醫(yī)學資料8-右心導管、肺動脈造影、急性肺血管反應試驗-陳發(fā)東

1、右心導管檢查、肺動脈造影和急性肺血管反應試驗陳發(fā)東心肺循環(huán)中心上海市肺科醫(yī)院同濟大學醫(yī)學院2011-9-24右心導管檢查的歷史1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 開始應用于臨床常用的漂浮導管右心導管檢查的目的明確診斷分析病情輕重判斷靶向藥物治療效果肺動脈造影介入治療急性肺血管反應試驗ERS/ESC 指南: PH 診斷Gali N et al. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009右心導管檢查在我國

2、的狀況 我國目前右心導管檢查普及率極低醫(yī)生對超聲心動圖和右心導管檢查的在肺高壓患者診斷治療中的意義缺乏認識過度擔心右心導管檢查的危險性缺乏標準的右心導管檢查技術和操作規(guī)范患者對右心導管檢查的恐懼，依從性差血流動力學概念Pulmonary hypertension（PH） 肺高血壓Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺動脈高壓Idiopathic PAH （IPAH） 特發(fā)性肺動脈高壓 （取消過去PPH，原發(fā)性肺動脈高壓）肺高血壓的血流動力學定義運動后 PH右心導管術是金標準，為確診肺高血壓必須進行該項檢查Gali N et coll. Eur Heart

3、J 2009& Eur Resp J 2009超聲心動圖肺高血壓 右心導管 vs. 超聲心動圖Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓正常靜息狀態(tài)下PAPm : 14 3.3 mmHg正常上限 (mean 2 SD): 20.6 mmHg新的肺高血壓定義PAPmean (mmHg)*正常上限20臨界狀態(tài)21-24確定肺高壓 25右心導管檢查-心輸出量和肺血管阻力心輸出量（CO）使用Fick法進行測量在心內存在左-右或右-左分流時必須使用在患者心輸出量較低或當存在嚴重三尖瓣返流時應用較好熱稀釋法通常在肺動脈高壓評估過程中可以

4、獲得滿意結果肺血管阻力（PVR）計算PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood unitsPVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5最新肺高壓臨床分類(第四屆世界肺高壓研討會 Dana Point, 加利福尼亞 2008年2月)Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009.3. 肺部疾病和/或缺氧相關性肺高壓3.1. 慢性阻塞性肺病3.2. 間質性肺病3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸睡眠障礙3.5. 肺泡通氣不足3.6. 長期高原暴露3.7. 發(fā)育畸形4. 慢性血栓栓塞性肺高壓 (CTEPH

5、)5. 不明原因或者多重機制引起的肺高壓5.1.血液性疾?。汗撬柙鲋承约膊?，脾切除術5.2.系統(tǒng)性疾?。?血管類肉瘤病，肺郎氏細胞增多 癥，神經(jīng)纖維瘤5.3.代謝性疾病：糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺 病 5.4.其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，慢性腎衰 的血液透析1. 肺動脈高壓（PAH）1.1. 特發(fā)性 PAH1.2. 遺傳性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴隨/不伴HHT)1.2.3. 未知1.3. 藥物和毒物引起1.4. 相關性因素所致:1.4.1. 結締組織病1.4.2. HIV感染1.4.3. 門靜脈高壓1.4.4. 先天性心臟病1.4.5. 血

6、吸蟲病1.4.6. 慢性溶血性貧血1.5. 新生兒持續(xù)肺高壓1. 肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤2. 左心疾病相關性肺高壓2.1. 收縮功能不全2.2. 舒張功能不全2.3. 瓣膜病高動力性CO PAP;PVR 阻力性 (PVR)TPG 12 mmHg被動性(TPG 12 mmHg )反應性(TPG 12 mmHg )毛細血管前(PCWP 15 mmHg)毛細血管后(PCWP 15 mmHg)心內獲大血管左向右分流; 門脈高壓;動靜脈直捷交通; 貧血; 甲亢特發(fā)性獲相關性肺動脈高壓; 呼吸系統(tǒng)疾病相關肺高壓; 慢性血栓栓塞性肺高壓左心疾病肺高血壓: 血流動力學分類肺高壓的病程進展與關鍵指標時間PA

7、PPVRCO無癥狀期/ 代償期有癥狀期/ 失代償期癥狀閾值右心衰竭惡化期/ 失代償期ESC Guidelines. Eur Heart J 2004: 25:2243-78.肺動脈高壓患者預后預測指標血流動力學 右房壓 肺動脈平均壓 心輸出量 混合靜脈血氧飽和度 急性肺血管擴張試驗陽性 依前列醇治療三月后肺血管阻力下降30%VariablemPAPmRAPCIOddsratio1.02 (1.01-1.03)1.07 (1.03-1.10)0.59 (0.42-0.84)美國NIH注冊登記研究 (80s)1傳統(tǒng) 治療 (抗凝, 利尿, CCBs)VariableHR(95% CI)Pvalue

8、Baseline RAP 12 mmHg2.74(1.58 4.75)0.0003Baseline mPAP 10 mmHg3.57(1.65 7.71)0.001Increase in CI 0.5 l/min/m2 0.43(0.22 0.81)0.01Decrease in TPR 30%0.53(0.28 0.98)0.041基線和隨訪血流動力學指標可預測生存率Epoprostenol cohort (90s)n = 178DAlonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9.Sitbon O, et al. J Am Coll Cardio

9、l 2002;40:780-8.評估肺動脈高壓嚴重程度-血流動力學指標預后較好的指標(多因素分析)基線無右心衰病史在用藥三月后心功能改善到FC I-II全肺阻力下降 30 %Sitbon O. et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.0.2.4.6.81Cumulative Survival01224364860728496108months心功能I、II級 和治療三月后TPR 下降 30 % (n = 48)其他患者 (n = 106)p = 0.0002 (Logrank test)依前列醇組 (n = 178)急性肺血管反應試驗急性血管反應試驗是肺

10、動脈高壓患者非常重要的檢查項目篩選鈣通道阻滯劑（CCBs）敏感肺動脈高壓患者對血管擴張劑反應敏感的IPAH患者，長期應用CCBs，可以提高生存率BAS (E/B) and/orlung transplant (E/B)Inadequate clinical responseCombination therapyPDE-5 IProstanoidsERA + (E/B)+ (B)+ (B)Inadequate clinical responseContinue CCBYesVasoreactiveWHO Class I-IIIOral CCB (B)Sustained response (WHO

11、 I-II)WHO Class IIIERA (A) or PDE-5 I (A)Inhaled iloprost (A)SC treprostinil (B) IV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Beraprost (C)WHO Class IVIV epoprostenol (A)IV iloprost (C)IV treprostinil (C)Inhaled iloprost (B)SC treprostinil (B)ERA (B) PDE-5 I (B)WHO Class IIERA (A) or PDE-5 I

12、 (A)Non-vasoreactiveNoPAH治療原則Acute vasoreactivity test (A for iPAH)(E/C for APAH)Expert referral (E/A)Supportive therapy and general measures Avoid excessive physical exertion (E/A)Birth control (E/A)Psycho-social support (E/C)Infection prevention (E/A)Oral anticoagulants (E/B) - IPAHDiuretics (E/A)

13、Oxygen* (E/A)Digoxin (E/C)Supervised rehabilitation (E/B)*To maintain O2 at 92%CCB治療肺動脈高壓CCB治療長期生存率CCB治療長期生存率Sitbon O, et al. Circulation 2005;111:3105-11. 急性肺血管擴張試驗-陽性標準IPAH患者陽性率僅為10%左右其他類型肺動脈高壓患者陽性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。242021/7/18 星期日急性肺血管擴張試驗-持續(xù)陽性標準初查試驗陽性的患者在口服鈣通道阻滯劑治療一年后

14、，復查仍為陽性心功能穩(wěn)定在-級血流動力學指標達到或接近正常只有持續(xù)陽性的患者，才能確實可靠的從長期鈣通道阻滯劑治療中獲益持續(xù)陽性的患者比例更低，只有初次陽性患者的一半左右252021/7/18 星期日急性肺血管擴張試驗-陽性率Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215.Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.262021/7/18 星期日急性肺血管擴張試驗-藥物的選擇體循環(huán)影響小半衰期短給藥方便易于控制劑量效果確切理想的試驗藥物272021/7/18 星期日ACCF/AHA推薦常用藥物2

15、82021/7/18 星期日ESC推薦常用藥物292021/7/18 星期日中國專家共識推薦藥物302021/7/18 星期日指南推薦藥物的不足靜脈注射依前列醇和腺苷會導致體循環(huán)低血壓，且國內無依前列醇上市。隨著依前列醇和腺苷劑量增加，副作用明顯增加。吸入NO需要復雜的裝置，濃度難以控制，國內無醫(yī)用NO供應。312021/7/18 星期日伊洛前列素（iloprost）的特點伊洛前列素是一種穩(wěn)定、短效的前列環(huán)素類似物，血漿半衰期約為5-25min。霧化吸入過程中即刻產(chǎn)生肺血管擴張效應。霧化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。在通氣良好的肺泡被吸收而擴張其周圍的血管，從而可改善通氣/灌注比，不會無選

16、擇地擴張全部肺血管而導致通氣/血流比的失衡。使用方便，設備簡單。Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.322021/7/18 星期日伊洛前列素用于急性肺血管擴張試驗332021/7/18 星期日ERJ同期發(fā)表述評文章342021/7/18 星期日吸入輸送裝置德國PARIMMD=3.5m352021/7/18 星期日肺動脈造影1929年，F(xiàn)orssmann 第一例心導管術1939年，Robb GP 第一例心臟造影術1964年，Sasahara 第一例肺動脈造影術1. Forssmann W. 1929; 8:20857.2. Robb

17、GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117.3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.362021/7/18 星期日肺動脈造影適應征疑診急慢性肺栓塞疑診肺血管炎疑診其他肺血管病變肺動脈取栓術或內膜剝脫術術前評估明確肺動脈血流灌注情況372021/7/18 星期日肺動脈造影相對禁忌征妊娠婦女造影劑過敏凝血功能障礙嚴重腎功能不全嚴重心衰而無法平臥患者心內膜炎382021/7/18 星期日肺動脈造影的并發(fā)癥和導管置入相關并發(fā)癥心律失常心臟破裂和造影

18、劑射入相關并發(fā)癥血流動力學異常過敏反應腎臟毒性392021/7/18 星期日肺動脈造影設備402021/7/18 星期日肺動脈造影體位基本體位 正位頭位10-20 側位觀察左右肺動脈 左（LAO）、右（RAO）前斜位2040根據(jù)病變部位不同選用其他體位 412021/7/18 星期日肺動脈造影導管46F豬尾導管Berman導管422021/7/18 星期日肺動脈造影技術造影部位肺動脈造影技術（流量 mL）流速mL/s壓力預設psiCut filmDSA主肺動脈30-4020-3020-25900葉一級肺動脈20-302015-20段一級肺動脈10-155-1010-151. Donald S. Baim, William Grossman. Grossmans cardiac catheterization, angiography, and intervention. 2006.2. Edwin J. R. van Beek, Harry