用醫(yī)

56、療器具。對一次性使用醫(yī)療器具應計 劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。七、使用時假設發(fā)生熱原反映、感染或其他異常情況時，必須立即停止使用并及 時留取標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果；所涉及一次 性無菌醫(yī)療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等, 及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科及一次性醫(yī)療器械采購部門。八、一次性使用無菌醫(yī)用器具用后須按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理， 嚴禁重復使用和回流市場。母嬰同室感染管理制度1、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5. 5-6. 5平方米，每名嬰兒應 有一張床位，占地面積不應少于0.5

57、-1平方米。2、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在 傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技 術。3、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具 單獨使用，雙消毒。4、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，防止交 叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。5、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。6、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾 病流行期間，禁止探視。7、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

58、門診、急診感染管理制度1、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理總那么有關規(guī)定。2、布局合理，分區(qū)有明顯標識，診室有流動水洗手設備。3、各室定時通風換氣，每天紫外線照射1-2次。4、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用 500mg/l含氯制劑擦拭。5、急診平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時 消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。6、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。7、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品分類妥善保管，不得重復使用。8、病人離開病室室后，應及時進行終末消毒，以便應急。9、醫(yī)療廢物嚴格按規(guī)定進行分類收集及處理。10、加強醫(yī)護人員的職業(yè)暴露的防護。醫(yī)院消毒隔離制度一、人員管理：醫(yī)務人員工作期間應嚴格遵循標準預防的原那么，遵守無菌操作 規(guī)程，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范及醫(yī)務人員防護用品的使用規(guī)范。二、感染性疾病科門診按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范（2009版）和醫(yī)療機構 傳染病預檢分診管理方法要求，與普通門診要做到掛號、候診、收費、取藥、檢 驗、注射、廁所等分開。感染性疾病科嚴格按照建筑布局與隔離要求和不同傳 播途徑疾病的隔離與預防，進行設置管理。三、按照一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度和醫(yī)院消毒藥械購置、驗收、 使用管理制度正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。一 次性使用醫(yī)療用品用后應及時進行無害