高血壓定義、治療的新認(rèn)識(shí)和展望

1、高血壓定義、治療的新認(rèn)識(shí)和展望自從JNCVI和1999年WHO/ISH(國(guó)際高血壓學(xué)會(huì) )高血壓治療指南發(fā)表以來(lái)，有許多關(guān)于關(guān)于高血壓治療和控制的大型臨床試驗(yàn)陸續(xù)完成。美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)（JNC）于2003年發(fā)表第七次報(bào)告（JNC7）。歐洲(ESH)也公布了其新的高血壓治療指南。這兩項(xiàng)新指南為高血壓防治提出了新的指導(dǎo)意見，也為高血壓防治提供了新的治療依據(jù)。背景內(nèi) 容高血壓的流行病學(xué)及危害高血壓降壓目標(biāo)高血壓治療新認(rèn)識(shí)聯(lián)合治療降壓藥物再評(píng)價(jià)展望一、我國(guó)高血壓病流行的特點(diǎn)及危害患病率高死亡率高致殘率高三高知曉率低服藥率低控制率低三低不愿意服藥不難受不服藥不按病情科學(xué)服藥

2、三個(gè)誤區(qū)流行病學(xué)是最常見的心血管疾病發(fā)病率：患病率高，逐年增加。 國(guó)內(nèi)： 79年7.7%（400萬(wàn)余人） 91年11.88%（近100萬(wàn)人 ） 目前有統(tǒng)計(jì)說(shuō)我國(guó)18歲以上高血壓患病率是是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素病 因遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過(guò)度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓高血壓病的病因分類 高血壓原因尚不完全清楚的血壓升高高血壓病(95%)繼發(fā)性高血壓(5%)由某些疾病引起的血壓升高內(nèi)分泌疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病高血壓的危害高血壓心臟受損腦血管

3、受損腎臟受損眼睛受損防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵。 -摘自中國(guó)高血壓防治指南專家的話高血壓病引起動(dòng)脈粥樣硬化由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在冠狀動(dòng)脈上，造成動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)由于高血壓造成的血管肌肉變厚也可以使血管狹窄 高血壓與心肌肥厚 心臟負(fù)擔(dān)加重血管緊張素II心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚高血壓與心力衰竭由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡 高血壓病與腦卒中 血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化變脆出血腦出血高血壓顱 內(nèi) 出 血高血壓與腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損腎功能衰竭異

4、常重構(gòu)！高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀。正常腎臟頸 動(dòng) 脈 阻 塞危險(xiǎn)分層意義10年內(nèi)心血管 事件發(fā)生率小于15為低危；1520為中危；2030為高危；大于30為級(jí)高危。二、高血壓降壓目標(biāo) 成人中的血壓分類（JNC6） 類型 血壓（mmHg） 理想 120/80 正常 130/85 正常高值 SBP130139 DBP8589 高血壓 1期 SBP140159 DBP9099 2期 SBP160179 DBP100109 3期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention，Detect

5、ion，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med 1997；157：2413-46 JNC 7（2003年）2003歐洲高血壓協(xié)會(huì)-歐洲心臟病協(xié)會(huì)高血壓指南中的分級(jí)取消了臨界高血壓，保留了（1999WHO/ISH）單純收縮期高血壓，當(dāng)患者的收縮壓和舒張壓分別屬于不同的分級(jí)，劃歸較高的一級(jí)。如果舒張壓90mmHg，單純收縮期高血壓也可以根據(jù)收縮壓劃分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)血壓分類中也保留了理想、正常、正常高限、級(jí)高血壓血壓的分類理想正常正常高限1級(jí)高血壓（輕度） 2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓

6、收縮壓（mmHg)120120-129130-139140-159160-179180140舒張壓（mmHg)8080-8485-8990-99100-109110160/100mmHg腦梗死：不積極降壓急性冠脈綜合征：降壓，硝酸甘油、地爾硫卓靜滴， ACEI、 阻滯劑口服，目標(biāo)舒張壓100mmHg急性左心衰：降壓，硝普鈉、硝酸甘油。五、對(duì)六類降壓藥物的再評(píng)價(jià)世界衛(wèi)生組織推薦的降壓藥物利尿劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體阻斷劑受體阻滯劑受體阻滯劑對(duì)1999年WHO/ISH建議六類一線降壓藥的再評(píng)價(jià)基于近年一些臨床試驗(yàn)結(jié)果，此建議是否需要改變？近三年的一些臨床試驗(yàn)發(fā)表了幾項(xiàng)不同

7、抗高血壓藥物隨機(jī)化發(fā)病率/死亡率預(yù)后研究報(bào)告，具體內(nèi)容如下：1、利尿劑抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)(ALLHAT)研究指出噻嗪類利尿劑應(yīng)被視為高血壓病人的首選藥物JNCVI指出，單純的收縮期高血壓或無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，選用噻嗪類及其相關(guān)的利尿劑效果更佳。如果首選了另外一種藥物，而血壓并未降至理想水平，一般加用利尿劑作為二線藥物EWPHE、SHEP、STOP、MRC等試驗(yàn)通過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)LVH，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。 2、- B利尿劑和B是目前唯一明確的能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵?duì)老年患者）患病率和致死率

8、的藥物。如果無(wú)使用禁忌證，無(wú)使用其他降壓藥物的強(qiáng)烈指征，應(yīng)首選這兩類藥物 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效 CIBSI 試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率阻滯劑特別適用范圍阻滯劑對(duì)高血壓病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一級(jí)預(yù)防;心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防;降低心律不齊的發(fā)生率 伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速者 高動(dòng)力性高血壓 3、BWHO/ISH 2000年據(jù)AL

9、LHAT的上述結(jié)果，建議將其降為二線藥物。但烏拉地爾既是B又是腦干5TH1A受體的外激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，不引起心動(dòng)過(guò)速，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝、男性性功能無(wú)影響；以后有希望回到一線藥物中 4、CCB過(guò)去帶有感情色彩的批評(píng)，經(jīng)過(guò)STONE、Systchina、SystEur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等證明是有效和安全的，減少卒中的效果優(yōu)于其他類，且還有抗AS作用，加強(qiáng)CCB在高血壓治療中的地位，對(duì)冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與BALLHAT研究結(jié)果令人信服地顯示，長(zhǎng)效鈣拮抗劑絡(luò)活喜不僅沒有增加心肌梗死，而且可以降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期應(yīng)用鈣拮抗劑絡(luò)活喜未見

10、腫瘤、消化道出血的增加，并且在不同的患者群（冠心病，糖尿病，高齡老年人，不同種族）得到了同樣結(jié)果。在腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)甚至比利尿劑還低了7%。ALLHAT研究為鈣拮抗劑的安全性作了精彩的總結(jié) 中國(guó)研究表明，結(jié)合HOT試驗(yàn)提示東方人對(duì)CCB反應(yīng)更好，耐受更佳東方人（包括中國(guó)）不同于西方及美國(guó)，中風(fēng)仍為人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中風(fēng)，中風(fēng)仍高于冠心病數(shù)倍，中風(fēng)為心肌梗死9倍，所以CCB對(duì)中風(fēng)的突出效益更值得重視另外一些研究如INSIGHT、SystEur等提示CCB對(duì)合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，較利尿劑對(duì)糖尿病高血壓更有益，對(duì)糖代謝及其他副作用影響更小由于抗炎癥藥物可影響利

11、尿劑、ACEI、-阻滯劑，而CCB不受影響，這是其優(yōu)點(diǎn)之一 56、ACEI&ARB ACEI目前還無(wú)足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后 ARBARB有許多優(yōu)點(diǎn) 阻滯Ang不良作用較ACEI徹底，副作用輕，最近臨床試驗(yàn)（LIFE、RENAAL、PRIME）證明有顯著靶器官的保護(hù)作用ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用是合理的（ONTARGET試驗(yàn)）ACEI和ARB的比較 ARB ACEI 完全阻斷生成的Ang 只阻滯ACE途徑生成 與受體結(jié)合 的Ag 只阻滯AT1 受體

12、抑制AT1、AT2、 AT3、AT4受體效應(yīng) 不影響AT2、AT3、AT4受體 不發(fā)生咳嗽 咳嗽相對(duì)常見 無(wú)Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸ONTARGET試驗(yàn)入選23400例高危患者，研究雷米普利、替米沙坦以及兩藥聯(lián)合對(duì)心腦血管事件的影響期待二者聯(lián)用為心血管治療帶來(lái)新的希望大型臨床試驗(yàn)對(duì)降壓藥物的評(píng)價(jià) 降壓藥物 臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià) 利尿劑 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降 降低發(fā)病率/死亡率與其他藥物一樣有效 阻滯劑 同上 ACEI STOP2、FACET、ABCD服用ACEI的 老人和DM患者發(fā)生MI與HF發(fā)作少于服 用CCB者 CCB INSIGHT、 NORDIL 非二氫吡啶CCB 與利尿劑兩者總血管事件相似 ARB LIFE氯沙坦比阿替洛爾卒中發(fā)病率低 25，逆轉(zhuǎn)LVH也比后者好； PRIME依貝沙坦比氨氯地平更能緩解 DM腎臟病變惡化和ESRD發(fā)展六、展 望中樞咪唑啉受體激動(dòng)劑 以交感神經(jīng)為目標(biāo)：中樞咪唑受體激動(dòng)劑作用于腦干咪唑啉（I1）受體 莫索尼定、利美尼定為研制副作用少的中樞神經(jīng)系