肺炎診療常規(guī)

1、肺炎第一節(jié)肺炎概述【概述】肺炎是指終末氣道、肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸铩⒗砘蛩?、免疫損傷、過敏反響及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。分類如下：一解剖學(xué)分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。二病因分類細(xì)菌性肺炎：常見細(xì)菌有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌。非典型病原體所致肺炎如嗜肺軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。其他病原體所致肺炎如： 立克次體如 Q 熱立克次體、弓形蟲如鼠弓形蟲、原蟲如卡氏肺囊蟲、寄生蟲如肺包蟲

2、、肺吸蟲、肺血吸蟲等。理化因素所致的肺炎放射性物質(zhì)損傷致放射性肺炎、胃酸吸入致化學(xué)性肺炎等。三按患病環(huán)境分類1社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 2醫(yī)院獲得性肺炎指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h 后在醫(yī)院包括老年護(hù)理院、康復(fù)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎 (HCAP) 。【臨床表現(xiàn)】病癥變化大，常見病癥為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣急，或原有呼吸道病癥加重，并咳膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重癥：呼吸困難，呼吸窘迫，發(fā)紺，鼻翼扇

3、動(dòng)。體征：早期無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)有典型體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音等，也可濕啰音。并胸腔積液，患胸叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱?！緳z查】胸 X 片顯示肺片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)炎改變，或伴多發(fā)小空洞等。血常規(guī) WBC10 109/L 或 4109/L ，伴或不伴核左移。合格痰標(biāo)本每低倍視野鱗狀上皮25個(gè)連續(xù)兩次檢出相同病原體或痰定量培養(yǎng)病原菌107CFU/m。l血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔積液經(jīng)穿刺抽液別離到病原體。血清或其他體液免疫學(xué)檢查。支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物別離出濃度105CFU/ml的病原菌?！驹\斷要點(diǎn)】社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以下 14 項(xiàng)中任

4、何一項(xiàng)加第5 項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等。 1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病癥加重，并咳膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和或濕啰音。 4、WBC10 109/L或 4109/L，伴或不伴核左移。 5、胸 X 片顯示肺片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì) 炎改變。常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒等。醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤陰影加上 以下三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：1、T 38 。2、血 WBC 增多或減少。 3、膿性氣道分泌物

5、。注意與以下鑒別：肺不張、心力衰竭肺水腫、根底疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS 等。評(píng)估嚴(yán)重程度 重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下 主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、需要機(jī)械通氣。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)： 1、R 30次/分。2、氧合指數(shù) 250。3、多肺葉浸潤。 4、9 意識(shí)障礙。5、氮質(zhì)血癥 BUN 20mg/dl(7.5mmol/L)。6、WBC 減少, 47、PLT10/L。9 減少10 109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞痰的革蘭染色在典型情況下可呈短鏈排列的雙球菌。用多價(jià)肺炎球 菌抗血清顯示莢膜腫脹能證明是肺炎球菌。痰培養(yǎng)2448h 可確定病原體。3、X 線檢查X

6、線影像表現(xiàn)為肺浸潤陰影，在最初數(shù)小時(shí)可表現(xiàn)不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，支氣管肺炎為最常見的X線表現(xiàn)，實(shí)變局限于一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征是肺炎球菌感染的特征性表現(xiàn)。4、肺炎球菌多糖莢膜抗原測(cè)定對(duì)流免疫電泳法對(duì)痰、 血液、胸液或腦脊液行該抗原檢測(cè)有助于診斷。5、血?dú)夥治霾∽兎秶鷱V泛者，可表現(xiàn)PaO2 及 PaCO2 下降。6、血培養(yǎng)10%20%患者可并發(fā)菌血癥，血培養(yǎng)陽性是肺炎球菌感染確實(shí)切證據(jù)。如合并胸腔積液可抽取胸液行細(xì)菌培養(yǎng)。【診斷常規(guī)】診斷要點(diǎn)凡急性發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難和咳嗽都應(yīng)疑心為肺炎球菌性肺炎。根據(jù)病史、胸部 X線改變、適當(dāng)痰標(biāo)本的培養(yǎng)和革蘭染色莢膜腫脹反響可作出初步診斷。確切診斷那

7、么需證明胸液、血液、肺組織或經(jīng)氣管吸出物中有肺炎球菌。鑒別診斷1、伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或中毒型菌痢鑒別。2、右下肺炎伴有右上腹痛時(shí)和肝膽疾病鑒別。3、干酪性肺炎痰抗酸染色或 TB-PCR，或支氣管鏡活檢或刷片有助診斷。4、與其他病原體引起肺炎如肺炎桿菌肺炎、支原體肺炎鑒別【治療常規(guī)】一治療原那么抗感染治療。 未合并菌血癥的肺炎球菌肺炎，靜脈應(yīng)用抗生素?zé)嵬? 日后可改為口服維持?jǐn)?shù)日； 合并菌血癥者療程在1014 日。首選青霉素 240 萬 U/d 分 3 次肌注，或 240 萬 U480 萬 U/d，每 68h 一次，分次靜脈滴注。重癥或合并腦膜炎者青霉素

8、 1 千萬3 千萬 U/d，每 6h 一次，分次靜滴。對(duì)青霉素耐藥或青霉素過敏者可選頭孢曲松、頭孢噻肟；備選左氧氟沙星、頭孢呋辛、加替沙星、莫西沙 星等。多重耐藥肺炎球菌肺炎可選擇萬古霉素替考拉寧、利奈唑胺等。1、支持治療臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素。密切觀察病情，注意可能發(fā)生的感染中毒性休克。劇烈胸痛者可用小劑量止痛劑，如可待因 15mg。盡量防止應(yīng)用解熱止痛藥物，以防止過度出汗、干擾熱型判斷。鼓勵(lì)飲水，有失水者適當(dāng)補(bǔ)液。合并低氧血癥者吸氧。2、并發(fā)癥的處理如體溫下降而復(fù)升或72h 不退者， 應(yīng)考慮合并肺外感染， 如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等。 持續(xù)發(fā)熱的原因還可能是耐藥肺炎球菌感染或

9、混合細(xì)菌感染而抗生素未完全覆蓋， 藥物熱或并發(fā)其他疾病。 合并胸腔積液者可酌情行胸腔穿刺術(shù)，明確積液性質(zhì)和行細(xì)菌培養(yǎng)。如并發(fā)膿胸，應(yīng)積極胸腔引流。二治療1、一般治療臥床休息，多飲水，注意保暖，攝入足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素， 保持呼吸道通暢與濕化，必要時(shí)吸氧。2、用藥常規(guī)1青霉素類抗生素通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。適用于青霉素敏感的肺炎球菌肺炎。青霉素 G240 萬 U/d 、分 3 次肌注； 病情稍重者 240 萬480 萬 U/d，分次靜脈滴注，每 68h 一次?！静涣挤错憽浚鹤儜B(tài)反響：較常見，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反響。 過敏性休克偶見

10、， 一旦發(fā)生， 就地?fù)尵龋?予以保持氣道通暢、 吸氧、肌注腎上腺素、 糖皮質(zhì)激素等治療措施。 毒性反響： 少見，靜滴大劑量本品或鞘成人常用量肌內(nèi)或靜脈滴注，每24 小時(shí) 12g 或每12 小時(shí) 0.51g。最高劑量一日 4g。療程 7 14 日。【不良反響】與治療的劑量、療程有關(guān)。局部反響有靜脈炎(1.86%)，此外可有皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反響2.77%，頭痛或頭暈 0.27%，腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、結(jié)腸炎、黃疸、脹氣、味覺障礙和消化不良等消化道反響3.45%。實(shí)驗(yàn)室檢查異常約19%，其中血液學(xué)檢查異常占14%，包括嗜酸性粒細(xì)胞增多，血小板增多或減少和白細(xì)胞減少。肝腎功

11、能異常者為5%和 1.4%。莫西沙星 400mg，一日一次，治療時(shí)間10 天；【不良反響】絕大多數(shù)不良反響為輕中度胃腸道反響、中樞神精系統(tǒng)不良反響，皮膚過敏等。二、葡萄球菌肺炎【概述】葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液病白血病、淋巴瘤、再障等、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時(shí)也易罹 患。本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院痰涂片革蘭染色可見大量葡萄狀球菌。痰培養(yǎng)有葡萄球菌生長。 血源性感染血培養(yǎng)半數(shù)可呈陽性。3、

12、血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn) PaO2 及 PaCO2 下降。4、肺部 X 線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液 氣囊腔。X 線陰影呈易變性， 表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶?；蚝苄〉膯我徊≡铋_展為大片陰影。治療有效時(shí)， 病變消散，陰影密度逐漸減低， 約 24 周后病變完全消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)全身毒血病癥、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增加、核左移并有中毒顆粒， X 線表現(xiàn)片狀陰影可伴有空洞及液平，即可作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)?！局委煶Ｒ?guī)】1、一般治療臥床休息，多飲水，注意保暖，攝入足夠量蛋白質(zhì)、維

13、生素，保持呼吸道濕化和通暢，必要時(shí)吸氧。2、用藥常規(guī)1苯唑西林新青肌 成人一次 0.5g2g ，一日 2 次靜脈給藥或肌肉注射。3頭孢呋辛一次 0.75 1.5g，每 8 小時(shí)給藥一次。4萬古霉素用于甲氧西林耐藥株 MRSA 每日 1-2g 靜脈滴注?；蛱婵祭瓕幨兹?0.8 靜滴，以后 0.4/d?！静涣挤错憽颗加徐o脈炎、皮疹、藥物熱、耳聾和腎損害等。三、革蘭陰性桿菌肺炎【概述】革蘭氏陰性桿菌肺炎 (呼吸 X 線胸片多表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，兩肺下葉浸潤， 少數(shù)患者呈一葉或多葉節(jié)段性肺炎及大葉性肺炎改變。2、銅綠假單胞菌肺炎X 線胸片表現(xiàn)分為支氣管肺炎型、實(shí)變型和肺膿腫型。3、肺炎克雷伯桿菌肺炎

14、X 線胸片典型表現(xiàn)為肺實(shí)變，葉間裂下垂?！驹\斷要點(diǎn)】1、成人社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)想到流感嗜血桿菌肺炎，確診有賴于病原體的別離。2、臨床如遇到以下情況應(yīng)考慮銅綠假單胞菌肺炎：有慢性肺部疾病史，久咳 不愈，痰多黃綠膿痰或膿血痰；有長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素治療史，出現(xiàn) 發(fā)熱、呼吸道病癥加重； X 線提示兩肺廣泛病變，彌漫結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀改變或小膿腫形成。連續(xù) 2 次痰培養(yǎng)出單一或優(yōu)勢(shì)銅綠假單胞菌。下呼吸道防污染標(biāo)本或血、胸液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌可確診。3、如出現(xiàn)咳粘稠血性、膠凍樣痰及 X 線胸片典型葉間裂下墜，應(yīng)高度疑心為肺炎克雷伯桿菌肺炎。 下呼吸道防污染標(biāo)本或血、 胸液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌可確診?！局委?/p>

15、】1、針對(duì)致病菌并結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素。流感嗜血桿菌首選青霉素類 /酶抑制劑如阿莫西林舒巴坦鈉每次 1.53g，參加 5 葡萄糖溶液 150-200ml 靜脈滴注，于 1 小時(shí)內(nèi)滴完，每日 2-3 次。中、重度感染用量為 4.5-6.0g日，嚴(yán)重感染用量為 9.0g日或一日 150mg kg，分 2-3 次靜滴。腎功能不全病人用量酌減 .次選第一、二代頭孢菌素、氟喹諾酮類。肺炎克雷伯桿菌首選第二、三代頭孢菌素，可加用氨基甙類，次選碳青霉烯類。銅綠假單胞菌首選半合成青霉素如哌拉西林一次3.375g，每 4 小時(shí) 1 次靜滴；頭孢菌素類如頭孢他定2g，每 8-12 小時(shí) 1 次靜滴； 頭孢哌

16、酮 1g2g、每 12 小時(shí) 1 次，嚴(yán)重感染可增至1 次 4g，每 12 小時(shí) 1 次靜滴。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星。2、支持療法。3、對(duì)癥治療。4、治療并發(fā)癥。四、軍團(tuán)菌肺炎【概述】是指由軍團(tuán)桿菌引起的細(xì)菌性肺炎。夏末秋初好發(fā)，男性發(fā)病多于女性，孕婦、 老年、免疫功能低下者為多發(fā)人群。軍團(tuán)菌為水源中常見的微生物，爆發(fā)流行多見于醫(yī)院、旅館、建筑工地等公共場(chǎng)所?！九R床表現(xiàn)】典型患者常為亞急性起病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；亦可經(jīng)210天潛伏期后急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量 血絲或血痰。本病早期消化道病癥明顯，約半數(shù)有腹痛，多為水樣便，神經(jīng)病癥 亦較

17、常見， 如焦慮、神經(jīng)遲鈍、譫妄。隨著肺部病變進(jìn)展， 重者可發(fā)生呼吸衰竭?！緳z查】1、血液檢查血白細(xì)胞多超過10109 L，中性粒細(xì)胞核左移，有時(shí)伴有腎功 能損害。動(dòng)脈血?dú)夥治隹商崾镜脱跹Y。低血鈉， AKP 、ALT 、AST、LDH 升高。2、尿常規(guī)蛋白尿，鏡下血尿。3、X 線胸片早期多表現(xiàn)為外周性斑片狀肺泡浸潤，繼而肺實(shí)變，下葉較多見， 單側(cè)或雙側(cè)，病變進(jìn)展迅速，還可伴有胸腔積液及空洞。4、病原特異性檢查支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作吉姆薩染色可以查見細(xì)胞其他病原體肺炎一、肺炎支原體肺炎【概述】由肺炎支原體所引起的呼吸道感染，常同時(shí)有咽炎、 支氣管炎和肺炎。 本病約占非細(xì)菌性肺炎的

18、1 3 以上，或各種原因引的肺炎的10。秋冬季發(fā)病較多，病人中兒童和青年人居多。嬰兒有間質(zhì)性肺炎時(shí)應(yīng)考慮支原體肺炎的可能性?！九R床表現(xiàn)】起病緩慢，潛伏期約23 周，病初有全身不適，乏力、頭痛、腹瀉、肌痛、耳痛等。23 天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫常達(dá)39左右，可持續(xù)23 周?？人詾楸静⊥怀龅牟“Y，一般于病后23 天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳、常有粘稠痰液偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳。可持續(xù)14 周。偶伴有胸骨后疼痛。肺部體征多不明顯， 甚至全無。 體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。【檢查】1、X 線胸片：為肺紋理增多，肺實(shí)質(zhì)呈斑點(diǎn)狀，斑片狀或均勻模糊陰影。2、病原學(xué)檢查：痰

19、、鼻和喉拭子培養(yǎng)查肺炎支原體。3、血清學(xué)檢查：血清支原體IgM 抗體陽性。冷凝集試驗(yàn)陽性，抗體1:32。鏈球菌 MG 凝集試驗(yàn)，效價(jià) 1:40為陽性，連續(xù)兩次4 倍以上增高有診斷價(jià)值?！驹\斷】綜合臨床病癥、 X 線胸片及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。【治療】首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素、阿奇霉素等。 氟喹諾酮類如左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星。療程一般23 周。劇烈咳嗽者，可適當(dāng)鎮(zhèn)咳。二、肺炎衣原體肺炎【概述】由肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥，可累及上呼吸道， 如鼻竇炎、中耳炎和咽炎， 也可引起下呼吸道感染， 但以后者為主， 如支氣管炎和肺炎。 常在人群聚集處流行，如家庭、學(xué)校、兵營中?！九R床表現(xiàn)

20、】發(fā)病常隱匿。無特異性臨床表現(xiàn)，早期多為上感病癥，咽痛、聲音嘶啞，胸痛、 頭痛、不適和疲勞。呼吸系統(tǒng)最多見的病癥是咳嗽，12 周后上感病癥逐漸消退而咳嗽逐漸加重， 并出現(xiàn)肺炎或支氣管肺炎征象，如未經(jīng)有效治療， 那么咳嗽可持續(xù) 12 個(gè)月或更長。也可伴有肺外表現(xiàn)，如中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎等。肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音?！緳z查】血常規(guī)正?；蛏愿撸良涌?。取鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、 支氣管肺泡灌洗液直接別離肺炎衣原體。也可用PCR 方法對(duì)呼吸道標(biāo)本進(jìn)行DNA 擴(kuò)增。血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MIF 試驗(yàn) IgG1 512 和(或)IgM 132，在排除類風(fēng)濕因子 (RF)所致的假

21、陽性后可診斷為近期感染，雙份血清抗體滴度4 倍或以上升高也診斷為近期感染。116IgG 1 512 為既往感染?！驹\斷】肺炎衣原體肺部感染的臨床病癥及X線表現(xiàn)均無特異性，不能和其他非典型肺炎相區(qū)別，確診有賴于實(shí)驗(yàn)室診斷。咽拭子別離出肺炎衣原體是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。【治療】首選紅霉素，也可選克拉霉素，療程一般23 周。阿奇霉素0.5/d，連用 5 天。也可選氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。發(fā)熱、頭痛、咳嗽等對(duì)癥處理。三、病毒性肺炎【概述】病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。 可發(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?。本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，可爆發(fā)或散發(fā)流行。 密切接觸的人

22、群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社區(qū)獲得性肺炎約8為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)， 臨床病癥通常較輕， 與支原體肺炎的病癥相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出， 常在急性流感病癥尚未消退時(shí)， 即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道病癥。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥， 也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。【檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、 稍高或

23、偏低， 血沉通常在正常范圍， 痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長。胸部 X 線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤， 病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤， 但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其 X 線征象亦有不同的特征?！驹\斷】臨床病癥及 x 線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診那么有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒別離、 血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測(cè)。呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染， 但并非一定來自肺部， 需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)別離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測(cè)特異性IgG 抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)

24、、中和試驗(yàn)，但僅能作為回憶性診斷，并無早期診斷價(jià)值?！局委煛恳詫?duì)癥治療為主， 臥床休息， 居室保持空氣流通， 注意隔離消毒， 預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)， 多飲水及少量屢次進(jìn)軟食， 酌情靜脈輸液及吸氧。 保持呼吸道通暢， 及時(shí)去除上呼吸道分泌物等。 原那么上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗生素。病毒抑制藥物：利巴韋林(三氮唑核苷、病毒唑 )具廣譜抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.81.0/d 分 34次服。1015mg/kgd，分 2 次靜滴或肌注。阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷 )為一化學(xué)合成的抗病毒藥，具有廣譜、強(qiáng)效

25、和起效快的特點(diǎn)。臨床用于皰疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg， 3 次/日，靜滴，連用7 天。更昔洛韋為無環(huán)鳥苷類似物，抑制DNA 合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染。7.515mg/kgd，靜滴，連用 1015 天。奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。75mg Bid口服，連用 5 天。阿糖腺苷為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染。515mg/kgd，靜滴，連用 1015 天。金剛烷胺 (金剛胺)為人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。 臨床用

26、于流感病毒等感染。 成人 0.1 Bid 連服 35 天?！靖?1】 傳染性非典型肺炎【概述】傳染性非典型肺炎是由SARS 冠狀病毒 (SARS 一 CoV) 引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征 (se vere acute respiratory syndrome，SARS)。其主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白細(xì)胞不高或降低、肺部陰影及抗菌藥物治療無 效。本病依據(jù)報(bào)告病例計(jì)算的平均病死率達(dá)93。人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性發(fā)病，多見于青壯年，兒童感染率較低?！九R床表現(xiàn)】潛伏期 2 10 天。起病急

27、驟，多以發(fā)熱為首發(fā)病癥，體溫常大于38，可有寒戰(zhàn)，咳嗽、少痰，偶有血絲痰，心悸、氣促，甚或呼吸窘迫?？砂橛屑∪馑嵬础?頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力和腹瀉?；颊叨酂o上呼吸道卡他病癥。肺部體征不明顯，局 部患者可聞及少許濕噦音，或有肺實(shí)變體征?！緳z查】外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低，常有淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。 局部患者血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等升高。胸部 X 線檢查早期可無異常，一般l 周病原診斷早期可用鼻咽部沖洗吸引物、血、尿、便等標(biāo)本進(jìn)行病毒別離和聚合酶鏈反響 (PCR)。平行檢測(cè)進(jìn)展期和恢復(fù)期雙份血清SARS 病毒特異性 IgM、IgG 抗體，抗體陽轉(zhuǎn)或出現(xiàn)4 倍及 4 倍以上升高，有助于診

28、斷和鑒別診斷，常用免疫熒光抗體法 (IFA)和酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA) 檢測(cè)?！驹\斷】有與 SARS 患者密切接觸或傳染給他人的病史，起病急、高熱、有呼吸道和全身病癥，血白細(xì)胞正?；蚪档?，有胸部影像學(xué)變化，配合SARS 病原學(xué)檢測(cè)陽性， 排除其他表現(xiàn)類似的疾病， 可以作出 SARS 的診斷。但需和其他感染性和非感染性肺部病變鑒別。 尤應(yīng)注意與流感鑒別， 根據(jù)當(dāng)時(shí)、 當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無 SARS 流行病學(xué)依據(jù)， 卡他病癥較突出， 外周血淋巴細(xì)胞常增加， 發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和病癥， 必要時(shí)輔以流感和SARS 的病原學(xué)檢查， 可以幫助作出鑒別?！局委煛恳话阈灾委?/p>

29、和抗病毒治療請(qǐng)參閱本節(jié)病毒性肺炎。病情重者可酌情使用糖皮質(zhì)激素，具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情而定，并應(yīng)密切注意糖皮質(zhì)激素的不良反響和SARS 的并發(fā)癥。對(duì)出現(xiàn)低氧血癥的患者，可使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，應(yīng)持續(xù)使用至病情緩解，如效果不佳或出現(xiàn)ARDS，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。注意器官功能的支持治療，一旦出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征，應(yīng)予相應(yīng)治療。【附 2】高致病性禽流感病毒肺炎【概述】人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株如H5N1 、H7N7 等引起的人類急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙。【臨床表現(xiàn)】潛伏期一般為1 7d，通常為 24d。不同亞型的禽流感病毒感染人類后

30、可引起不同的臨床病癥。 感染 H9N2 亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染病癥，局部患者甚至沒有任何病癥； 感染 H7N7 亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；重癥患者一般均為 H5N1 亞型病毒感染。患者呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。 局部患者可由惡心、 腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)頭痛、譫語、躁動(dòng)等神經(jīng)精神異常。重癥患者可出現(xiàn)高熱不退， 病情開展迅速， 幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器

31、功能衰竭、休克及瑞氏 Reye綜合征等多種并發(fā)癥。可繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。重癥患者可由肺部實(shí)變體征等?！緳z查】一般檢查外周血象： WBC 總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有WBC 總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有 Plt 降低。尿常規(guī)：相當(dāng)局部病人約40伴中等至大量蛋白尿13g/L 。血清酶學(xué)：絕大局部H5N1 重癥感染者 80 100出現(xiàn)肝臟和心肌酶學(xué)異常。病毒別離從患者呼吸道標(biāo)本中如鼻咽分泌物、口腔含漱液。氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞別離禽流感病毒。病毒抗原及基因檢測(cè)取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法或酶聯(lián)免疫法檢 測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原NP或基質(zhì)蛋白 M1 、禽流感病毒 H 亞型抗原。還可用 RT

32、-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H 抗原基因。血清學(xué)特異抗體檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高 4 倍或以上，有助于回憶性診斷。【診斷】病例的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染高致病性禽流感病例可分為醫(yī)學(xué)觀察病例、疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史， 1 周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對(duì)于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行 7d 醫(yī)學(xué)觀察。疑似病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或 NP 抗原檢測(cè)陽性或編碼它們的核酸檢測(cè)陽性者。臨床診斷病例被診斷疑似病例， 但無法進(jìn)一步取得臨床檢

33、驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其他診斷者。確診病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)， 從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒， 或采用其他方法， 禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度升高4 倍及以上。流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下， 根據(jù)臨床表現(xiàn)、 輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本中別離出特定病毒，或采用其他方法， 禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒 亞型毒株抗體滴度升高4 倍及以上，可以診斷確診病例。二鑒別診斷人感染高致病性禽

34、流感在臨床上應(yīng)與流感、普通感冒、 細(xì)菌性肺炎、 傳染性非典型肺炎、巨細(xì)胞病毒性肺炎、肺炎衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、 肺炎型流行性出血熱等疾病進(jìn)行鑒別診斷，其鑒別診斷依據(jù)主要依靠病原學(xué)檢查。【治療】一隔離治療對(duì)疑似病例、 臨床診斷病例和確診病例應(yīng)進(jìn)行隔離治療，隔離期限參照病人出院標(biāo)準(zhǔn)。二對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、 緩解鼻粘膜充血藥、 止咳祛痰藥等。 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童瑞氏綜合征。三抗病毒治療應(yīng)在發(fā)熱 48h 內(nèi)使用抗流感病毒藥物。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋 Oseltamivir，達(dá)菲為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)室研究說明其對(duì)禽流感病毒

35、H5N1 和 H9N2 有抑制作用。 75mg Bid 共 5 天2.離子通道 M2 阻滯劑金剛烷胺Amantadine和金剛乙胺Rimantadine可抑制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可能有助于阻止病情開展，減輕病情，改善預(yù)后。四中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證施治， 在中成藥應(yīng)用上要注意辨證使用口服中成藥或注射劑，可與中藥湯劑配合使用。五加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。六重癥患者的治療重癥患者應(yīng)當(dāng)送入ICU 病房進(jìn)行救治。嚴(yán)重呼吸衰竭的患者應(yīng)按照ARDS 的治療原那么進(jìn)行機(jī)械

36、通氣治療，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理和患者的護(hù)理。七出院標(biāo)準(zhǔn)1. 13 歲含 13 歲以上人員，原那么上同時(shí)具備以下條件，并持續(xù)7d 以上：1體溫正常。2臨床病癥消失。3胸部 X 線影像檢查顯示病灶明顯吸收。2.12 歲含 12 歲以下兒童，應(yīng)同時(shí)具備上訴條件，并持續(xù)7d 以上。如自發(fā)病至出院缺乏 21d 的，應(yīng)住院滿 21d 前方可出院。第四節(jié)肺真菌病肺部真菌病是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、 糖皮質(zhì)激素、 細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，人免疫缺陷病毒(HIV) 感染和艾滋病增多，肺真菌病有增多趨勢(shì)。真菌多在土壤中生長， 孢子飛揚(yáng)于空氣中， 可能被吸入到肺部引起肺真菌感染(外源性)，

37、如曲霉、諾卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起機(jī)體感染，例如念珠菌為口腔、 皮膚、腸道及陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌。體病癥較輕，陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白色 泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情開展，痰粘稠如干糨糊狀。憋喘、氣短，尤 以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。檢查口腔、咽部及支氣管粘膜可見覆蓋散在性點(diǎn)狀白膜。雙肺偶可聞干性羅音。X 線僅示兩肺中下野紋理增粗。(2)念珠菌肺炎呈急性肺炎或伴敗血癥表現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳白色粘液膠凍樣痰或膿痰，帶血絲，甚至有咯血、呼吸困難等；一般全身情況較差， 肺部可聞及干、濕性羅音。 X 線檢查：顯示兩肺紋理

38、增多，或呈彌漫性小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，局部可融合成大片致密影，邊緣模糊，形態(tài)多變，開展迅速。病變 大多位于中下肺野，肺尖較少受累?！驹\斷要點(diǎn)】咳嗽、咳白色粘液痰或膿痰、咯血、氣急等。檢查口腔、咽部可見覆蓋點(diǎn)狀白膜，肺部可聞干、濕性羅音。胸片可見小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，局部可融合。痰連續(xù)次培養(yǎng)出同一菌種念珠菌或直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量假菌絲或菌絲和成群芽孢。環(huán)甲膜穿刺吸引或纖支鏡取下呼吸道分泌物、肺組織、胸水或腦脊液等培養(yǎng)出念球菌或直接涂片發(fā)現(xiàn)大量芽孢和假苗絲或菌絲。【鑒別診斷】細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等病癥，肺部實(shí)變體征和濕啰音，白細(xì)胞升高，胸片示片絮狀浸潤陰影，但病原學(xué)診斷較

39、困難，需從痰液或胸液中別離出致病菌。病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒別離及血清特異性抗體測(cè)定。肺結(jié)核：常見于年輕患者，有低熱、盜汗等病癥，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。還需要與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲等引起的肺炎鑒別?！局委煛枯p癥患者在消除誘因后病情常能逐漸好轉(zhuǎn)。病情嚴(yán)重者及時(shí)用抗真菌藥物。氟康唑 200mg/d，首劑加倍， 病情嚴(yán)重者可用 400mg/d，甚或更高劑量， 612m

40、g/(kgd)。兩性霉素 B 也可應(yīng)用，但毒性大。二、肺曲霉病【概述】肺曲霉病主要由煙曲霉感染引起，少數(shù)為黑曲霉、土曲霉、黃曲霉和構(gòu) 巢曲霉等。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。 曲霉廣泛存在于自然界空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)， 儲(chǔ)藏的谷草霉變時(shí)更多。吸入曲霉孢子不一定致病， 如大量吸入可能引起急性支氣管炎或肺炎。曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤性、實(shí)變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒 狀彌漫性病變。 肺曲霉病的診斷有賴于組織培養(yǎng)；病變組織活檢標(biāo)本 及組織病理學(xué)檢查， 可見銳角分支分隔無色素沉著的菌絲，直徑 24m；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長。如呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性，涂片見菌絲至少2 次；或肺、腦、鼻竇CT 或 X 線有特征性改變；患者為免疫力嚴(yán)重低下者應(yīng)疑心為曲霉病，免疫抑制宿主侵襲性曲霉病其支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和或抗原測(cè)定