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文檔簡介

1、第十六章 醫(yī)療與護理文件記錄第一節(jié) 醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求一、文件記錄的意義二、記錄的原則三、醫(yī)療與護理文件的管理第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室交班報告六、護理病歷1第一節(jié)常用醫(yī)療和護理文件的內(nèi)容病歷醫(yī)囑單體溫單護理記錄單病室交班報告特別護理記錄單2常用醫(yī)療和護理文件住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單住院病歷首頁門急診病歷出院患者病案排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄單醫(yī)囑單體溫單3一、記錄的意義提

2、供患者治療康復(fù)信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)4二、記錄的原則及時準確完整簡明扼要清晰5三、醫(yī)療與護理文件的管理各種護理文件按規(guī)定放置,記錄和使用后必須放回必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料,不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室,并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單長期保存。病區(qū)交班報告本保存1年,醫(yī)囑本保存2年,以備查閱6第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室交班報告六、護理病歷

3、72012-11-272829302312-1手術(shù)于十四時1手術(shù)十四時1/423出入院、分娩、手術(shù)、死亡、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科12345678一、體溫單(一)眉欄(二)40-42橫線之間(三)體溫、脈搏、呼吸曲線口溫腋溫肛溫物理降溫體溫低于35體溫核實后記錄拒測、外出、請假9(三)體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏脈率心率呼吸10(四)底欄0 EC 1112二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑有效期24小時st臨時備用醫(yī)囑長期:prn臨時:sos地西泮5mg po sos未用13重整醫(yī)囑醫(yī)生完成醫(yī)囑單超過三張醫(yī)囑項目變動大手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入的病人醫(yī)囑 需重整醫(yī)囑14注意事項醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后為有效處理醫(yī)囑應(yīng)先急后緩,先臨時后長期對

4、有疑問的醫(yī)囑,核對后方可執(zhí)行醫(yī)囑每班、每日核對,每周總查對,查后簽名本班次未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,需在交班記錄中注明已書寫入醫(yī)囑單但不需執(zhí)行的醫(yī)囑,由醫(yī)生在第二字上用紅筆重疊書寫“取消”取消15三、出入液量記錄單日間7:00-19:00用藍鋼筆記錄夜間19:00-次日7:00用紅鋼筆記錄12或24小時對患者出入量進行小結(jié)或總結(jié)四、特別護理記錄單16五、病室交班報告(一)交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡新入院、轉(zhuǎn)入危重癥、異常情況、特殊診療手術(shù)、產(chǎn)婦、老幼患者(二)書寫順序眉欄先寫離科情況,再寫入科情況,最后寫本班重點(三)書寫要求17(三)書寫要求內(nèi)容全面、真實、簡明、重點突出字跡清晰、不可隨意涂改,日間用藍筆,夜間用紅筆填寫時,先寫姓名、床號、住院號、診斷,再簡要記錄病情、治療和護理新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩者,在這段的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”,危重者注“危”或“”簽名18六、護理病歷入院評估表住院評估表護理計劃單護理記錄單健康教育計劃19重點掌

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