一例大面積腦梗死成功救治

1、個案報道一例大面積腦梗死成功救治遼陽血栓病?？漆t(yī)院內(nèi) 3 科執(zhí)筆 劉家泉我科于近期成功救治了一例大面積腦梗死病人。發(fā)病及救治過程非常典型，出現(xiàn)了平素不太常見的多種并發(fā)癥。比如腦心綜合征、應激性血糖增高，應激性潰瘍、出血性梗塞等，現(xiàn)將該病例總結(jié)分析報告如下。患者：楊寶林，男， 55 歲（ 1959年 11 月 12 日出生）。入院時間： 2014-03-05,18:00病案號： 20140390主 訴：“語言不利，右側(cè)肢體活動不靈4 小時?！爆F(xiàn)病史：患者於當天下午13:00 許，在家護理病臥在床的老母親（ 80 多歲）時，摔倒在地。當時因家中無其他人扶助，自己不能自行爬起，而在平房的水泥地上俯臥

2、 4 小時余。待愛人下班回家時才發(fā)現(xiàn)送院。此時患者已意識恍惚，不能言語，右側(cè)肢體活動不靈，小便失禁，吞咽困難。沒有發(fā)現(xiàn)嘔吐和四肢抽搐的表現(xiàn)。來院后立即行頭CT,顯示：多發(fā)腔隙性腦梗死。急診收治入院。既往史：腔隙性腦梗死5 年，高血壓10 年，冠心病2 年。查 體： T： 36.0 , P: 110 次/分,BP:100/75mmHg。R:25 次/ 分。神志欠清晰（恍惚），不能言語，查體不能配合；雙眼活動欠靈，向右側(cè)活動差，（此時要想到向病灶側(cè)凝視），瞳孔等大正圓，對光反射存在；伸舌不能，（鼻唇溝對稱否？）頸軟，甲狀腺不大；心臟聽診：心音純，律 整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺聽診：呼吸

3、音粗糙，未聞及干、濕啰 音；腹平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；四肢發(fā)育正常，肌張力 正常，右側(cè)肢體肌力“ 0”級，左側(cè)肢體肌力“田SJV”級；生理反射存在，病理 反射：右巴彬斯基氏征（+）。輔助診斷：頭CT:頭顱兩側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心及月并月氐體膝部見多個斑點狀低 密度灶，其中部分病灶邊緣模糊，稍大灶有 1.0 X0.7 cm大小。印象診斷：1.多發(fā)腔隙性腦梗死，2.多發(fā)腔隙性腦軟化灶，3.局限性 腦萎縮。小5_5檢下狀法單怔心 / M 對J_E丫LLU1- &立411H 期告1 3 5 H 正還一 一度在客位crftUftfli 見：一一再也篇民甘、技射進、第一負中心晟

4、聃應曲M一 見 索千題點把假卷度其中爬分病灶姑量桃糊，M大燈，百 心由加都知胤tt邊界攜費吼慢近糊野淞*眄惻用 泉范前調(diào)時郡馳河墻蜜* &隋熨黑揖正青中成碣中印象設新，一業(yè)方區(qū)隈性心世理1期脛雌腦物化此支局理性加更捫cm缶；蘆片棕；1本把告上工任第丁匕就入院 2014-03-05心電圖：竇性心律，心率：98次/分，I、avL、V5-6 T波低平、倒置，左室 高電壓。血糖：隨機血糖11.9mmol/L。入院初步診斷：1.腦梗死.高血壓（既往高血壓）？.冠心病. 肺內(nèi)感染（成人血壓低于90/60mmHg老年人低于100/70mmH爵之為低血壓）治療過程及情況分析：患者入院后即表現(xiàn)急性發(fā)病表現(xiàn)，失語

5、，意識恍惚，反應遲鈍，不能進食，小便失禁，血壓降低，體溫逐步升高，心率加快，呼吸加快，入院后給予抗凝溶栓，抗血小板聚集，活血化瘀等治療基礎上對癥處置并發(fā)癥和合并癥，有效的控制了病情的發(fā)展?；颊咴瓰槿壐哐獕?，而入院時僅為 100/75mmHHHHg,入院第二天（入院第12小時）6:30時，患者進入昏迷狀態(tài)，此時瞳孔有所縮小，病例記錄為 2.0mm,T:37.4C,R:34 次/分， P： 105次/分，血壓最低時為89/54mmHg立即給予多巴胺，問羥胺升壓治療，輸液補充血容量，同時給予20%t露醇 125ml,8 小時一次，脫水利尿，預防和治療腦水腫，入院 24 小時內(nèi)血壓維持在120/70

6、148/67mmHg入院第三天早8:00血壓恢復到病前水平166/76mmHg停用升壓藥，以后用降壓藥調(diào)整，保持在160180/6595mmHg由于合并肺內(nèi)感染，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴，查白細胞達 21.1 X 109/L,給予吸氧、吸痰、導尿、鼻飼、抗菌消炎，頭抱他噬 2.0 一日二次，沐舒坦15mg一日一次，清開靈30ml 一日一次靜點，患者此次患病還同時存在應激性血糖升高，應激性潰瘍，腦心綜合征等，分別給予胰島素、奧美拉唑、香丹等治療，另外患者早期還出現(xiàn)過酮癥，連續(xù)三天尿常規(guī)酮體（+），給予補充血容量，靜脈補液，鼻飼后酮體消失。該情況應該考慮為饑餓造成酮癥！由于治療及時，處置得當，患

7、者病情很快得到控制，于昏迷當天17:00 時逐步清醒，睜眼，呼之能有反應，但仍呈嗜睡昏睡狀態(tài)，其間多次查心肌酶譜，心電圖，均有不同程度的改變，提示心肌有損傷，但未到心梗的程度，詳情見表。心肌酶譜變化情況表1肌酸激酶(26-174 U/L)同，酶(0-25 U/L)乳酸脫氫酶(114-240 UL/L)a-羥酸脫氫酶72-182 UL/L肌鈣蛋白入院第三天63426230281陰性入院第四天42817225352陰性入院第五天12414350492陰性入院第七天929346487陰性入院第十天1048291329陰性入院第二十天5315193209陰性11患者自3月6日早7:00-3月14日8:

8、00 一級護理期間，雖然出現(xiàn)多種并發(fā) 癥，經(jīng)有效的對癥治療，各項并發(fā)癥都趨于緩解，血像降到9.0-10.0 X 109/L,血糖下降到7.51mmol/L,尿酮體轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，尿蛋白陰性，心肌酶譜趨于正常， 血壓恢復到入院前（稍低于）水平，體溫正常，脈搏 70次/分，呼吸20次/分，拔 出胃管后能夠進食，停止心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，改為二級護理，并行康復， 針灸治療。該患者因為兩個原因沒有及時復查頭 CT, 一是治療效果明顯，說明診斷明 確，治療方案正確，處置得當，二是根據(jù)以往經(jīng)驗，大面積腦梗塞，腦水月中較重， 在沒有有效控制顱內(nèi)壓的情況下，不敢隨意搬動，以免造成不必要的腦部損傷，故 在病人病

9、情穩(wěn)定后的入院第10天，復查腦CT結(jié)果顯示：頭顱右側(cè)基底節(jié)及左側(cè) 大腦半球，小腦可見多處不同形態(tài)大小的低密度灶，各灶邊緣模糊，較大灶有12.4 X 5.2cm大小，CT診斷：多發(fā)大面積腦梗塞，局限性腦萎縮，止匕時病 情已經(jīng)穩(wěn)定，明顯好轉(zhuǎn)，治療13天后與家屬商定暫停輸液，堅持康復，針灸治 療，必要時到上級醫(yī)院再做進一步治療。休息一周后再次復查（即發(fā)病后第20天），呈：多發(fā)大面積出血性腦梗塞，較大灶有10.0 X 4.0cm,多發(fā)腔隙性腦軟化灶，此情況是大面積腦梗塞經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象，據(jù)報道，大面積腦梗塞100%（病理上）有梗死后出血，其出血部位主要在梗死的周邊區(qū)域及梗死的中心區(qū)，該患者符合這種情況，

10、固其出血量少，繼續(xù)按照血栓治療，本人認為，該患者大面積腦梗塞，局部缺血，缺氧，壞死，毛細血管損壞，故而出現(xiàn)滲血，應該是好事，出血吸收后，其局部腦組織得以部分修復，特別是腦水腫清除，吸收，半暗帶消失，病灶相對減小，從12.4 X 5.2cm減少到10.0 X 4.0cm。分析該患者大面積腦梗塞發(fā)病原因，經(jīng)后期頸動脈彩超顯示，雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，左側(cè)頸外動脈閉塞，可以明確認為：為血管源性腦梗塞，既頸動脈斑塊破裂脫落，造成急性腦栓塞，下步的維持治療，主要是康復鍛煉，加強護理，抗血小板聚集，他汀類強化降酯，穩(wěn)定斑塊，避免斑塊的進一步增大，必要時行頸動脈支架術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)。H 的*0% 55

11、 W 初亶0HU物；X39*KM R1MMAM出隊何殖.除內(nèi)征行.內(nèi)中。增小M3T，附累也丁鼠年 4 M 4弁d不定州饗動脈下曼迎府43卜，大力*今60 動臧，”“八鰭外譜f-H.” A.修,見：eUHM*”化伴慎疑.，人 A側(cè)外動妹間占入院第十天2014-03-14入院第二十天2014-03-24入院第三H一天2014-04-04體 會：一、規(guī)范化治療是關鍵：該患者發(fā)病呈急性發(fā)病，但送院已超過溶栓時間窗， 且其影像顯示多發(fā)腔隙性腦梗塞，亦不適用于溶栓（我指的是 rtPa和尿激酶）其 抗凝抗血小板聚集是重點，我們使用的奧扎格雷及疏血通，具抗血小板聚集作用、抗凝作用及降纖作用均比較溫和，但確定有

12、效。在衛(wèi)生部頒布的中國腦血管防治指 南中均有提及，至于疏血通中蚓激酶的溶栓作用，主要是作用于后續(xù)血栓的纖溶作 用，其作用位點系血栓后的部位，控制血栓進一步增大和延長。二、大面積腦梗塞應激作用明顯，研究表明：腦梗塞急性期缺血引起腦細胞 損害，毛細血管通透性增高，此時腦內(nèi)產(chǎn)生5-羥色胺（5-HT） , 5-HT作用與5-HT3受體結(jié)合造成心血管系統(tǒng)的變化，特別是血壓改變，短暫的血壓降低，主要是 骨骼肌血管舒張所致，此外5-HT激動血小板5-HT2受體，引起血小板聚集。該患 者應激性血象增高達21.1 X 10 9/L。雖然后來證明有肺內(nèi)感染，但最早的血象應 該是應激性的；應激性血糖增高，最初 11

13、.1mmol/L, 過去沒有糖尿病，且糖化血紅蛋白 5.3% ，屬正常范圍，給予抗炎和胰島素治療，即起到改善病情的作用又糾正了應激現(xiàn)象。再就是應激性消化道出血的問題，其處置只要出血不大，主要是治療原發(fā)病，同時及時給予飲食預防。三、關于腦水腫和甘露醇使用問題：根據(jù)既往經(jīng)驗和指南要求，腔隙性腦梗塞不宜使用甘露醇，而該患者雖然入院時頭CT示多發(fā)腔隙性腦梗塞，但由于入院第 12 小時即進入昏迷，要想到患者發(fā)病時間短（僅4 小時）病灶沒有完全顯示出現(xiàn)，根據(jù)癥狀和表現(xiàn)很大可能有面積比較大的梗塞灶，為此在提高血壓和改善應激性血糖增高的同時，給予甘露醇脫水利尿，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減小半暗帶，減少二次性

14、腦損害，以后的結(jié)果表明，患者大面積腦梗塞，使用甘露醇是及時正確的，即預防了腦病的形成，又減少了半暗帶的損傷。四、關于腦心綜合征：心肌梗死是腦梗塞的常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能發(fā)展成為心肌梗死。所以，對腦梗塞病人，我們要進行常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)有心肌梗死，應對應心腦血管病癥, 采取同時治療方案。 該患者多次查心電圖、心肌酶譜，心電監(jiān)護都有明顯的改變，雖然我們沒有專門對心臟病變進行救治，但主要是治療原發(fā)病，原發(fā)病腦血栓治好了，心臟癥狀就能隨之好轉(zhuǎn)。要特別注意，主要是治療原

15、發(fā) 病。五、出血性腦梗塞：出血性腦梗塞, 是由于腦梗死灶內(nèi)的動脈自身滋養(yǎng)血管同時缺血，導致動脈血管壁損傷、壞死，在此基礎上如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復，則血液會從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗塞，常見于大面積腦梗死后。該患者發(fā)病第20天，即治療過程中，在病灶周邊有高密度影，CT診斷：出血性腦梗塞，這在病理上是100%要出現(xiàn)的，2005 年，中國卒中中心項目全國城市巡講時，海軍總醫(yī)院戚曉昆教授專門講了這個問題，只要出血量不超過20ml 就要繼續(xù)按照腦梗塞治療。六、血壓調(diào)控：一般情況下，腦卒中包括腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜出血等，顱內(nèi)壓升高，血壓反射性升高

16、，以對抗升高血顱內(nèi)壓，以維持一定的生理平衡，維持腦部供血。指南要求，一定要嚴密監(jiān)測血壓變化，防止血壓過低，以免加重腦缺血。該患者發(fā)病早期血壓較低，入院時為100/75mmHg入院后曾低達89/54mmHg立即給予升壓治療，待血壓回升到入院前稍高水平，停止升壓，改為 降壓藥調(diào)控。此例大面積腦梗塞救治成功亦與血壓正確調(diào)控有關?？傊?，該病例癥狀典型，表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥較多，有好多情況是不多見的（在我院），大家要吸取經(jīng)驗，克服不足，使我們的業(yè)務技術(shù)再提高一步。參考文獻：1、衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會。中國腦血管病防治指南。2005.1.11 。2、中華人民共和國衛(wèi)生部科技教育司。中國醫(yī)學科

17、學院附屬北京天壇醫(yī)院。中國卒中中心建設項目 2005 全國城市巡講。3、戚曉昆，海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，腦卒中若干臨床問題的探討。4、衛(wèi)生部疾病預防控制局，國家心血管病中心，高血壓聯(lián)盟（中國）中國高血壓防治指南，人民衛(wèi)生出版社， 2010年修訂版， 2012年 5 月第一版。血象變化情況表2白細胞總數(shù)(4.0- 10.0 X 109/L )中性粒細胞數(shù)目(2.0- 7.0 X 109/L )中性粒細胞(50-70 %)入院第f21.1 X 109/L18.4 X 109/L87.2 %住院第三天18.6 X 109/L15.8 X 109/L84.5 %住院第四天19.2 X 109/L16.1

18、X 109/L83.5 %住院第五天11.9 X 109/L9.4 X 109/L79.2 %住院第六天9.0 X 109/L7.2 X 109/L80.4 %住院第八天10.4 X 109/L8.9 X 109/L85.1 %住院第vr10.0 X 109/L7.9 X 109/L76.9 %住院第二十天8.9 X 109/L6.2 X 109/L69.9 %血脂代謝情況表 3(mmol/L)總膽固醇甘油二酯高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇載脂蛋白A3住院第2天4.662.320.552.430.920.90住院20天4.811.80.522.440.890.95尿常規(guī)陽性表現(xiàn)表4尿蛋白

19、尿隱血尿酮體其他入院第二天+ 1一一VC: +3入院第三天+ 1+ 3+ 2入院第四天入院第五天+ 1H+ 2+ 2+ 2+ 2尿膽原：+ 1入院第六天1 -+ 3一尿膽原：+ 2入院第八天1 -+ 3一入院第二十天1 -一一膽紅素：+血糖測定情況表 5(mmol/L)靜脈空腹血糖隨機血糖糖化血紅蛋白3 月 5 日 19:0011.93月6日11.15.3 %3月7日7.513月8日9.13月25日6.09生命體征變化表表6血壓(mmHg體溫（C）脈搏（次/分）呼吸（次/分）5/3 18:00入院100/7536.5110256/3 7:00升壓藥120/7037.41053419:00消炎1

20、40/6538.290307/3 7:0019:00停用升壓藥消炎158/80178/8938.038.41148931338/3 7:00適度降壓186/7538.6973219:00消炎175/7538.785309/3 7:00適度降壓179/8837.6893119:00消炎179/7838.0833210/3 7:00適度降壓156/7037.3872319:00消炎169/6737.4832411/3 7:00適度降壓168/7837.3762619:00消炎169/6737.4832412/3 7:00適度降壓161/7236.8742319:00消炎128/6737.16829

21、13/3 7:00適度降壓145/6836.6642619:00消炎183/7136.0751914/3 7:00適度降壓173/6736.07020附：急性低血壓多發(fā)生于其他嚴重疾病，如心肌梗塞、中風、腹瀉、大出血等；劇烈疼痛或 過度失水也會引起低血壓甚至暈厥或休克。因過量服用降壓藥物及利尿劑而引起發(fā)生腦梗死前出現(xiàn)低血壓，因消化道出 血出現(xiàn)病前低血壓，因病毒性腹瀉、脫水、血容量不足出現(xiàn)病前嚴重低血壓而發(fā)生 了腦梗死。診斷標準二dcpnuetl 寸 二二班參照1986年中華醫(yī)學會第二次全國腦血管病學術(shù)會議第三次修訂的各類腦 血管疾病診斷要點中關于腦血栓形成和腦栓塞的診斷標準。腦梗塞1 .腦血栓

22、形成的診斷標準：(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；(2)大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐；(3)發(fā)病可較緩慢，多逐漸進展，或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有 關，也可見于動脈炎、血液病等；一般發(fā)病后12日內(nèi)意識清楚或輕度障礙;(5)有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征;(6)腰穿腦脊液一般不應含血；(7) CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞部位。2.腦栓塞的診斷標準：(1)多為急驟發(fā)?。?2)多數(shù)無前驅(qū)癥狀；(3) 一般意識清楚或有短暫性意識障礙；(4)有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征;(5)腰穿腦脊液一般不含血；(6)同時伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。8并發(fā)癥1、心肌梗死是腦梗塞的常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能發(fā)展成為心肌梗死。所以，對腦梗塞病人，我們要進行常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)有心肌梗死，應對應心腦血管病癥采取同時治療方案。腦梗塞2、肺部感染是腦梗塞病人最常見的并發(fā)癥。有很多研究表明，肺部感染成為腦梗塞的最