【外科學(xué)】顱腦損傷

1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)外科 大學(xué)本科課程神經(jīng)外科顱腦損傷Cranial cerebral injuryzhangnu65顱骨：外板、板障、內(nèi)板腦：硬腦膜、軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)顱腦解剖(Cranial Cerebral Anatomy) 內(nèi) 容頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮損傷Scalp injury頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫一、頭皮血腫的治療 小頭皮血腫，12周左右多能自行吸收 大的血腫需穿刺抽除同時(shí)局部壓迫包扎 穿刺治療無效，可切開清除血腫并止血 已經(jīng)感染的血腫均需切開引流二、頭皮裂傷盡早清創(chuàng)縫合，因血供豐富其清創(chuàng)縫合的時(shí)限允許放

2、寬到24小時(shí)。著重檢查有無顱骨和腦損傷 。 對(duì)傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流 。三、頭皮撕脫傷指因發(fā)辮受機(jī)械力的牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜撕脫。皮瓣未完全脫離血供好清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，6小時(shí)內(nèi)可行小血管吻合頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作深達(dá)板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。內(nèi) 容頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱骨損傷Skull Injury顱骨解剖分類 顱蓋骨折（fracture of skull vault） 部位 顱底骨折（fracture of

3、 skull base） 線形骨折（linear fracture） 形態(tài) 凹陷性骨折（depressed fracture） 開放性（open fracture） 是否外界相通 閉合性（closed fracture）一、顱蓋骨折（Fracture of skull vault）線形骨折凹陷形骨折線狀骨折凹陷性骨折凹陷形骨折的手術(shù)指征凹陷深度1cm功能區(qū)。骨折片刺入腦內(nèi)因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。 開放性骨折碎片須全部取出。不宜手術(shù) 大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng) 體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深。 必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大 出血的準(zhǔn)備。二、顱底骨折（Fra

4、cture of skull base）前顱底骨折中顱底骨折后顱底骨折前顱底骨折（Fracture of anterior fossa）骨折在眶和眶板 流進(jìn)眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓”眼征篩板 篩竇 上鼻道 前鼻孔流血 CSF鼻漏 第1顱神經(jīng)視神經(jīng)管 第2顱神經(jīng)顱 骨 損 傷顱前凹顱底瘀骨折眶周廣泛血中顱窩底骨折（Fracture of middle fossa） 骨折蝶骨 流進(jìn)蝶竇 上鼻道 前鼻孔流血 CSF鼻漏 巖骨 內(nèi)耳道 中耳 鼓膜 耳流血 鼻咽部 咽鼓管 CFS耳漏 第7、8顱神經(jīng)蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)（眶上裂） 腦垂體和第、-1及顱神經(jīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段 可形成CCF

5、；頸動(dòng)脈管 頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔 或在頸內(nèi)動(dòng)脈管處破裂，則可發(fā)生 致命性鼻出血或耳出血。中顱窩底骨折后顱窩骨折（Fracture of posterior fossa）骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后23日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征）。骨折累及枕骨基底部時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血。骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個(gè)別或全部后組顱神經(jīng)（即顱神經(jīng)）受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。 顱后凹顱底骨折耳后瘀血顱底骨折的治療顱底骨折本身不需治療；腦脊髓液漏時(shí)，預(yù)防感染；一月治療未愈需要手術(shù)；顱神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)減壓；CCF或頸內(nèi)動(dòng)脈損傷大出血時(shí)，需要血管內(nèi)治療。內(nèi) 容頭皮損傷顱

6、骨損傷腦損傷腦損傷的分類(Classify of brain injury )根據(jù)病理性質(zhì)開放性腦損傷閉合性腦損傷局灶性腦損傷 （腦震蕩、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫） 彌漫性腦損傷根據(jù)嚴(yán)重程度輕度腦損傷中度腦損傷重度腦損傷腦損傷Brain Injury 閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外 傷及產(chǎn)傷所致 戰(zhàn)時(shí)見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷 特點(diǎn)：暴力直接或間接作用頭部致傷閉合性腦損傷原因直接損傷： 加速損傷、減速損傷、擠壓性損傷 間接損傷： 傳遞性損傷、甩鞭式損傷、胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷 閉合性腦損傷方式（1）加速損傷： 即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。 撞擊點(diǎn)有顱骨

7、變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。 閉合性腦損傷方式（2） 減速損傷： 運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止 的物體而致傷。這種損傷較廣 泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外, 常在著力部位的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖 傷，如墜落和跌傷。閉合性腦損傷方式（3） 擠壓性損傷： 即兩個(gè)不同方向的外 力同時(shí)作用于頭部，使顱 骨變形造成腦損傷。 閉合性腦損傷方式（4） 傳遞性損傷： 如墜落時(shí)以臀部或雙足著地， 外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。 甩鞭式損傷： 當(dāng)外力作用于軀干某部使之急 驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止 狀態(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。 這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。閉合性腦損傷方式（5）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷： 系因胸部受到猛

8、烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。 閉合性腦損傷方式（6）閉合性腦損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類：原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的損傷，主要是顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹。 Cerebral concussion diffuse axonal injury Cerebral concussion and lacerationhypothalamus injury腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷原發(fā)性腦損傷腦震蕩（Cerebral

9、concussion）病理： 腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細(xì)微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、水腫。有的毫無異常 腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙 意識(shí)障礙為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致臨床表現(xiàn)： 傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)。 逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。 傷后短時(shí)間內(nèi)植物神經(jīng)功能混亂表現(xiàn)，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，化驗(yàn)正常。 定義：腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性 軸索損傷，通常由慣性力所致。 臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)的昏迷時(shí)間較長；瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變 檢查：CT

10、掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、 腦干、或三 腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。 彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury)彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷病理：腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死 繼發(fā)性改變：腦水腫和出血或血腫形成 腦水腫包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細(xì)胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后23日明顯，37天內(nèi)發(fā)展到高峰。 腦挫裂傷（Cerebral concussion and laceration） 腦出血、腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝轉(zhuǎn)歸外傷性癲癇 外傷性

11、腦積水 外傷性腦萎縮 臨床表現(xiàn)： 意識(shí)障礙多較嚴(yán)重； 顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、煩躁不安；嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，甚至生命體征變化； 相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱；語言中樞損傷出現(xiàn)失語；“啞區(qū)”損傷則無癥狀。 腦挫裂傷 繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫( Intracranial hamatoma) 在閉合性顱腦損傷中占10左右。在重型顱腦損傷中占4050。 一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5左右，即相當(dāng)70毫升。幕上血腫超過2030毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。 繼發(fā)性腦損傷分類 按時(shí)間分：急性型：72小時(shí)，亞急性型：3日3周慢性型： 3周

12、按部位分為：硬膜外血腫 硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫急性硬膜下血腫硬腦膜外血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 ( Intracranial hamatoma) 1.硬腦膜外血腫（Epidural hematoma） 急性型最多見，約占85，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約90）或顱骨局部暫時(shí)變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。 出血來源常見為硬腦膜中動(dòng)脈，其次板障血管、靜脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴(kuò)大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫 。 1.外傷史2.意識(shí)障礙清醒昏迷 昏迷清醒昏

13、迷昏迷意識(shí)好轉(zhuǎn)期昏迷3 顱內(nèi)壓增高4.瞳孔變化5.神經(jīng)系統(tǒng)體征6.生命體征改變硬腦膜外血腫（Epidural hematoma）急性硬膜外血腫（Acute epidural hematoma）硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫2.急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫：指血腫積聚于硬膜下腔。復(fù)合性硬膜下血腫：多見，為腦挫裂傷所致動(dòng)脈出血 靜脈破裂。單純性硬膜下血腫：少見，為橋靜脈出血所致。臨床表現(xiàn)1. 意識(shí)障礙一般較重，可有中間清醒期 2. 顱內(nèi)壓增高3 瞳孔改變4 神經(jīng)系統(tǒng)改變5. 影象學(xué)上呈新月形行或半月形3.慢性硬膜下血腫特點(diǎn)：1. 慢性顱內(nèi)高壓癥狀2. 有局灶癥狀和體征3. 腦萎縮

14、及腦供血不足癥狀： 智力減退，精神失常，記憶力下降。臨床特點(diǎn)： a. 好發(fā)于50歲以上的老人；b. 沒有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人 本身患有血管性或出血性疾病；c. 血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦 表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜；d. 血腫增大緩慢，一般在23周后出現(xiàn)臨床征候。 慢性硬膜下血腫4.腦內(nèi)血腫（Intracranial hematoma）深部血腫淺部血腫開放性腦損傷概念 非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、 顱骨、硬腦 膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷分類 非火器性開放顱腦損傷 火器性開放顱腦損傷 非火器性開放顱腦損傷致傷原因和機(jī)制臨床表現(xiàn) 1 意識(shí)障礙

15、 2 腦局灶癥狀 3 生命體征改變 4 腦組織、腦脊液外溢非火器性開放顱腦損傷防治休克插入顱腔的致傷物的處理溢出腦組織的保護(hù)清創(chuàng)手術(shù)火器性開放顱腦損傷分類 1 頭皮軟組織傷 2 非穿透傷 3 穿透傷 盲管傷 貫通傷 切線傷火器性開放顱腦損傷治療 急救 早期清創(chuàng)開放性腦損傷特點(diǎn)：1. 損傷機(jī)理與閉合性損傷不同2. 有開放創(chuàng)口：腦組織與外界相通，污染嚴(yán)重。3. 可有失血性休克4. 臨床表現(xiàn)與前者不同：顱內(nèi)壓升高有一定程度緩和，局灶癥狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發(fā)生率更高，感染機(jī)會(huì)更多（有報(bào)道為13.9%）。5. 需手術(shù)治療：開放性閉合性腦損傷處理病情觀察意識(shí)瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)癥狀生命體征其他病情觀察 1

16、) 意識(shí) 意識(shí)障礙的原因腦干受損、皮質(zhì)或軸索彌漫性 受損、丘腦及下丘腦受損等； 意識(shí)障礙的程度與腦損傷的程度一致； 意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。 意識(shí)障礙的分級(jí)：傳統(tǒng)分級(jí)（五級(jí)） 意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷評(píng)分法 按睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面分別定出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以三者的積分表示意識(shí)障礙程度。（見下表）最高分為15分，表示意識(shí)清楚8分以下為昏迷最低分為3分 睜眼（Eye opening）自動(dòng)睜眼 4呼叫睜眼 3刺痛睜眼 2不能睜眼 1語言回答（Verbal response）回答切題答非所問用詞錯(cuò)亂只能發(fā)音不能發(fā)音運(yùn)

17、動(dòng)反應(yīng)（Mortor response）按指示運(yùn)動(dòng) 6對(duì)疼痛能定位 5對(duì)疼痛能逃避 4刺激后雙上支屈曲 刺激后四肢過伸 對(duì)刺激無反應(yīng) 2) 瞳孔: 與外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹鑒別：后者傷后立即出現(xiàn)瞳孔散大，病情無進(jìn)行性惡化。 視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷瞳孔散大鑒別：主要觀察瞳孔有無間接對(duì)光反應(yīng) （前者有）。3) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4) 生命體征5) 其他：劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、遺尿。2.特殊監(jiān)測 1) CT檢查： 有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 多次檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有小血腫及腦挫裂傷灶是否擴(kuò)大、確定有否占位效應(yīng)及程度； 有助于確定非手術(shù)治療及術(shù)后治療方案是否需要改變。2) 顱內(nèi)壓監(jiān)測： 方法： 目的：1.

18、 為治療提供決策； 2. 避免過度使用能導(dǎo)致嚴(yán)重副作用的脫水劑和 其他降顱壓措施； 3. 有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變； 4. 有助于判斷預(yù)后； 5. 植入腦室的導(dǎo)管可引流腦室液。 3) 誘發(fā)電位：確定受損部位，判斷病情嚴(yán)重性和預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦誘發(fā)電位檢查 3.顱腦損傷分類 按Glasgow昏迷評(píng)分法:輕型：1315分，傷后昏迷時(shí)間30分鐘以內(nèi)中型： 812分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)重型： 37 分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上、或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上4.急診處理要求 1)輕型： 留觀24小時(shí) 注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化 必要時(shí)復(fù)查CT 對(duì)癥治療 向家屬交代有遲

19、發(fā)性顱內(nèi)血腫可能4.急診處理要求 2)中型： 1：意識(shí)清楚留觀48-72小時(shí)，意識(shí)障礙住院 2：注意瞳孔、意識(shí)、生命體征變化 3： 必要時(shí)復(fù)查CT 4：對(duì)癥治療 5：有病情變化時(shí)，復(fù)查CT，作好術(shù)前準(zhǔn)備4.急診處理要求3)重型： 住院或ICU觀察監(jiān)測 積極處理顱內(nèi)高壓 及時(shí)手術(shù)5.昏迷病人護(hù)理與治療 呼吸道護(hù)理 頭位與體位 營養(yǎng)：能量代謝為正常人的140%左右，負(fù)氮平衡 到3周后才開始改善，每日供能2000千卡。 尿潴留處理 促蘇醒：納絡(luò)酮、高壓氧等6.腦水腫治療同顱內(nèi)壓增高章節(jié)的降顱壓處理。 注意:維持正常血液滲透壓 掌握輸液速度和量，預(yù)防心衰和肺水腫。脫水療法： 適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓