胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷和治療

1、關(guān)于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷與治療第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述定義:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine s，NET）定義為產(chǎn)生多肽激素，具有共同神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的腫瘤所有NET都有惡性潛能分類： 根據(jù)起源部位：前腸NETs中腸NTEs后腸NETs 根據(jù)有無激素分泌過多產(chǎn)生 相關(guān)癥狀：功能性NETs無功能性NETs中腸空腸回腸闌尾升結(jié)腸前腸呼吸道胸腺胃膽囊十二指腸胰腺后腸橫結(jié)腸降結(jié)腸直腸第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病部位胃腸道:75% 胃(10%)，胰腺(10%)小腸(30%)直腸(20%)闌尾(20%)結(jié)腸(1.5

2、cm時(shí)往往診斷時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即使已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若技術(shù)條件允許，還是應(yīng)當(dāng)按照腫瘤外科手術(shù)原則予以切除爭取保留足夠的腸管及回盲瓣，尤其是對于伴有類癌綜合征的患者因大部分此類患者可能終生伴有膽汁淤積，膽囊切除術(shù)是可取的第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各部位局限期NETs手術(shù)原則胃I和II型胃NETs通常表現(xiàn)為惰性，故腫瘤直徑小于2cm （最大為6cm）應(yīng)由內(nèi)鏡切除，并予以術(shù)后隨訪。腫瘤直徑大于2cm、復(fù)發(fā)腫瘤或6個(gè)以上息肉，建議進(jìn)行手術(shù)切除。具有慢性萎縮性胃炎病理背景的I型胃NETs，應(yīng)予以胃竇切除術(shù)以減少胃泌素分泌。孤立的、散發(fā)III型胃NETs常常需要胃大部切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)

3、。第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各部位局限期NETs手術(shù)原則遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸腫瘤體積較?。?2cm）且局限于黏膜或黏膜下層（T1）的情況下可以采用內(nèi)窺鏡下切除經(jīng)肛門切除術(shù)通常用于廣基底或中等大?。?2cm）局限于黏膜下(T1)遠(yuǎn)端直腸腫瘤腫瘤體積較小、侵及固有肌層（T2）、EUS排除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也考慮使用經(jīng)肛門切除術(shù)腫瘤大于2cm、腫瘤侵犯固有肌層或區(qū)域淋巴結(jié)陽性的腫瘤處理辦法通常與直腸腺癌相似，根據(jù)距肛緣的距離 來原則經(jīng)典的直腸低位前切除術(shù)（LAR）或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR) 第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各部位局限期NETs手術(shù)原則胰腺對于功能性的胰

4、腺NETs，除了伴有ZES或小NF-PNETs （2cm）的患者，應(yīng)盡可能考慮手術(shù)切除治療常規(guī)手術(shù)治療對MEN1/ZES患者的作用存在爭議，因?yàn)檫@些患者若未接受廣泛切除（Whiple切除術(shù)）則幾乎無法得到治愈pNETs的局部切除或摘除逐漸被推薦，更高的手術(shù)切除如胰腺十二指腸切除術(shù)（Whiple切除術(shù)）并沒有作為常規(guī)推薦除了胰島素瘤，pNETs外科途徑是經(jīng)過剖腹手術(shù)，以便于對整個(gè)腹部進(jìn)行探查和尋找轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在非-MEN I胰島素瘤患者，可采用腹腔鏡的方法治療，且有70%-100%的患者可以治愈通常，在條件允許的情況下，應(yīng)盡可能切除胰腺NETs原發(fā)病灶第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月局限期其他治療癥狀控制同廣泛期疾病常用藥物生長抑素類似物質(zhì)子泵抑制劑輔助治療目前沒有證據(jù)表明，局限期GEP-NETs能夠從任何輔助藥物治療中獲益應(yīng)當(dāng)定期隨訪第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月GEP-NETs治療廣泛期GEP-NETs治療第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN推薦方案總結(jié)局部無法切除疾病伴或不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 治療 藥物舉例 理由/注釋生長抑素類似物 奧曲肽 主要用于控制癥狀,(Category 2B) 蘭瑞肽 對控制疾病進(jìn)展作用有限化療藥物 鏈脲酶素;多柔比星; 細(xì)胞毒化療藥物療效有限 達(dá)卡巴嗪;5-FU;替莫唑胺 舒尼替尼(cat 2B)

6、依維莫司(cat 2B)聯(lián)合化療 鏈脲酶素+ 多柔比星 鏈脲酶素+ 多柔比星+ 5-FU針對肝臟的治療 動(dòng)脈栓塞 可能是肝轉(zhuǎn)移病灶為主(Category 2B) 栓塞放療 患者姑息治療的一種選擇 (射頻消融, 冷凍療法, 微波)第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ESMO治療流程GEP-NET手術(shù)（根治切除、減瘤術(shù)、射頻、栓塞）WHO 1Ki 67 20%生物治療生長抑素類似物（ SMS）-干擾素聯(lián)合治療SMS +-干擾素SMS + 依維莫司SMS + 貝伐單抗化療STZ + 5-Fu/DoxSTZ + Radoo1替莫唑胺+ 卡培他濱SMS控制癥狀化療順鉑+ 足葉乙甙替莫唑胺+

7、 卡培他濱+ 貝伐單抗SMS控制癥狀 靶向放療Lu277 DOTA-奧曲肽， Y90DOTATOC試驗(yàn)方案第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月GEP-NETs的化療細(xì)胞毒性藥物治療對低增殖（Ki 672ULN)、基線5-HIAA(基線時(shí)的中位值 vs 基線時(shí)的中位值)、年齡 (65)、性別、種族、WHO PS (0 vs1, 2)、原發(fā)部位(肺部 vs 其他部位)、既往生長抑素類似物的使用(是 vs否）、診斷后的時(shí)間(5 年)、器官累及(肝臟，骨骼) 研究結(jié)果 CgA未升高 (27 vs 11 mos; P.001) 且5-HIAA未升高 (17vs11mos;P.001)患者的

8、中位PFS 明顯較長多變量分析的PFS預(yù)后因子包括:基線CgA (HR,0.47; Cl, 0.34-0.65; P0.001), WHO PS(HR, 0.69; Cl, 0.52-0.90; P=0.006)骨累及(HR,1.52; Cl, 1.06-2.18; P=0.02),肺部作為原發(fā)部位 (HR, 1.55; Cl, 1.01-2.36; P=0.04)E+O治療組的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)下降了38%(校正HR, 0.62;95% Cl, 0.51-0.87; P=0.003)第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月RAMSETE研究Pavel (2012ASCO-摘要編號4122

9、)研究目的旨在評價(jià)依維莫司單藥治療晚期無癥狀非胰腺NET患者的安全性& 療效 研究方法接受依維莫司 (10 mg/天）單藥治療的患者主要終點(diǎn): 中心放射審查的客觀緩解率（根據(jù)RECIST 1.0）研究結(jié)果N=73，中位治療時(shí)間: 193 天55 (75%) 患者中止治療； 原因包括疾病進(jìn)展(n=23), 不良事件 (AEs n=23), 撤回知情同意(n=4), 死亡 (n=3), & 方案違背(n=2)69例 (95%) 患者報(bào)告了治療相關(guān)的所有等級不良事件 包括皮疹 (n=28; 38%), 腹瀉(n=20; 27%), 粘膜炎(n=18; 25%), & 食欲下降(n=17; 23%)。

10、27 (37%) & 18 (25%)例患者發(fā)生治療相關(guān)的3級和4級不良事件&嚴(yán)重不良事件 。第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月RAMSETE研究Pavel (2012ASCO-摘要編號4122) Conclusions結(jié)論原發(fā)腫瘤進(jìn)展后依維莫司單藥治療顯示了很高的疾病穩(wěn)定率并且中位PFS明顯延長安全性和既往研究一致意義證實(shí)了胰腺NET（RADIANT-3）和功能性NET (RADIANT-2)以外NET中依維莫司的療效第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分化良好的3級消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤: 神話還是現(xiàn)實(shí)? PRONET研究組Scoazec (2012ASCO-摘

11、要編號4129) 研究目的探討是否所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）都可以根據(jù)2010WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類研究方法為期1年的前瞻性、流行病學(xué)研究，旨在評價(jià)新診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）的特點(diǎn)及病理診斷自2010年8月至2011年7月，法國的所有病理實(shí)驗(yàn)室都受邀登記所有GEP-NET&pNET病例，小細(xì)胞癌除外研究者需對GEP-NET患者根據(jù) WHO 2000 進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類；并根據(jù)ENETS進(jìn)行組織學(xué)分級 (有絲分裂指數(shù), Ki67指數(shù))研究結(jié)果在500家受邀中心中，80家參與了登記; 共1417例新發(fā)病例被納入 & 77例被排除(重復(fù)或符合排除標(biāo)準(zhǔn))，共計(jì)得到1340 個(gè)病例; 778 (58.

12、1%) 例為GEP-NET; 660/778 (85%)例分化良好, 72 (9%) 例為低分化，& 46 (6%) 例為類腺癌, 未分類, 或無法評估; 422 (54.2%) 例為G1, 220 (28%) 例為G2, 104 (13.5%)例為 G3, & 32 (4.1%)例未分級確認(rèn)為G3的患者中, 72 (69%)例為低分化，21 (20%) 例為分化良好 (平均Ki67指數(shù)為35%, 范圍介于25%-60%之間), & 11 (10.5%)例為類腺癌結(jié)論分級& 分化總體一致很大一部分G3 NET都分化良好因而無法根據(jù)WHO2010進(jìn)行分類。將來的分類中應(yīng)該包含該類腫瘤，以便幫助臨

13、床醫(yī)生確定是否應(yīng)該按照NET G1/G2或NEC G3來治療第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月靶向放療- 肽受體放射性核素治療（PRRT）生長抑素受體顯像技術(shù)呈高攝取的患者可以選擇應(yīng)用多肽受體靶向放射治療。仍需通過進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)確定PRRT的確切作用，通常PRRT用于二線治療。第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月類癌綜合征的處理表現(xiàn)：皮膚潮紅、腹瀉、糙皮病病因：類癌腫瘤產(chǎn)生的激素、術(shù)后短腸綜合癥、由于胰腺外分泌功能不全引起的脂肪瀉以及煙酸缺乏治療：長效生長抑素類似物，增加劑量，縮短注射間隔時(shí)間，或增加短效劑非特異性止瀉藥、減瘤術(shù)或使用干擾素(IFN)膽汁酸拮抗

14、劑如考來烯胺（消膽胺）或考來替泊（降膽寧）胰酶補(bǔ)充煙酸或煙酰胺第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月針對肝轉(zhuǎn)移灶的治療NETs患者最常見的死亡原因：肝轉(zhuǎn)移治療方案：肝葉切除、不規(guī)則的轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)、術(shù)中射頻消融或冷凍治療或聯(lián)合多種治療方法影像引導(dǎo)技術(shù)下肝臟介入減瘤術(shù)：射頻、冷凍和微波消融栓塞、栓塞化療、放射性微球栓塞術(shù)和經(jīng)皮肝臟灌注第四十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月GEP-NETs的預(yù)后患者5年生存率降低的危險(xiǎn)因素：年齡增加危險(xiǎn)比（HR）為1.05未婚（HR=1.41）腫瘤原發(fā)是位于胃（與原發(fā)部位為直腸者相比，位于胃的HR為2.26，位于十二指腸的HR為1.70，位于小腸的HR為1.85，位于結(jié)腸的HR為HR=1.83）腫瘤分期晚（與未發(fā)生轉(zhuǎn)移的相比，局部轉(zhuǎn)移的HR為1.15，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HR為2.38，無法進(jìn)行分期的HR為1.67）早年間診斷（與在1995-1999年期間診斷的相比，診斷于2000-2004年期間的HR為0.70，診斷于2005-2009年期間的HR為0.43）第四十三張，PPT共