外科護(hù)理學(xué)教學(xué)課件第7章?lián)p傷病人的護(hù)理

1、第七章 損傷病人的護(hù)理第一節(jié) 概述第二節(jié) 創(chuàng)傷病人的護(hù)理第三節(jié) 燒傷病人的護(hù)理第四節(jié) 傷口護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握創(chuàng)傷、燒傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施，學(xué)會(huì)換藥、繃帶包扎的操作。 2.熟悉創(chuàng)傷、燒傷病人常用的護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)，熟悉清創(chuàng)步驟。 3.了解損傷的病因與分類、傷口修復(fù)過(guò)程及影響因素。第一節(jié) 概述 損傷是指各種致傷因子導(dǎo)致人體組織器官結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。 一、分類 （一）按病因分類 1.機(jī)械性損傷 是指由銳器切割、鈍器打擊、重物擠壓、火器射擊等所致的損傷。臨床上最常見(jiàn)，又稱創(chuàng)傷。 2.物理性損傷 如高溫、低溫、電流、放射線、激光等物理性因素所致的損傷。 3.化學(xué)性損傷 如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)毒

2、氣等所致的損傷。 4.生物性損傷 如蟲(chóng)、蛇、犬等咬、螫引起的損傷。 （二）按受傷部位分類 可分為顱腦損傷、胸部損傷、腹部損傷和四肢損傷。 （三）按皮膚完整性分類 1.閉合性創(chuàng)傷 受傷部位的皮膚或黏膜仍保持完整，無(wú)開(kāi)放性傷口，多由鈍性暴力所致，常見(jiàn)有以下幾種： （1）挫傷：為鈍器或鈍性暴力造成的皮下軟組織損傷，局部常有水腫、出血。嚴(yán)重者可傷及筋膜、肌肉等，頭、胸和腹部挫傷可合并內(nèi)臟損傷。 （2）扭傷：外力使關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)超出正常活動(dòng)范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織的損傷。 （3）擠壓傷：是人體肌肉豐富部位受到長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷，嚴(yán)重者受傷部位皮下組織、肌組織廣泛壞死，可導(dǎo)致休克及急性腎功能衰

3、竭，臨床稱為擠壓綜合征。擠壓傷是最易導(dǎo)致腎衰的軟組織損傷。 （4）爆震傷（沖擊傷）：爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致的胸腔、腹腔內(nèi)臟及鼓膜的損傷，體表常無(wú)損害。 2.開(kāi)放性創(chuàng)傷 受傷部位皮膚黏膜完整性破壞，有傷口和出血，深部組織與外界相通，常見(jiàn)的有以下幾種： （1）擦傷：皮膚受摩擦造成的表皮損傷，可見(jiàn)表皮細(xì)胞脫落，少量血液成分滲出，引起輕度炎癥反應(yīng)，是最輕的創(chuàng)傷。 （2）刺傷：由尖細(xì)的物品穿入組織所造成的創(chuàng)傷，傷口小而深，可有異物存留，易并發(fā)感染，尤其是厭氧菌感染。 （3）切割傷：由銳利器具造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷較小，易造成血管、神經(jīng)、肌腱損傷。 （4）裂傷：由鈍器打擊造成

4、軟組織裂開(kāi)，創(chuàng)緣形態(tài)不規(guī)則，周圍組織損傷較重，易發(fā)生組織壞死和感染。 （5）撕脫傷：由暴力牽拉所致，暴力作用強(qiáng)，損傷嚴(yán)重，可造成大面積皮膚及深部組織撕脫，常有大出血，創(chuàng)面易感染。 （6）火器傷：由彈片、槍彈或意外的爆炸事故所致，傷情復(fù)雜，易損傷深部器官，組織破壞嚴(yán)重，傷口污染較嚴(yán)重，常有異物存留。（四）其他分類1.多發(fā)性損傷 是指一種致傷因子同時(shí)引發(fā)多部位或臟器的損傷。2.復(fù)合性損傷 是指兩種以上致傷因子對(duì)同一個(gè)體造成的損傷。二、傷口修復(fù) （一）傷口修復(fù)過(guò)程 1.充填期 早期傷口由血凝塊充填，繼而傷口出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，血漿纖維蛋白取代血凝塊充填傷口并構(gòu)成網(wǎng)架。 2.增生期 成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞沿網(wǎng)

5、架增生，逐漸形成新生毛細(xì)血管，并共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。12周后新生上皮覆蓋肉芽創(chuàng)面，達(dá)臨床愈合。隨著成纖維細(xì)胞合成的膠原纖維增多，傷口強(qiáng)度增大，至3個(gè)月時(shí)達(dá)穩(wěn)定，此為瘢痕愈合。 3.塑形期 經(jīng)過(guò)多種酶的作用，過(guò)多的膠原纖維被分解、吸收，局部組織軟化，以適應(yīng)功能上的需要。此期約需1年。 （二）傷口愈合類型 1.一期愈合 見(jiàn)于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)粘合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口，愈合快，愈合后僅留線形瘢痕。 2.二期愈合 見(jiàn)于組織缺損較多、創(chuàng)緣不整齊或伴有感染的傷口，創(chuàng)面無(wú)法整齊對(duì)合，愈合所需的肉芽組織多，愈合慢，愈合后留有明顯瘢痕。 （三）影響因素 1.局部因素 有感染、傷口內(nèi)存

6、留異物或失活組織過(guò)多、局部血運(yùn)、制動(dòng)及局部處理情況等。 2.全身因素 包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫能力低下、內(nèi)分泌影響和藥物作用等。第二節(jié) 創(chuàng)傷病人的護(hù)理 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子引起的損傷，為動(dòng)力作用造成的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞和功能障礙。多見(jiàn)于工傷事故、交通意外、自然災(zāi)害、戰(zhàn)傷等導(dǎo)致的皮膚、軟組織破損、出血、臟器破裂、骨折、關(guān)節(jié)脫位等。手術(shù)也是一種特殊性創(chuàng)傷。根據(jù)受傷部位皮膚或黏膜的完整性，分為閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷。一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 詳細(xì)詢問(wèn)受傷史，包括受傷原因、時(shí)間、地點(diǎn)、暴力的強(qiáng)弱和作用方向、受傷姿勢(shì)。了解傷后的處理經(jīng)過(guò)和處理時(shí)間。 （二）身體狀況 1.局部表現(xiàn) 常有疼痛、局部腫

7、脹、淤斑和功能障礙。開(kāi)放性創(chuàng)傷可有傷口伴出血，如并發(fā)感染，局部疼痛、腫脹、壓痛等征象更為顯著。 2.全身表現(xiàn) 輕者多無(wú)全身癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克。體溫可增高，一般不超過(guò)38,如并發(fā)感染，體溫可更高。脈搏、呼吸、血壓均可有改變，尿量常減少。代謝功能改變，出現(xiàn)疲乏、食欲不振、焦慮不安、淡漠抑郁甚至昏迷等表現(xiàn)。 3.并發(fā)傷和并發(fā)癥 不同部位可以并發(fā)各部位的重要臟器傷、血管傷和神經(jīng)傷。常見(jiàn)的并發(fā)癥有休克、感染、腎功能衰竭等。 （三）輔助檢查 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、尿常規(guī)可提示血液濃縮、感染、泌尿系統(tǒng)損傷等；血電解質(zhì)、血?dú)夥治鲇兄谂袛囿w液失衡和呼吸功能障礙。 2.影像學(xué)檢查 X線

8、、B超、CT、MRI有助于了解有無(wú)骨折、胸腹部臟器、腦等損傷。 3.穿刺檢查和導(dǎo)管術(shù)檢查 胸穿、腹穿有利于了解有無(wú)內(nèi)臟破裂，導(dǎo)尿檢查利于了解有無(wú)尿道、膀胱損傷。 （四）治療原則 1.急救處理 處理原則是搶救生命、重點(diǎn)檢查、包扎傷口、固定轉(zhuǎn)運(yùn)。 2.軟組織閉合性創(chuàng)傷的處理 如無(wú)深部重要組織、器官損傷，多不需特殊處理。為減輕腫脹疼痛，一般可行患肢制動(dòng)抬高、理療等。 3.軟組織開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理 應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)。如傷口污染重或傷口已感染，則換藥處理直至傷口愈合。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.疼痛 與局部創(chuàng)傷及創(chuàng)傷反應(yīng)性炎癥有關(guān)。2.組織完整性受損 與組織器官受損、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。3.知識(shí)缺乏 與缺乏創(chuàng)傷

9、救護(hù)和康復(fù)治療的知識(shí)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 感染、休克、擠壓綜合征等。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人的疼痛減輕。2.傷口得到妥善處理。3.病人及家屬獲得創(chuàng)傷救護(hù)和康復(fù)治療的有關(guān)知識(shí)。4.病人無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生或并發(fā)癥得到及時(shí)治療。四、護(hù)理措施 （一）急救護(hù)理 遵循“先救命，后治傷”的急救原則，快搶、快救和快送。 1.快搶 迅速將病人轉(zhuǎn)移至安全的環(huán)境，去除致傷因素，以避免繼續(xù)損傷。 2.快救 現(xiàn)場(chǎng)急救要優(yōu)先解決危及生命的緊急問(wèn)題，如心跳驟停、窒息、大出血、開(kāi)放性或張力性氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等，以挽救生命。 （1）心肺復(fù)蘇：對(duì)心跳驟停者，立即行心肺復(fù)蘇以搶救生命。 （2）保持呼吸道通暢：應(yīng)立即清理口腔、開(kāi)通氣道等

10、。 （3）控制外出血：對(duì)傷口進(jìn)行包扎與止血，可用壓迫法、肢體加壓包扎、止血帶或器械迅速控制傷口大出血。 （4）迅速補(bǔ)充血容量：立即開(kāi)放靜脈通路，輸入平衡液或血漿代用品。 （5）有效固定骨折、脫位：對(duì)有骨折或關(guān)節(jié)損傷的肢體用夾板或就地取材臨時(shí)固定，注意遠(yuǎn)端血運(yùn)。疑有脊柱骨折的病人，以平托法或滾動(dòng)法讓病人平臥在硬板床或硬地上，以緩解疼痛，利于修復(fù)。 （6）包扎傷口：對(duì)開(kāi)放性傷口用無(wú)菌敷料或干凈布類覆蓋包扎傷口，以防進(jìn)一步污染。 3.快送 根據(jù)傷情采用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到就近的醫(yī)療單位進(jìn)行治療。傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)盡量做到快速、安全、平穩(wěn)。 （二）一般護(hù)理 1.體位和制動(dòng) 體位應(yīng)利于呼吸和靜脈回流。如半臥位

11、時(shí)膈肌下降便于呼吸，患肢抬高可減輕腫脹，體位變化宜慢。傷處適當(dāng)制動(dòng)，骨折、脫位時(shí)，先行復(fù)位，再選用繃帶、石膏、夾板、支架等固定方法制動(dòng)。對(duì)于一般軟組織閉合性創(chuàng)傷不需特殊處理，可自行修復(fù)；對(duì)于無(wú)合并重要臟器傷或血管損傷的閉合性創(chuàng)傷，采用局部休息、制動(dòng)、抬高患肢、早期用冷敷，以減輕腫脹，12日后用熱敷、理療等，以促進(jìn)腫脹消退和損傷愈合。 2.防止感染 應(yīng)盡早對(duì)傷口實(shí)行清創(chuàng)術(shù)處理，并根據(jù)傷情選用合適的抗生素。對(duì)于傷口深者，應(yīng)給予破傷風(fēng)抗毒素。 3.鎮(zhèn)靜止痛 未確診前慎用，防止掩蓋病情。遵醫(yī)囑給予合適的鎮(zhèn)靜止痛藥物。 4.飲食與輸液 根據(jù)脫水程度和性質(zhì)，補(bǔ)充不同濃度的氯化鈉和葡萄糖溶液，維持體液及電解

12、質(zhì)平衡和能量代謝。傷后血清鉀濃度常有波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)測(cè)定和做心電圖檢查。給病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者，酌情選用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 5.功能鍛煉 病情穩(wěn)定后，在促進(jìn)組織修復(fù)的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行早期活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉，預(yù)防因制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。 （三）病情觀察 對(duì)傷情較重的閉合傷應(yīng)注意局部癥狀、體征的演變，密切觀察生命體征的變化；擠壓傷要注意病人尿量、尿色、尿比重；開(kāi)放傷術(shù)后應(yīng)警惕出血情況，觀察傷口有無(wú)感染。 （四）健康教育 向病人講解創(chuàng)傷的病因、傷口的修復(fù)過(guò)程及影響因素、各項(xiàng)治療措施的必要性，以積極的心態(tài)配合治療，鼓勵(lì)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，

13、促進(jìn)康復(fù)。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人的疼痛是否減輕。2.傷口是否得到妥善處理。3.病人及家屬是否獲得創(chuàng)傷救護(hù)和康復(fù)治療的有關(guān)知識(shí)。4.病人是否無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生或得到及時(shí)治療。第三節(jié) 燒傷病人的護(hù)理 燒傷泛指各種熱力（火焰、蒸汽、及高溫固體等）、電能、放射線以及化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的一種損傷。常見(jiàn)的燒傷有熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷等，臨床上以熱力燒傷最多見(jiàn)。燒傷不僅傷及皮膚，還可累及肌肉和骨骼，嚴(yán)重者常危及生命。 一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史 了解燒傷的原因及受傷時(shí)的情況；了解熱源種類、溫度、受熱時(shí)間長(zhǎng)短及傷后急救措施的實(shí)施情況；了解病人的年齡及既往健康狀況等。 （二）身體狀況 評(píng)估燒傷面積、

14、深度、嚴(yán)重程度及病程分期；有無(wú)伴發(fā)呼吸道燒傷、顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)等處燒傷；了解有無(wú)合并骨折，顱內(nèi)、胸腹腔內(nèi)器官的損傷；有無(wú)并發(fā)休克、感染、膿毒癥、腎功能衰竭等。 1.燒傷程度的估計(jì) （1）燒傷面積的估計(jì)： 1）新九分法：為便于記憶，將人體按體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%（圖7-1）。主要適用于成人較大面積的評(píng)估?？珊?jiǎn)記為3、3、3（頭頸部），5、6、7（雙上肢），13、13、1（軀干部），5、21、13、7（雙下肢）。另外需注意：兒童頭頸部為9+（12-年齡），雙下肢為46-（12-年齡）；成年女性的臀部和雙足各占6%；燒傷不計(jì)算面積。 2）手掌法：傷者本人五指并

15、攏的手掌面積占全身體表面積的1%，五指自然分開(kāi)的手掌面積為1.25%。此法不論年齡大小與性別，用于小面積的燒傷估計(jì)或作為九分法的補(bǔ)充。 （2）燒傷深度判斷：通常采用三度四分法，即分為、淺、深、燒傷。臨床上習(xí)慣稱、淺為淺度燒傷，深、為深度燒傷。燒傷深度見(jiàn)圖7-2，及評(píng)估要點(diǎn)見(jiàn)表7-1。表7-1 燒傷深度的評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床特點(diǎn)愈合過(guò)程（紅斑型）表皮紅、腫、熱、痛，感覺(jué)過(guò)敏35日痊愈，無(wú)瘢痕淺（水皰型）真皮淺層水皰較大，壁薄，劇痛，創(chuàng)底鮮紅、水腫明顯12周愈合，不留瘢痕，有色素沉著深（水皰型）真皮深層水皰小或無(wú)，痛覺(jué)遲鈍，創(chuàng)底蒼白，水腫嚴(yán)重34周愈合，有明顯瘢痕（焦痂型）皮膚全層，甚至皮下組

16、織、肌肉、骨骼創(chuàng)面蠟白、焦黃疼痛消失，水腫最重24周后，焦痂脫落，形成肉芽組織 （3）燒傷嚴(yán)重程度的判斷 1）輕度燒傷：總面積9%以下的燒傷。 2）中度燒傷：總面積10%29%的燒傷，或燒傷面積在10%以下。 3）重度燒傷：總面積30%49%的燒傷，或燒傷面積10%19%；或總面積不足30%,但全身情況較重或已有休克、較嚴(yán)重的復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。 4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上，或燒傷20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。 2.病程分期根據(jù)燒傷的全身反應(yīng)及臨床過(guò)程，燒傷可分為三期： （1）休克期：主要發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)，燒傷使毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)

17、致低血容量性休克的發(fā)生。體液滲出自燒傷后23小時(shí)開(kāi)始，68小時(shí)最快，3648小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)后開(kāi)始回吸收。休克是燒傷早期的并發(fā)癥和死亡原因。 （2）感染期：48小時(shí)后，創(chuàng)面從滲出逐漸轉(zhuǎn)化為以吸收為主，創(chuàng)面及組織中的細(xì)菌、毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收入血，引起中毒癥狀。加之傷后機(jī)體免疫力降低和皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌易在壞死組織中生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素。燒傷越深、面積越大，感染機(jī)會(huì)就越多、越嚴(yán)重。感染是燒傷病人死亡的最主要原因。 （3）修復(fù)期：組織燒傷后，在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面已開(kāi)始修復(fù)過(guò)程。淺度燒傷多能自行修復(fù)。深燒傷如無(wú)感染等并發(fā)癥，約34周愈合，留有瘢痕。燒傷或嚴(yán)重感染的深燒傷，需要

18、經(jīng)過(guò)植皮方可愈合。 （三）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 嚴(yán)重?zé)齻沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少。感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均明顯增高。 2.其他檢查 血肌酐、尿素氮檢查，可了解腎功能情況；血?dú)夥治隹闪私怏w內(nèi)酸堿平衡情況等。 （四）處理原則 1.小面積淺度燒傷 治療原則是及早清創(chuàng)，保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合。 2.大面積深度燒傷 早期抗休克，防治感染，處理創(chuàng)面，降低致殘率。其中創(chuàng)面的正確處理是燒傷治療的關(guān)鍵。 （五）心理-社會(huì)狀況 燒傷是意外事故，病人缺乏心理準(zhǔn)備，多造成心理打擊和壓力。早期可表現(xiàn)恐懼性反應(yīng)，后期可能因容貌損毀、軀體功能障礙而恐慌、焦慮，甚至悲觀厭世。病人的情緒反應(yīng)與其年齡、家庭

19、角色、社會(huì)角色、醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素密切相關(guān)。二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 1.體液不足 與大量體液滲出、血容量不足有關(guān)。 2.疼痛 與創(chuàng)面燒傷、痛覺(jué)過(guò)敏及局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。 3.皮膚完整性受損 與創(chuàng)面燒傷，失去皮膚屏障有關(guān)。 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后高代謝狀態(tài)、創(chuàng)面滲出、攝入量不足有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥 感染、休克、肢體畸形。三、護(hù)理目標(biāo)1.病人能夠配合輸液并維持體液平衡。2.病人疼痛減輕或消失。3.傷口得到妥善處理。4.病人的營(yíng)養(yǎng)得到改善。5.病人的并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理措施 （一）急救護(hù)理 1.迅速脫離致熱源 要迅速采取有效措施盡快滅火、救人，消除致傷原因。熱力致傷者，

20、若有水源，用清水冷敷或浸泡創(chuàng)面?；鹧鏌齻邞?yīng)盡快滅火，迅速脫去燃燒的衣服，或就地臥倒，緩慢打滾壓滅火焰，或跳入附近水池、河溝內(nèi)滅火，或就地取材如棉被、雨衣、毯子、雪或沙土壓滅火焰。滅火時(shí)忌奔跑，避免直接用手去撲打，如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道。對(duì)酸、堿燒傷者，應(yīng)立即用大量清水沖洗創(chuàng)面。 2.保護(hù)創(chuàng)面 滅火后，可用各種現(xiàn)成的敷料作初期包扎或清潔的衣服被單等覆蓋創(chuàng)面，目的是保護(hù)創(chuàng)面，避免二次污染或損傷。貼身的衣服應(yīng)剪開(kāi)，不可撕脫，以防止扯破被粘貼的創(chuàng)面皮膚。協(xié)助病人調(diào)整體位，避免創(chuàng)面受壓。 3.鎮(zhèn)靜止痛 燒傷后疼痛劇烈，酌情給予止痛劑，如口服止痛藥或注射哌替啶，并做好記錄，嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸抑

21、制。合并呼吸道燒傷或顱腦損傷者忌用嗎啡，以免抑制呼吸。 4.補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充液體，如口服淡鹽水、淡鹽茶或燒傷飲料等。若病情嚴(yán)重，有條件時(shí)應(yīng)及早靜脈輸液。不能口服大量無(wú)鹽茶水或單純輸入大量葡萄糖溶液，以免加重組織水腫。 5.傷員的護(hù)送 當(dāng)從現(xiàn)場(chǎng)搶救出大批燒傷病員時(shí)，對(duì)中小面積燒傷，原則上應(yīng)就近組織搶救，以便及時(shí)治療，減輕痛苦；對(duì)于大面積燒傷傷員，也應(yīng)就地?fù)尵?，必要時(shí)轉(zhuǎn)送到條件較好的醫(yī)療單位。 （二）防治休克 1.補(bǔ)液量計(jì)算 （1）傷后第1個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)充晶體液和膠體液量（ml）=燒傷面積體重（kg）15ml（兒童18ml、嬰兒20ml），另加日生理需要量2 000ml（兒童約80ml/kg體重、

22、嬰幼兒約100 ml/kg體重）。其中晶體和膠體液量之比為21（中、重度燒傷為21,特重度燒傷為11），日生理需要量2 000ml為5%葡萄糖。例如：成人燒傷、體重60kg、燒傷面積20%，補(bǔ)液量=602015+2 000=3 800（ml），其中晶體液2 000ml、膠體液600ml，5%葡萄糖液1 200ml，共3 800ml。 （2）傷后第2個(gè)24小時(shí)，晶體液和膠體液量一般為第1個(gè)24小時(shí)的1/2，日生理需要量不變。 （3）傷后第3個(gè)24小時(shí)視病人情況而定。 2.輸液速度 晶體液和膠體液量的1/2在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另1/2在其后16小時(shí)均勻輸入，日生理需要量在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。 3.

23、液體種類 晶體液首選平衡鹽液、林格液等，還可選用等滲鹽水、堿性溶液等；膠體液首選血漿，亦可給全血、右旋糖酐等，但用量不宜超過(guò)1 000ml；燒傷者應(yīng)輸全血；生理需要量多用5%10%葡萄糖溶液。 4.病情觀察 以下指標(biāo)提示補(bǔ)液量足夠：尿量保持30ml/h以上，有血紅蛋白尿的病人，尿量維持在50ml/h以上；脈搏120次/分以下；收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20 mmHg以上；病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖。 （三）創(chuàng)面護(hù)理 1.早期清創(chuàng) 在休克得到基本控制，全身情況允許時(shí)，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無(wú)菌條件下進(jìn)行，操作要輕巧，不能過(guò)分地洗刷，

24、以免增加創(chuàng)面損傷和引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。創(chuàng)面上的小水皰予以保留；較大完整水皰，水皰皮保留，只需抽去水皰液；已脫落水皰皮予以剪除，但嚴(yán)禁撕去末剝脫水皰皮。清創(chuàng)術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素，必要時(shí)及早使用抗生素。 2.包扎療法 是指在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層無(wú)菌紗布與棉墊，用繃帶加壓包扎。 包扎療法適用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者。優(yōu)點(diǎn)是護(hù)理方便，對(duì)病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位，適于后送；缺點(diǎn)是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時(shí)有一定的痛苦。 護(hù)理要點(diǎn)：包扎時(shí)壓力應(yīng)均勻，患肢遠(yuǎn)側(cè)端雖無(wú)燒傷亦

25、應(yīng)包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時(shí)加蓋無(wú)菌敷料包扎。如浸濕較廣泛，去除外層敷料，在無(wú)菌操作下重新包扎。對(duì)于包扎療法的傷員，注意體溫變化，創(chuàng)面有無(wú)疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染征象時(shí)，及時(shí)檢查創(chuàng)面更換敷料。如無(wú)感染現(xiàn)象，可延至10日左右更換敷料。 3.暴露療法 是指在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單、紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中使創(chuàng)面干燥，有利于防治感染。 暴露或半暴露療法適用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積 燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀

26、察創(chuàng)面，避免換藥痛苦，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)是要求消毒隔離環(huán)境，寒冷季節(jié)需要保暖裝備，不適于后送。一般病房室溫保持在2832，相對(duì)濕度以50%為宜。 護(hù)理要點(diǎn)：大面積燒傷傷員睡翻身床，翻身每日4次,徹底暴露創(chuàng)面并防止受壓。實(shí)施暴露療法時(shí)，應(yīng)注意室內(nèi)衛(wèi)生，定時(shí)流通空氣，做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時(shí)，必須注意無(wú)菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時(shí)用無(wú)菌棉球吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布?jí)|如浸濕隨時(shí)更換。淺燒傷外涂中藥制劑，深及創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀等藥物，保持創(chuàng)面干燥。也可采用半暴露療法，即用單層的抗生素藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干。 4.植皮護(hù)理 做好植皮區(qū)肉芽創(chuàng)面和供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。植皮后，嚴(yán)密觀察存活

27、情況，預(yù)防感染和皮片脫落。 （四）預(yù)防感染的護(hù)理 1.根據(jù)創(chuàng)面級(jí)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素。 2.積極處理創(chuàng)面，切除壞死組織。 3.創(chuàng)面污染較重或淺燒傷面積在5%以上者，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。 4.做好消毒隔離，病房用具應(yīng)專用，工作人員出入病房要穿隔離衣、鞋、帽，接觸病人前后要洗手，做好病房的終末消毒。 5.加強(qiáng)全身支持治療，維持水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，提高免疫功能，防治休克。 （五）功能鍛煉 1.加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，制訂康復(fù)計(jì)劃，調(diào)動(dòng)病人的積極性。 2.燒傷早期注意維持各部位的功能位置，如頸部燒傷應(yīng)取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢(shì)且指間墊油紗以防粘連。 3.創(chuàng)面愈

28、合后盡早下床活動(dòng)，逐漸進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)的鍛煉，以恢復(fù)功能。 （六）健康教育 1.普及防火、滅火、自救常識(shí)，預(yù)防燒傷事件的發(fā)生。 2.指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉，減輕瘢痕攣縮。 3.鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)，促進(jìn)身心健康。 4.指導(dǎo)病人保護(hù)皮膚，穿純棉內(nèi)衣，一年內(nèi)避免陽(yáng)光暴曬，避免用刺激性大的肥皂或熱水對(duì)瘢痕組織的機(jī)械刺激。五、護(hù)理評(píng)價(jià)1.病人是否能夠配合輸液并維持體液平衡。2.病人疼痛是否減輕或消失。3.傷口是否得到妥善處理。4.病人的營(yíng)養(yǎng)是否得到改善。5.病人的并發(fā)癥是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第四節(jié) 傷口護(hù)理 開(kāi)放性創(chuàng)傷受到不同程度的沾染，為了促進(jìn)組織修復(fù)、傷口愈合，需要對(duì)各類傷口進(jìn)行清創(chuàng)或換藥。

29、開(kāi)放性創(chuàng)傷按傷口細(xì)菌沾染情況可分為三類：清潔傷口：通常指無(wú)菌手術(shù)切口，傷口沒(méi)有細(xì)菌沾染。污染傷口：指有細(xì)菌沾染但未發(fā)生感染的傷口。感染傷口：指有細(xì)菌沾染且已發(fā)生感染化膿的傷口。污染傷口需要早期行清創(chuàng)術(shù)使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?；感染傷口若?shí)施清創(chuàng)術(shù)會(huì)促使感染擴(kuò)散，故不能清創(chuàng)。各種傷口經(jīng)初步處理后都要進(jìn)行換藥。一、清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)又稱擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，是指將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诘囊环N治療方法，是處理開(kāi)放性創(chuàng)傷的一種手術(shù)方法。 1.清創(chuàng)目的 清創(chuàng)的目的是將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?，以減少感染的機(jī)會(huì)，促進(jìn)傷口一期愈合。 2.清創(chuàng)內(nèi)容 包括清洗傷口周圍皮膚，徹底清除傷口內(nèi)的污染組織和異物，切除失活組織，修整創(chuàng)緣，徹底止血

30、，修復(fù)組織，縫合傷口。 3.清創(chuàng)的時(shí)機(jī) 清創(chuàng)越早越好，一般傷后68小時(shí)以內(nèi)是清創(chuàng)的最佳時(shí)機(jī)。但時(shí)間并非絕對(duì)指標(biāo)，還需考慮其他影響感染形成的因素，如果傷口污染輕、局部血液循環(huán)良好、氣溫低，清創(chuàng)時(shí)間即使超過(guò)8小時(shí)或更遲，也可獲得良好的傷口愈合。反之，污染十分嚴(yán)重時(shí)，傷后68小時(shí)即可發(fā)生感染，不宜按沾染傷口處理。 4.清創(chuàng)步驟 （1）清洗：先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍毛發(fā)，如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗，沖洗干凈后擦干。然后取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水、3%過(guò)氧化氫溶液反復(fù)多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。 （2）傷口清創(chuàng)：對(duì)較深的傷口需擴(kuò)

31、大傷口，以便充分顯露傷口深部。清創(chuàng)時(shí)盡可能徹底切除失活組織，清除異物和血塊，修整創(chuàng)緣，徹底止血。對(duì)重要的血管、神經(jīng)及肌腱的損傷，要予以修復(fù)。操作要由淺入深，先外后內(nèi)，分片分層，有序進(jìn)行，以免遺漏。在清創(chuàng)過(guò)程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，最后再?gòu)氐讻_洗1次。 （3）縫合包扎：更換全部已用過(guò)的手術(shù)用品，再次沖洗傷口、消毒皮膚，縫合傷口。根據(jù)損傷部位和傷情決定縫合方式：一期縫合或初期縫合，系指對(duì)已清創(chuàng)的傷口即時(shí)按組織層次縫合；二期縫合又稱延期縫合，指對(duì)傷后時(shí)間較長(zhǎng)、污染較重的傷口，清創(chuàng)術(shù)后不予縫合或只縫合深層組織，觀察23日無(wú)感染征象后的縫合，也能獲一期愈合。傷口縫合后，覆蓋并固定無(wú)菌敷料，包扎傷口。5

32、.清創(chuàng)后的護(hù)理（1）對(duì)有骨與關(guān)節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱修復(fù)術(shù)后，用石膏固定肢體。（2）維持適當(dāng)體位，傷肢適當(dāng)抬高、制動(dòng)，以減輕腫脹。（3）密切觀察傷肢血液循環(huán)及傷口情況，注意預(yù)防傷口感染和出血。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素，防治感染。二、換藥 換藥又稱更換敷料，是對(duì)經(jīng)過(guò)初步處理的傷口作進(jìn)一步處理的總稱。其目的是觀察傷口情況，清除分泌物，保持引流通暢，去除壞死組織，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。對(duì)清潔傷口或手術(shù)切口，換藥是對(duì)傷口施以檢查和消毒。 （一）換藥用品 1.基本設(shè)備 換藥臺(tái)（車）、換藥床、藥物及無(wú)菌敷料槽、聚光燈、有蓋方盤(pán)、彎盤(pán)、換藥碗、貯槽、藥缸及污物桶等。 2.器械類 持物鉗、手術(shù)

33、鑷、止血鉗、手術(shù)剪、拆線剪及探針等常用器械。 3.敷料類 無(wú)菌紗布、紗墊、棉球、棉簽、手套、繃帶、膠布等。 4.藥品類 常備外用藥物及用途見(jiàn)表7-2。表7-2 常備外用藥物及用途 藥 物 用 途70%乙醇皮膚消毒0.5%碘伏皮膚消毒、膿腔創(chuàng)面沖洗生理鹽水創(chuàng)面沖洗、濕敷高滲鹽水肉芽水腫創(chuàng)面濕敷3%過(guò)氧化氫溶液厭氧菌感染創(chuàng)面沖洗0.02%呋喃西林潰瘍、膿性創(chuàng)面沖洗、消毒優(yōu)鎖溶液感染創(chuàng)面消毒、濕敷0.1%氯己定膿性創(chuàng)面沖洗 （二）換藥室的管理 1.換藥室布局 換藥室應(yīng)設(shè)在病房一端，不與病室相鄰，寬敞明亮，通風(fēng)，照明良好，空氣清潔，地面和墻面應(yīng)便于清潔，有完善的衛(wèi)生消毒設(shè)施，室內(nèi)清潔區(qū)和污染區(qū)要嚴(yán)格分

34、開(kāi)。 2.換藥臺(tái)管理 換藥臺(tái)上放置的用品和藥物應(yīng)位置固定、排列有序、便于取用。一般分三排放置：后排放置體積較大用于貯放無(wú)菌敷料和器械的貯槽；中排放置有蓋藥缸；前排放置有蓋方盤(pán)，用于換藥器械的消毒、貯存和清洗。 3.換藥室的管理 換藥室專人負(fù)責(zé)制；嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒和無(wú)菌操作制度；藥品、器械和用品供應(yīng)齊全，保證無(wú)菌效果和有效期。 （三）換藥原則 1.無(wú)菌原則 在換藥過(guò)程中所用兩把手術(shù)鑷，一把用于傷口操作，另一把用于夾持、傳遞無(wú)菌物品，不能混用，操作中兩者不能接觸。 2.換藥順序 多個(gè)病人換藥或病人多個(gè)傷口換藥時(shí)，應(yīng)按先清潔傷口、再污染傷口、后感染傷口順序換藥，以免交叉感染。 3.換藥次數(shù)及間隔時(shí)

35、間 應(yīng)根據(jù)傷口情況而定：一期縫合傷口23日換藥1次，如無(wú)感染可至拆線時(shí)再換藥；分泌物不多、肉芽組織生長(zhǎng)良好的傷口，每日或隔日換藥1次；分泌物多、感染重的傷口，每日1次或數(shù)次（外層敷料被滲濕就應(yīng)換藥）。 （四）換藥操作 1.操作前的準(zhǔn)備 換藥原則上在換藥室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)于行動(dòng)不便的病人，應(yīng)在晨間護(hù)理0.5小時(shí)后進(jìn)行。換藥前病人的體位應(yīng)以舒適、有利于充分暴露傷口為宜。換藥人員應(yīng)穿好工作服，戴好帽子口罩，清潔洗手。根據(jù)病人傷口情況備好無(wú)菌換藥包、消毒藥品和無(wú)菌敷料等。換藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作規(guī)范熟練，動(dòng)作輕柔，盡可能地減少病人的痛苦。 2.操作方法 （1）揭去污染敷料：由外向里揭開(kāi)固定敷料的膠

36、布，沿傷口縱軸方向用手揭去外層敷料，用無(wú)菌鑷子揭去內(nèi)層敷料，如有血痂或膿性分泌物敷料粘貼于創(chuàng)面并干結(jié)，可用生理鹽水浸濕后再行揭去，以免引起疼痛、創(chuàng)面出血或撕掉新生的上皮組織。 （2）處理傷口：是換藥的重要步驟，一般采用雙手執(zhí)鑷法操作。先用酒精棉球消毒傷口周圍皮膚2次，一般傷口由創(chuàng)緣向外消毒，化膿傷口由外向創(chuàng)緣消毒。再處理傷口，用鹽水棉球清洗傷口分泌物，禁用干棉球，避免來(lái)回用力擦拭，可將分泌物蘸干，以防損傷肉芽組織及新生的上皮組織。 肉芽組織創(chuàng)面處理：健康肉芽組織鮮紅，呈顆粒狀，分泌物少，觸之易出血，應(yīng)注意保護(hù)；肉芽水腫：表現(xiàn)為色淡紅，表面光滑，不易出血，應(yīng)用無(wú)菌高滲鹽水濕敷消腫；肉芽生長(zhǎng)過(guò)度：

37、高出創(chuàng)緣者應(yīng)予以剪除。感染創(chuàng)面換藥時(shí)應(yīng)清洗膿性分泌物，清除壞死組織，顯露健康組織，放置引流。 （3）覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定：傷口處理完畢后，用兩層以上無(wú)菌敷料覆蓋，用膠布或繃帶固定。 3.換藥后的處理 安置好病人，妥善處理污物，如消毒或焚燒。器械類予以藥液浸泡消毒后洗滌、滅菌后備用。洗手后記錄換藥情況。 （五）操作后的護(hù)理 1.將病人恢復(fù)至正常體位，穿好衣物，蓋好被子。 2.注意觀察覆蓋傷口的敷料是否松脫或被浸透，以便及時(shí)換藥。 3.對(duì)肢體上傷口要注意傷口遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)情況。 4.換藥后應(yīng)將所用物品及更換下來(lái)的污染敷料集于污物桶內(nèi)，器械清洗后重新消毒滅菌，做好換藥的記錄。三、繃帶包扎與止血帶使用

38、方法 （一）繃帶包扎使用方法 繃帶包扎用于保護(hù)傷口、固定敷料、壓迫止血等?？噹У姆N類有卷軸帶、多頭帶等。 1.卷軸帶的種類 （1）紗布卷軸帶：透氣輕軟，適用于固定敷料、出血傷口的加壓包扎、肢體支持與懸吊，以及和夾板、石膏一同應(yīng)用固定骨折等，臨床上使用最多。 （2）彈性卷軸帶：主要用于創(chuàng)傷后預(yù)防肢體腫脹、肢體靜脈回流障礙。 （3）石膏卷軸帶：適用于固定骨折或矯正畸形。 2.卷軸帶包扎注意事項(xiàng) （1）繃帶包扎前的準(zhǔn)備：包扎部位必須保持清潔干燥，對(duì)皮膚皺襞處，如腋下、乳下、腹股溝等處應(yīng)用棉墊、折疊紗布遮蓋，骨隆突處用棉墊保護(hù)。 （2）繃帶包扎的體位：病人位置應(yīng)盡量舒適，肢體應(yīng)保持功能位或所需要的體位。 （3）繃帶選用：根據(jù)包扎部位選用不同寬度的繃帶。手指用3cm寬，手、前臂、頭、足用5cm寬，上臂、腿用7cm寬，軀體用10cm寬的繃帶。應(yīng)選擇干凈、干燥的繃帶，潮濕或污染的繃帶不宜使用。 （4）包扎操作：一般應(yīng)自遠(yuǎn)心端向近心端包扎，開(kāi)始處作