神經(jīng)內(nèi)科癲癇臨床路徑表單

1、神經(jīng)內(nèi)科癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇 （ICD10: G40）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療 工 作口詢問病史，體格檢查口查看既往輔助檢查：影像學(xué)、 腦電圖等口 做出初步診斷，確定發(fā)作形式口向患者及家屬交待病情，與患 者溝通，了解其治療目的（手 術(shù)前評估或內(nèi)科保守治療）口 開血尿便常規(guī)、生化、抗癲癇 藥物血藥濃度監(jiān)測等項檢查 預(yù)約頭顱 MRI （包才F Flair相）、 有條件者可行頭顱MRI冠狀位海馬相和海馬磁共振波譜分 析（MRS）口 預(yù)約腦電圖、動態(tài)腦電

2、圖或視 頻腦電圖（根據(jù)患者癲癇發(fā)作 情況，選擇白天或夜間長程）預(yù)約神經(jīng)心理檢查口開抗癲癇藥物醫(yī)囑口完成首次病程記錄和病歷記錄口上級醫(yī)師查房。書寫上級醫(yī)師 查房記錄口明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征口查找引起癲癇的病因口向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查按預(yù)約時間完成神經(jīng)電生理和神經(jīng)心理檢查口根據(jù)患者病情、既往輔助檢查 結(jié)果等初步判定應(yīng)對患者內(nèi) 科保守治療或外科術(shù)前評估口必要時修正診斷口根據(jù)患者病情、抗癲癇藥 物血藥濃度及其它輔助檢 查結(jié)果等決定用藥或修改 用藥方案?？诒匾獣r向患者及家屬介紹 病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果口按預(yù)約時間行頭顱MRI檢查重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口二級護理口普食口服藥

3、物（一般維持患者目前抗癲癇藥物治療，劑量小艾）臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生 化全項、感染性疾病篩查心電圖口抗癲癇藥物血藥濃度測定口 頭顱 MRI （包括Flair相）、有 條件者可行頭顱MRI冠狀位海 馬相和海馬磁共振波譜分析（MRS）口數(shù)字視頻腦電檢查（需要時加 用蝶骨電極）長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物口查抗癲癇藥物血藥濃度長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物臨時醫(yī)囑：口長程數(shù)字視頻腦電圖監(jiān)測（需要時加用蝶骨電極）口功能MRI （包括運動功能 和語言功能）主要 護理 工作口評估患者既往癲癇發(fā)作形式、 特點、時間等口根據(jù)病情安排床位、陪護人員 及備好搶救藥物及用物口床頭及一覽卡給予警示牌標(biāo) 識，加雙床

4、檔保護防止意外發(fā) 生口協(xié)助行視頻腦電監(jiān)測的患者做 好檢查前準(zhǔn)備口健康教育安全宣教，對易發(fā)生意外的患 者及家屬進行相關(guān)安全知識指 導(dǎo)用藥教育，講解用藥種類及服 藥時間，遵醫(yī)囑用約講述癲癇發(fā)作時基本的處理 措施指導(dǎo)患者及家屬行視頻腦電 監(jiān)測的配合方法及注意事項口督導(dǎo)服藥，避免自行減藥及停 藥口密切觀察發(fā)作情況并做好護 理記錄口評估睡眠、飲食、大小便等口遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備口健康教育再次指導(dǎo)癲癇發(fā)作時的應(yīng) 對方法完成相美輔助檢查前的知 識宣教遵醫(yī)囑做用約指導(dǎo)， 特別是 減藥后注意事項，防止意外 發(fā)生，對服藥依從性差的患口口根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥口觀察發(fā)作情況，做好安全 護理口完成護理記錄口健康教育：針對具體

5、情況 作個體化指導(dǎo)口疾病 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第4天住院第5天住院第6天|主 要 診 療 工 作口觀察患者巔癇發(fā)作情況及病情變化口 行視頻腦電圖檢查或監(jiān)測口按預(yù)約時間行頭顱 MRS檢查口 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果口 了解用藥效果及副作用情況口根據(jù)患者頭領(lǐng) MRI及視頻腦電 圖等結(jié)果確定患者癲癇診斷、癲 癇發(fā)作類型或癲癇綜合征及癲癇 病因口根據(jù)發(fā)作類型和綜合癥分類倜整抗癲癇藥物口局灶性發(fā)作患者的藥物治療 可選：卡馬四平、奧卡四平、 丙戊酸鈉、托口比酯、拉莫二

6、嗪、 左乙拉西坦等，逐漸加量、調(diào) 整方案口全面性發(fā)作患者的藥物治療 可選：丙戊酸鈉、托口比酯、拉 莫三嗪、左乙拉西坦等，逐漸 加量、調(diào)整方案上級醫(yī)帥查房口 口必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果口書寫病程記錄口 了解用藥效果及副作用情況重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物臨時醫(yī)囑：口抗癲癇藥物血藥濃度主要 護理 工作口根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥口做好安全護理口記錄發(fā)作情況口健康教育：針對具體情況作個體化指導(dǎo)口督導(dǎo)服藥口新調(diào)整的抗癲癇用約，觀察其 藥物不良反應(yīng)。口協(xié)助做好發(fā)作期長程視頻腦電監(jiān)測前的準(zhǔn)備口健康宣教指導(dǎo)服藥方法及注意事項指導(dǎo)患者及家屬在行長程

7、 視頻腦電監(jiān)測過程中發(fā)作 的處理方法口 督導(dǎo)服藥，觀察藥物不良反 應(yīng)口 運用安全流程，做好安全護 理口觀察病情變化并給予記錄口進行個體化教育及宣教口內(nèi)科保守治療者，做出院指 導(dǎo)，囑其定期癲癇門診隨診病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第7天住院第8天住院第9天主 要 診 療 工 作口書寫病程記錄口分析藥物治療效果與 血藥濃度，必要時調(diào)整 用藥方案?？谏霞夅t(yī)師查房口按預(yù)約時間行功能MRI （包括運動功能 和語言功能）口 了解用藥效果及副作 用情況口 上級醫(yī)師查房口分析前期長程視

8、頻腦 電監(jiān)測結(jié)果，決定是 否繼續(xù)監(jiān)測視頻腦電 圖口書寫上級醫(yī)師查房記 錄口向患者家屬介紹病情 及相關(guān)檢查結(jié)果重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物主要 護理 工作口觀察病情變化，給予相 應(yīng)護理并做好記錄口督導(dǎo)用約口做好長時間視頻腦電圖 監(jiān)測的護理口健康教育強調(diào)患者擅自減藥或 停藥小良后果告之家屬及患者選擇 不適方法（如酗酒） 的不良后果口觀察病情變化，給予 相應(yīng)護理并做好記錄口督導(dǎo)用約，遵醫(yī)囑減 藥口健康教育：強調(diào)患者 擅自減藥或停藥小良 后果口督導(dǎo)用約口觀察病情變化，給予 相應(yīng)護理口健康教育：根據(jù)患者 的具體情況給予個體 化指導(dǎo)疾病 變異 記錄口無

9、口有，原因：口無 口有，原因：1 .2.口無 口有，原因：護士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期1住院第10天住院第11天住院第12天主 要 診 療 工 作口書寫病程記錄 了解用藥效果及副作用情況口書寫上級醫(yī)師查房記錄 了解用藥效果及副作用情況口上級醫(yī)師查房口書寫查房記錄口 了解用藥效果及副作用情 況重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口抗癲癇藥物臨時醫(yī)囑：抗癲癇藥物血藥濃度長期醫(yī)囑：抗癲癇藥物長期醫(yī)囑：抗癲癇藥物主要 護理 工作口遵醫(yī)囑，督導(dǎo)用約口 安全護理觀察病情變化，給予相應(yīng)護理口安全護理口做好護理記錄口協(xié)助做好輔助檢查口根據(jù)患者的具體情況給予個體化指導(dǎo)口觀察病情變

10、化，給予相應(yīng) 護理口遵照醫(yī)囑督導(dǎo)用約口運用安全流程做好安全 護理口書寫護理病歷口健康教育口調(diào)整用藥后，進行用藥指導(dǎo)口觀察病情變化，給予相應(yīng) 護理口遵照醫(yī)囑督導(dǎo)用約口運用安全流程做好安全護 理口書寫護理病歷病情 變異 記錄無 后，原因：無 后，原因：1 .2.口無 口有，原因：1 .2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第13天住院第14天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房?？诖_定長期用藥方案口確定出院日期，告知患者及家屬出院 注息事項口向患者及家屬告知出院后注意事項重 點 醫(yī) 囑臨時醫(yī)囑：口明日出院口出院帶藥，交代用藥細(xì)則。主要 護理 工作口做好出院指導(dǎo)口完成出院病歷書寫口健康教育遵醫(yī)囑進行用約指導(dǎo)選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止意外傷害指導(dǎo)定期癲癇門診隨診口出院帶藥服用指導(dǎo)口