胸外科手術(shù)麻醉

1、關(guān)于胸外科手術(shù)的麻醉第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理 胸外科手術(shù)的麻醉第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)1、病史、體格檢查： 除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需了解呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)，及其代償能力。第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì) 2、開(kāi)胸手術(shù)病

2、人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：（1）術(shù)前吸煙；（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；（4）開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月63、術(shù)前準(zhǔn)備：（1）停止吸煙23周。（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺內(nèi)感染；控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估 1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者

3、，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（23天）可能需行機(jī)械通氣治療。第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8 2、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：（1）吸空氣時(shí)PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9 3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血

4、流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流70%或健側(cè)肺的FEV1.00.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11 二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn) 胸腔剖開(kāi)后易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)于全麻下施行控制或輔助呼吸。（二）肌松藥的應(yīng)用 1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。 2、減弱或消除自主呼

5、吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12（三）呼吸管理1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)， 維持滿意的氣體交換和氧合。2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400500ml，每間隔12次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺34次。5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)第十

6、二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13（四）麻醉藥的選擇 1、復(fù)合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14 2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。但氯胺酮應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)： EKG

7、、HR、NIBP、SpO2、尿量有條件者監(jiān)測(cè)： 直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、呼吸功能。第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16 三、單肺通氣 （一）病理生理改變1、低氧血癥： 未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。2、加重低氧血癥的因素： （1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q0.8）。 （2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。 （3）麻醉藥物抑制HPV。 （4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17（二）適應(yīng)證1、絕對(duì)適應(yīng)證： （1）支氣管胸膜瘺和

8、支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。 （2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。 （3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。2、相對(duì)適應(yīng)證： 一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18（三）方法 1、雙腔支氣管插管 2、Carlens導(dǎo)管的插入方法 3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置 4、并發(fā)癥第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19（1）Carlens導(dǎo)管 導(dǎo)管帶有隆突鉤，于導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。但導(dǎo)管插入較困難。 僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作

9、于2022年6月20 （2） White導(dǎo)管 供右側(cè)支氣管插管，形狀與Carlens導(dǎo)管近似。但于支氣管導(dǎo)管的套囊上有一開(kāi)口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月21（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月232、Carlens導(dǎo)管的插入方法： 進(jìn)聲門(mén)時(shí)，支

10、氣管端指向上方；一進(jìn)入聲門(mén)立即將導(dǎo)管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，導(dǎo)管繼續(xù)行進(jìn)同時(shí)向右旋黑心90度，使Carlens導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管。第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月243、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1） 證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2 ）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的 位置良好（3） 證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊；聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月26支氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；鉗夾雙腔導(dǎo)管的左

11、側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：右側(cè)呼吸音（），左側(cè)（），表明導(dǎo)管位置良好；左側(cè)（），右側(cè)（），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出12cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：第二十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27 在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（），右側(cè)（），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：第二十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月28（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始手術(shù)。第二十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月29圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷 第二

12、十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30（1）創(chuàng)傷： 導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、并發(fā)癥：第三十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月311、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。2、單肺通氣時(shí)：（1）吸入100%氧氣；（2）潮氣量為810ml/kg；（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO25.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.814.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CP

13、AP；（6）于下肺加PEEP510cmH2O；（7）當(dāng)行肺切除時(shí)盡快結(jié)扎肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理第三十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32（一）食管部分切除術(shù)1、病人特點(diǎn)：（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理第三十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月33（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段

14、改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)第三十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月342、手術(shù)特點(diǎn)：（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。第三十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸

15、腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點(diǎn)：第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月361、肺葉切除術(shù)：（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月37（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。術(shù)前積極體位引流；采用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后插入；吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開(kāi)胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)

16、作于2022年6月38 （2）濕肺者的麻醉處理： 吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39（3）急診咳血病人的處理：主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月40 2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)倍增。因此術(shù)中輸血量應(yīng)限于等量，輸液量應(yīng)小于2000ml。（4）監(jiān)測(cè)CVP及肺順應(yīng)性。第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月41（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomy pulmonary edema）:多發(fā)生于全肺切除者（2%4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后4872h，右肺多于左肺。臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：第四十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月42病因： 尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性