中國偏頭痛診斷治療指南

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)中國偏頭痛診斷治療指南偏頭痛診治指南目錄一、 背景(一) 流行病學(xué)1. 患病率2. 疾病負擔(dān)(二) 歷史與現(xiàn)狀1. 歷史2. 現(xiàn)狀(三) 關(guān)于本指南的說明二、 偏頭痛的臨床表現(xiàn)(一) 臨床表現(xiàn)(二) 誘發(fā)因素三、 偏頭痛的分類和診斷(一) 國際頭痛及偏頭痛分類(二) 偏頭痛的診斷1. 診斷流程2. 病史采集3. 體格檢查4. 預(yù)警信號與輔助檢查5. 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)6. 輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛7.與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷（三）評估四、 偏頭痛的預(yù)防和治療(一) 防治原

2、則1. 基本原則2. 患者教育3. 頭痛門診（中心）的建立及轉(zhuǎn)診(二) 急性期藥物治療1. 急性期治療目的2. 急性期治療有效性指標(biāo)3. 急性期治療藥物評價1) 非特異性治療a) NSAIDSb) 其他藥物2) 特異性治療a) 麥角胺類b) 曲譜坦類c) Gepant類藥物 3)復(fù)方制劑4. 急性期治療藥物推薦5. 急性期治療藥物的選擇和使用原則6. 部分特殊情況的急性期藥物治療1) 嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)2) 偏頭痛緩解后再發(fā)3) 兒童偏頭痛4) 妊娠、哺乳期偏頭痛(三) 預(yù)防性藥物治療1. 預(yù)防性治療目的2. 預(yù)防性治療有效性指標(biāo)3. 預(yù)防性藥物治療指證4. 預(yù)防性治療藥物評價1)

3、 受體阻滯劑2) 鈣離子拮抗劑3) 抗癲癇藥4) 抗抑郁藥5) 肉毒毒素6) 其他藥物5. 預(yù)防性治療藥物推薦6. 預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則7. 部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療1) 兒童偏頭痛2) 月經(jīng)期及月經(jīng)相關(guān)偏頭痛3) 妊娠及哺乳期偏頭痛4) 慢性偏頭痛(四) 其他（替代）治療1. 中醫(yī)治療（中藥針灸推拿）2. 心理治療和物理治療3. 外科治療偏頭痛診治指南一、 背景(一) 流行病學(xué)1. 患病率偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，各國報道的年患病率女性為3.3% 32.6%，男性為0.7%16.1%1。美國的偏頭痛年患病率較高，約為12， 18的婦女和6的男性在前一年中至少有一次偏

4、頭痛發(fā)作。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期 。青春期前的兒童患病率約為4，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高遠較男性為著，大約到40歲左右達到高峰。歐洲與美國的偏頭痛患病率較為接近2，非洲和亞洲略低，如日本為6.08.4，我國臺灣為9.1%。2. 疾病負擔(dān)在歐美國家，偏頭痛的平均發(fā)作頻率大約為每月1.5次，每次發(fā)作的平均持續(xù)時間為24小時，至少10的患者每周發(fā)作超過1次，25的患者頭痛持續(xù)時間超過2天。發(fā)作前，許多患者可有多種前驅(qū)癥狀，約10%25的患者有先兆體驗。超過80的患者的頭痛程度達中重度，2/3以上的患者有惡心，1/3有嘔吐，絕大多數(shù)的患者伴有畏光和畏聲癥狀。

5、大多數(shù)患者的頭痛影響日常生活，半數(shù)以上的患者頭痛時工作和學(xué)習(xí)效率有一半以上的下降，近1/3的患者因頭痛缺工或缺課。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響是巨大的。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年（Years Lived with Disability，YLD）進行排列，偏頭痛位列前20位， 并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。3(二) 歷史與現(xiàn)狀1歷史 70多年來，我國醫(yī)務(wù)工作者對頭痛問題進行了艱苦卓絕的臨床研究。許多中西醫(yī)的醫(yī)師分別從不同的角度對頭痛，尤其是偏頭痛進行深入細微的觀察，先后發(fā)表幾千篇的文獻（至2009年底）4, 5。

6、許多真知灼見指導(dǎo)了當(dāng)時的偏頭痛的臨床工作，推動了偏頭痛臨床的醫(yī)療工作。具體表現(xiàn)在：1）及時將國外最新理論和治療進展介紹給國內(nèi)； 2）對頭痛臨床癥狀的細微觀察，使人們在臨床工作中可以區(qū)分不同的原發(fā)性頭痛6；3）各種中藥和醫(yī)療技術(shù)器械，改善了偏頭痛臨床治療，例如：羊角丸和電刺激儀7；4）建立相關(guān)的學(xué)術(shù)組織，定期進行學(xué)術(shù)交流。2現(xiàn)狀近10年來，我國對偏頭痛的發(fā)病機制和臨床診療的研究不斷深入，尤其是2006年“偏頭痛診治共識”的出版，使廣大醫(yī)務(wù)工作者對偏頭痛認識和診治達到新的高度，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者積極從事偏頭痛的醫(yī)療工作中。主要表現(xiàn)在：1）偏頭痛的概念更加普及；2）偏頭痛對人類的健康影響更受到各方

7、人員關(guān)注；3）各種專業(yè)學(xué)術(shù)會議上有越來越多的相關(guān)文章發(fā)表和交流；4）加強了國際間的交流，加入國際頭痛聯(lián)盟組織；5）第一次完整準(zhǔn)確地調(diào)查了全國各地偏頭痛患者情況；6）成立中國國際頭痛臨床中心和30家全國頭痛中心；7）各個層面上的偏頭痛臨床研究正如火如荼地展開。盡管如此，依然存在許多不如人意的地方：1）偏頭痛理論與相關(guān)臨床知識并沒有得到最大限度的普及教育；許多醫(yī)務(wù)工作者依然習(xí)慣于用舊的知識去處理偏頭痛病人；2）不能及時更新和正確是使用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)去指導(dǎo)臨床工作；3）不能用正確的理論和方法指導(dǎo)臨床和正確分析臨床資料，致許多發(fā)表的論文謬誤甚多；4）許多新版教科書和專著中沒有及時更新內(nèi)容，使落后的方法

8、和治療依然盛行。(三) 關(guān)于本指南的說明為進一步規(guī)范偏頭痛診治，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會、國際頭痛學(xué)會中國分會組織長期從事頭痛臨床工作的部分神經(jīng)病學(xué)專家制定本指南。本指南適用于 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及疼痛科醫(yī)生等。 本指南旨在幫助醫(yī)生在臨床工作中對偏頭痛的診治做出恰當(dāng)?shù)臎Q策，而非強制性標(biāo)準(zhǔn)。鑒于偏頭痛的病理生理過程尚未明了，且患者的身體狀況、社會心理狀態(tài)亦不相同，故 對具體患者的處置，應(yīng)參照本指南， 并結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源、 患者的具體病情及意愿。本指南的制定遵循循證醫(yī)學(xué)原則。考慮到國際頭痛學(xué)會的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為1988年頒布，1990年左右在國內(nèi)開始推廣，故確定檢索自1988年后的國外文獻

9、和1990年后的國內(nèi)文獻。通過對設(shè)計合理、較具價值的研究文獻進行總結(jié)分析，按照“推薦分級的評估、制定與評價”（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）系統(tǒng)的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級8：級證據(jù)(高質(zhì)量證據(jù))：未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度；級證據(jù)(中等質(zhì)量證據(jù))：未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響；級證據(jù)(低質(zhì)量證據(jù))：未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大；級證據(jù)(極低質(zhì)量證據(jù))：任何療效的評估都很不確定。在此基礎(chǔ)上經(jīng)專家討論給出2

10、級推薦意見8：A級推薦(強推薦)：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，而只有少數(shù)人不會；對于臨床醫(yī)生，大多數(shù)應(yīng)該采取干預(yù)措施。B級推薦(弱推薦)：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，但還有很多人不會；對于臨床醫(yī)生，需認識到不同患者可能適用不同的方法，準(zhǔn)備和患者就證據(jù)以及他們的意愿進行討論，幫助他們做出決定。證據(jù)分級和推薦強度在該段落后分別用括號表示。由于我國缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) ， 故本指南較多地借鑒了國外高質(zhì)量的臨床證據(jù)。隨著國內(nèi)外研究的逐漸深入，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進行更

11、新和完善。二、 偏頭痛的臨床表現(xiàn)(一) 偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期（有伴隨癥狀）和恢復(fù)期，但并非所有患者或所有發(fā)作，均具有上述四期 。同一患者可有不同類型的偏頭痛發(fā)作 。1、前驅(qū)期前驅(qū)期的癥狀常被患者忽略，頭痛發(fā)作前 ，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活動減少、渴望進食某些特定食物、不停地打哈欠以及頸部發(fā)硬等情緒改變或軀體不適等癥狀，應(yīng)仔細詢問病情 。2、先兆期 先兆通常是指頭痛之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常表現(xiàn)。多表現(xiàn)為視覺先兆，典型的表現(xiàn)為閃輝性暗點，如注視點附近出現(xiàn)之字形閃光，并可以逐漸向右或向左擴展，隨后可表現(xiàn)為鋸齒形暗點。某些病例可能僅有暗點，而無閃光

12、。感覺先兆是第二位常見的先兆類型，可表現(xiàn)為針刺感、麻木感或蟻行感。先兆也可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。3、頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40為雙側(cè)頭痛。搏動性頭痛是偏頭痛特征性的表現(xiàn)，多為中度至重度。常會影響患者的 生活和工作。一些日常活動或姿勢，如散步、上樓梯、彎腰、咳嗽或打噴嚏等 ，可加重頭痛。因此，偏頭痛患者頭痛發(fā)作時往往不喜歡過多活動，而更喜歡臥床休息。頭痛多位于顳部，也可位于前額，半側(cè)或全頭部，枕部或枕下部。偏頭痛發(fā)作時，常伴有食欲下降、惡心嘔吐。多數(shù)患者頭痛發(fā)作時可能伴發(fā)惡心，1/3的患者伴發(fā)嘔吐。偏頭痛患者頭痛發(fā)作時可伴有感知覺增強，表現(xiàn)為對光線、聲音和氣

13、味敏感，喜歡黑暗、安靜的空間；也可伴直立性低血壓和頭暈。發(fā)作期患者可有行為改變，表現(xiàn)為易怒；也可伴發(fā)言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中；還可伴發(fā)認知功能障礙。部分偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期 會出現(xiàn)頭皮或頭部以外的部位如肢體對正常的非痛性刺激感到不適或疼痛 （allodynia） 。4、恢復(fù)期 頭痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力盡、易怒或不安，還會發(fā)生注意力不集中、頭皮觸痛或情緒改變，如感到欣快、抑郁、不適等。(二) 誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素見表1。表1. 偏頭痛常見的誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、

14、成熟的干酪、飲食不規(guī)律心理因素 應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素 強光、閃爍等視覺刺激、 氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素 睡眠不足、睡眠過多藥物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等其他因素 輕微頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等三、 偏頭痛的分類和診斷(一) 國際頭痛及偏頭痛分類經(jīng)過16年的廣泛應(yīng)用，IHS于2004年推出了第二版“頭痛疾患的國際分類”（the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-）。ICHD-將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛；

15、（2）繼發(fā)性頭痛；(3)腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。偏頭痛屬原發(fā)性頭痛，分為六個亞型（subtype），并可繼續(xù)細分（見表1）。最常見的為1.1無先兆偏頭痛（以前稱為普通型偏頭痛）和1.2有先兆偏頭痛（以前稱為典型偏頭痛）。表1 ICHD-II 偏頭痛分型1.1 無先兆偏頭痛1.2 有先兆偏頭痛1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 典型先兆不伴頭痛1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作

16、性眩暈1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性腦梗死1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆偏頭痛1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛(二) 偏頭痛的診斷作為一種常見病，偏頭痛的診斷正確率并不樂觀，根據(jù)新近的美國流行病學(xué)研究資料，只有65.2%的偏頭痛患者曾被診斷過偏頭痛8。其實，ICHD-II的診斷標(biāo)準(zhǔn)9具有較強的可操作性，只要熟悉相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、掌握一定的診斷流程，偏頭痛的診斷一般并不困難。1. 診斷流程診斷偏頭痛可參照下列的診斷

17、流程10（圖1）2. 病史采集偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，詳細可靠的病史對診斷至關(guān)重要。多數(shù)患者并不能對自己的癥狀做出主動細致的描述。臨床醫(yī)生應(yīng)注意與患者保持良好的溝通，對患者進行耐心引導(dǎo)，必要時可使用問卷或要求患者記錄頭痛日記以獲取準(zhǔn)確病史。臨床醫(yī)生應(yīng)要求患者著重描述最受困擾的、未經(jīng)治療的典型頭痛的發(fā)作情況，同時兼顧其他的頭痛癥狀 。首先應(yīng)詢問頭痛的疼痛特征，包括頭痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀， 對工作、學(xué)習(xí)及日?；顒拥挠绊?。頭痛的伴隨癥狀對頭痛的診斷十分重要。是否伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其他自主神經(jīng)癥狀是鑒別原發(fā)性頭痛的關(guān)鍵，發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識障礙等癥狀常有力

18、提示繼發(fā)性頭痛的可能。頭暈、睡眠、精神狀況等亦需關(guān)注。注意探尋頭痛的誘因、前驅(qū)癥狀、加重或緩解因素。幫助患者回憶頭痛是否與月經(jīng)有關(guān)，是否會因勞累、緊張、飲食、氣候等因素誘發(fā)；頭痛前有無疲乏、情緒波動、身體不適、視覺模糊、感覺運動異常等前驅(qū)和先兆癥狀；頭痛是否會因用力、咳嗽、打噴嚏、頭部轉(zhuǎn)動、體位改變等加重。必須了解頭痛是否會因行走、爬樓等日常體力活動而加重，頭痛時患者是否避免進行這些日常體力活動。此外，還須留意患者的家族史、既往病史、外傷（尤其顱腦外傷）史、藥物治療史，必要時還應(yīng)關(guān)心患者的工作情況、家庭生活和社會心理壓力等方面情況。3. 體格檢查體檢應(yīng)全面而有重點。除體溫、血壓等生命體征外，著

19、重檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。注意查看有無皮疹，觸診有無顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳動脈、顳頜關(guān)節(jié)等情況，每個頭痛患者，特別是初診患者均應(yīng)進行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并檢查腦膜刺激征。通過意識、言語、顱神經(jīng)、運動、感覺和反射檢查可明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。注意評價患者有無抑郁、焦慮等精神心理疾病 。雖然偏頭痛患者的體格檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)生認真的體檢會給患者以寬慰，這對頭痛患者尤為重要。4. 預(yù)警信號及輔助檢查有些病人起病時間不長或臨床表現(xiàn)不典型，對于這些病人應(yīng)在詢問病史和體格檢查時特別注意一些特殊的癥狀和體征，這些預(yù)警信號可能提示頭痛是由某種特殊疾病所引起。下列情況須引起警惕，

20、并進行相應(yīng)的輔助檢查：1)伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆之外）、認知障礙的頭痛11, 12；2)突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛霹靂樣頭痛13-15；3)伴有發(fā)熱的頭痛16；4)成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛14, 17, 18；5)有高凝風(fēng)險的患者出現(xiàn)的頭痛19；6)癌癥患者20或AIDS患者21出現(xiàn)的新發(fā)頭痛;7)與體位改變相關(guān)的頭痛書22, 23。5.偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆和有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛的診斷需要符合頭痛的持續(xù)時間、頭痛特征、伴隨癥狀及發(fā)作次數(shù)的要求，同時須除外繼發(fā)性頭痛的可能，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1表1 無先兆偏頭

21、痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)472小時C.至少有下列中的2項頭痛特征1.單側(cè)性2.搏動性3.中或重度疼痛4.日?；顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉翘荩又仡^痛或頭痛時避免此類活動D.頭痛過程中至少伴隨下列1項1.惡心和（或）嘔吐2.畏光和畏聲E.不能歸因于其它疾病(2)有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛的診斷主要根據(jù)先兆特征，需要有兩次以上的先兆發(fā)作并排除繼發(fā)性頭痛的可能。符合表2中B-D特征的先兆為典型先兆，如果典型先兆后1小時內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作，即可診斷為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛（表2）；如果典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點，則診斷為伴

22、典型先兆的非偏頭痛性頭痛；典型先兆后也可以沒有頭痛發(fā)作，此時診斷為典型先兆不伴頭痛。一旦先兆過程中出現(xiàn)肢體無力表現(xiàn)，須考慮偏癱性偏頭痛，若患者的一、二級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。如果先兆明顯地表現(xiàn)出起源自腦干和（或）雙側(cè)大腦半球同時受累的癥狀，且不伴肢體無力時，診斷為基底型偏頭痛，確診需要下列2項以上的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識改變、雙側(cè)感覺異常等。偏癱性偏頭痛和基底型偏頭痛在先兆癥狀同時或在先兆癥狀后的60分鐘內(nèi)必須有偏頭痛性頭痛發(fā)作。表2 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)

23、準(zhǔn)A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作B.先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：1.完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）2.完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）3.完全可逆的言語功能障礙C.至少滿足下列的2項1.同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀2.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘。3.每個癥狀持續(xù)560分鐘D.在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項E.不能歸因于其它疾病比對診斷標(biāo)準(zhǔn)如果只差一項，且又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)

24、準(zhǔn)，可診斷為很可能的偏頭痛。6. 輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛偏頭痛目前尚缺乏特異性的診斷性檢查手段，輔助檢查的目的是為了排除繼發(fā)性頭痛或了解偏頭痛患者合并的其他疾病。(1)血液化驗血液化驗主要用于排除顱內(nèi)或系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病（如顳動脈炎）、內(nèi)環(huán)境紊亂、遺傳代謝類疾病等引起的頭痛。例如，疑有顳動脈炎的患者應(yīng)化驗血沉和C反應(yīng)蛋白24，50歲后的新發(fā)頭痛均需留意顳動脈炎的可能。(2)腦電圖偏頭痛患者發(fā)作間期腦電圖可有輕度異常，但明確的異常腦電活動發(fā)生率低，與正常人群一般并無不同。局灶性慢波見于0-15%的偏頭痛患者，棘波活動見于0.2-9%的偏頭痛患者。視覺先兆過程中，慢波、背景活動波幅下降及正

25、常腦電均有報道25。Gronseth及Greenberg26回顧了1941年至1994年間應(yīng)用腦電圖進行頭痛評價的文獻，在少數(shù)設(shè)計缺陷較少的研究中，突出的光驅(qū)動反應(yīng)（H反應(yīng)）是偏頭痛病人區(qū)別于對照的唯一一致的顯著異常表現(xiàn)，其敏感性為26%-100%，特異性80-91%。但是，這對于臨床偏頭痛診斷并不必須。而如需除外潛在的器質(zhì)性病變（如腫瘤），CT或MRI遠勝于腦電圖。腦電圖無助于頭痛病人的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑有癲癇發(fā)作的情況。（B級推薦）(3)經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒在偏頭痛發(fā)作時可以觀察到血流速度增快或減慢、血流速度不穩(wěn)定、血流速度兩側(cè)不對稱等種種表現(xiàn)。各家報道的結(jié)

26、果相當(dāng)不一致25。經(jīng)顱多普勒檢查無助于偏頭痛的診斷27（B級推薦）。(4)腰椎穿刺腰穿除用以了解顱壓高低，主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染和腦膜癌病引起的頭痛。突然發(fā)生的嚴重頭痛，如果CT正常，仍應(yīng)進一步行腰穿檢查以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能13, 28。(5)CT和MRI檢查CT和MRI檢查是了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段。臨床遇到的多數(shù)頭痛患者是病程超過4周的非急性患者。Sempere等11對1876個到神經(jīng)科診所就診的此類連續(xù)病例進行了CT或MRI檢查，結(jié)果1.2%患者的影像學(xué)存在“有意義”的發(fā)現(xiàn)，其中神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者有意義的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)

27、的患者僅為0.4%。這與早先Frishberg等29的研究相一致，他們薈萃11項研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者，有意義的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國陳志平等30回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3個月的頭痛患者，發(fā)現(xiàn)MRI重要異常的有7例(2. 1%)，而在偏頭痛和合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風(fēng)險更高31，但是其臨床意義有待進一步研究。遇有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛癥狀沒有明顯變化且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢查。（B級推薦）許多情況下，MRI較CT有更高的敏感性，然而尚無證據(jù)表明MRI

28、較CT能檢測到更多的有意義的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)29。如再考慮經(jīng)濟因素，CT和MRI在頭痛診斷中孰優(yōu)孰劣更無定論。臨床中可以根據(jù)具體情況加以選擇：CT在急性顱內(nèi)出血、腦外傷、顱骨病變方面有優(yōu)勢，MRI則在后顱窩及顱頸交界病變、垂體病變、白質(zhì)病變、缺血性病變、靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腫瘤、腦膜病變（包括低顱壓引起的彌漫性腦膜增強）、小腦炎癥、腦膿腫等方面更勝一籌。疑有靜脈竇血栓時還應(yīng)行DSA檢查或MRV檢查。7. 與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷如果病史典型，多數(shù)情況下偏頭痛在患者首次就診時就能確診。有時僅根據(jù)一、兩次的發(fā)作常常難以與緊張型頭痛或叢集性頭痛相鑒別（表3），待多次發(fā)作后往往

29、便會明了。臨床上同時患有偏頭痛與緊張型頭痛的情況并不少見，只要同時符合兩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)便可診斷。表3 常見原發(fā)性頭痛的鑒別偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠多于男性女性多于男性男性遠多于女性周期性多無部分女性與月經(jīng)有關(guān)多無多有有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作隔天1次到每日8次持續(xù)時間頭痛持續(xù)472小時不定頭痛持續(xù)15180分鐘頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、框上、顳部頭痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊縮、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕中度重度或極重度活動加重頭痛多有多無多無常躁動不安伴隨癥狀惡心、嘔吐、畏光、畏聲多無伴隨癥狀可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚

30、、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小及/或眼瞼下垂；(三) 部分特殊類型偏頭痛的診斷 臨床上還存在一些特殊類型的偏頭痛，未加入ICHD-II的分類，如兒童偏頭痛、偏頭痛性眩暈、月經(jīng)性偏頭痛。偏頭痛性眩暈，又有偏頭痛伴隨性眩暈、 偏頭痛伴隨性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、基底型偏頭痛等等名稱。約16%的成人在一生中經(jīng)歷過偏頭痛，約23%的成人經(jīng)歷過眩暈，估計約3%-4%的人同時發(fā)生偏頭痛和眩暈。在原發(fā)性眩暈中，偏頭痛的患病率極高。在偏頭痛緩解期，眩暈和頭暈的發(fā)作均比非頭痛患者高2.5倍32。超過60%的基底型偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈。作為基底型偏頭痛的先兆癥狀，眩暈

31、必須持續(xù)5-60分鐘，接著頭痛。還必須具有后循環(huán)的癥狀（如:構(gòu)音障礙、復(fù)視、或雙側(cè)感覺障礙）。實際中不到10%的偏頭痛性眩暈的患者符合基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果，大多數(shù)偏頭痛性眩暈的患者按目前的IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)不能進行分類。偏頭痛性眩暈臨床特征包括：可在任何年齡階段發(fā)生，男女比為1：1.5-5，常有家族史，大多數(shù)患者，偏頭痛較偏頭痛性眩暈出現(xiàn)早，某些患者偏頭痛發(fā)作停止多年后，偏頭痛性眩暈始發(fā)作。在一些婦女的更年期，偏頭痛性頭痛可被偏頭痛性眩暈發(fā)作取代。偏頭痛性眩暈發(fā)作在無先兆的偏頭痛患者中比有先兆的偏頭痛患者多見成年患者的偏頭痛性眩暈不僅不符合先兆期的持續(xù)時間的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合偏頭痛性頭痛的

32、標(biāo)準(zhǔn)。很多患者偏頭痛性眩暈發(fā)作時可不伴有頭痛發(fā)生。通常，伴有眩暈的偏頭痛，頭痛程度會比通常發(fā)作的偏頭痛減輕。在一些患者中，眩暈和頭痛從未同時出現(xiàn)。在這些患者，診斷必須基于發(fā)作時的偏頭痛性癥狀?；颊叩奈饭狻⒖致?、恐嗅，或視覺或其它先兆癥狀具有診斷意義，因為它們唯一的能代表眩暈和偏頭痛間聯(lián)系的癥狀。日記對相關(guān)特征的記錄很有幫助。偏頭痛性眩暈患者中可有聽力喪失和耳鳴，但并不突出。聽力喪失通常較緩和且短暫，波動無進展。發(fā)作的誘發(fā)因素，對診斷尤其重要，例如，婦女的眩暈發(fā)作與月經(jīng)期密切相關(guān)，這提示是偏頭痛性，因為偏頭痛受激素影響，而前庭性眩暈則不受激素影響33, 34。診斷的關(guān)鍵是：反復(fù)發(fā)生的偏頭痛癥狀和

33、眩暈癥狀同時出現(xiàn)，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素，以及對偏頭痛藥物的有效反應(yīng)。治療需要注意：偏頭痛性眩暈發(fā)作程度嚴重、病程較長、發(fā)作頻率較高時，應(yīng)該進行緊急及預(yù)防處理。急性期的治療可用如曲普坦類，和前庭抑制如異丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等藥物。偏頭痛預(yù)防性藥物治療有一定的效果，包括使用普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥、苯唑替吩和氟桂利嗪35。規(guī)律的睡眠、飲食、運動，以及避免確定的誘發(fā)因素，對偏頭痛性眩暈的預(yù)防具有重要意義。(四) 評估偏頭痛常對患者的日常生活帶來嚴重影響。在作出偏頭痛診斷后，進一步評估其嚴重程度，不僅有助于醫(yī)患雙方全面了解疾病對患者生理、心理和社會生活等方面的影響，更有助于

34、選擇治療方式，隨訪判斷療效。（B級推薦）偏頭痛對患者日常生活的影響是多方面的，因此對其嚴重程度進行評估也有很多方法。臨床上具體采用何種評估工具取決于醫(yī)療及科研的具體需要。目前常用的偏頭痛評估工具包 偏頭痛殘疾程度評估問卷（Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS）36和頭痛影響測定（Headache Impact Test, HIT）、頭痛影響測定-6（HIT-6）37等。1.VAS和NRSVAS是一種簡單、有效的表達疼痛的方法，其他因素影響最少。該方法可以迅速獲得疼痛程度的數(shù)量值。通常采用10cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”（

35、0）和“最嚴重的疼痛”（10）（或類似的描述性詞語）（圖2），病人根據(jù)自己的感受，在直線上的某一點作一記號，以表達疼痛的相對強度。從起點至記號處的距離長度也就是疼痛強度的分值。 圖2 視覺模擬評分法NRS更為簡便，要求患者直接用某一具體數(shù)字來表達疼痛的強度，根據(jù)需要可采用11點數(shù)字評分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11）和101點數(shù)字評分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101），0表明不痛，10或100表示最嚴重的疼痛。2.MIDASMIDAS是一種簡單的、定量3個月期間偏頭痛相關(guān)殘疾的

36、自助式問卷（參見附錄2）。該問卷包括5個問題，分別了解因為頭痛而造成工作或上學(xué)、家務(wù)勞動、家庭及社會活動三類活動的時間損失。將因為頭痛而導(dǎo)致的三類活動效率下降一半以上的天數(shù)累計起來計算分值，并根據(jù)分值高低將頭痛的嚴重程度分為4級。該問卷對偏頭痛的病情變化較為敏感，可用作觀察療效的工具。3.HIT、HIT-6HIT和HIT-6都是根據(jù)基于過去四周患者體驗的回顧性問卷。HIT是一種基于因特網(wǎng)的動態(tài)問卷，患者需到指定的網(wǎng)站進行測試。第一個問題是固定的，以后電腦會根據(jù)不同的回答給出不同的問題，直到獲得評分。HIT的問題庫來自多個常用的頭痛問卷，覆蓋面較廣，由于通過數(shù)學(xué)模型已對各個問題的回答進行分析、校

37、驗，多數(shù)患者一般在5個問題內(nèi)便能獲得評分。HIT-6是HIT的紙質(zhì)版（參見附錄3），6個問題分別覆蓋疼痛、社會角色功能、認知功能、心理異常及活力等方面。雖然6個問題并不完全取自HIT的問題庫，但是通過校正，其評分與HIT較為一致。HIT和HIT-6可較好地評價各種頭痛相關(guān)的生命質(zhì)量，也可以用作觀察療效的工具。4.ID Migraine38ID Migraine（參見附錄4）是國際上推薦的一種簡易篩查量表，適用于門診或非?？漆t(yī)師對偏頭痛的篩查。四、 偏頭痛的預(yù)防和治療（一）防治原則1基本原則：（1）積極開展患者教育；（2）充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針

38、灸等；（3）藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類，注意循證地使用。2 患者教育：偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)該積極地開展各類形式的患者教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)；應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素；應(yīng)教育并鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預(yù)防治療效果有重要意義。3 頭痛門診（中心）的建立和轉(zhuǎn)診 國際已有的成熟經(jīng)驗及我國初步的經(jīng)驗均提示建立頭痛門診（中心）能顯著地提高對偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊伍。將診治不夠理想的患者及時轉(zhuǎn)診到頭痛門診（中心），可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療

39、資源的浪費。（二）急性期藥物治療1. 目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)；（3）恢復(fù)患者的功能；（4）減少醫(yī)療資源浪費。治療應(yīng)盡可能減少和減輕不良作用，沒有嚴重不良反應(yīng)，具有較高的效價比。2. 治療有效性的指標(biāo)多數(shù)大型隨機、雙盲、對照試驗采用的急性期治療有效性標(biāo)準(zhǔn)包括以下方面：（1）2小時后無痛；（2）2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或VAS評分下降50%以上）；（3）療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次有效；（4）在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥。對多次發(fā)作的療效評估應(yīng)包括頭痛對患者功能損害的評估，包括使用MIDAS和HIT-6量表。3

40、藥物及評價偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。1）非特異性藥物非特異性藥物包括(1)解熱鎮(zhèn)痛藥及其復(fù)方制劑：其藥理作用為通過抑制環(huán)氧化酶，使前列腺素合成減少而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及其復(fù)方制劑等；(2)巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥；(3)可待因、丙氧芬、曲馬多及嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥。后兩類藥物易成癮，應(yīng)慎用，僅適用于其他治療無效的嚴重病例39, 40。a) 解熱鎮(zhèn)痛藥 大量研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥或其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,因此

41、，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥物，應(yīng)首選41, 42。這些藥物應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時盡早使用，但不宜頻繁使用，以避免造成藥物過度應(yīng)用性頭痛39。其中阿司匹林(ASA)3001000 mg43-47,或布洛芬200800 mg43, 48-52, 或萘普生2501000 mg53, 54或雙氯芬酸50100 mg55-58, 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg59等可單獨用于治療偏頭痛發(fā)作；對乙酰氨基酚口服或靜脈注射或皮下注射治療偏頭痛發(fā)作也有效60-63，但不推薦單獨使用 (Grade B)64。上述藥物可與其他藥聯(lián)用，后者明顯優(yōu)于單用，包括阿司

42、匹林與甲氧氯普胺合用40, 65，對乙酰氨基酚與利扎曲坦合用66，對乙酰氨基酚與曲馬多合用67等。 另有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2抑制劑伐地昔布2040 mg和羅非昔布2550 mg治療偏頭痛急性發(fā)作有效68-71。為了防止藥物過度應(yīng)用性頭痛，服用單一的解熱鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)該限制在每月不超過15天, 服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該限制在每月不超過10天41。表1為解熱鎮(zhèn)痛類止痛藥治療急性偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)。對于兒童和青少年，布洛芬可用于年齡大于6個月的兒童，雙氯芬酸可用于體重大于 16公斤的兒童，萘普生可用于年齡 6歲或體重25公斤的兒童, 在年齡 10歲的兒童可單獨使用阿司匹林（ASA）或合用甲氧氯普

43、胺、單獨使用對乙酰氨基酚或聯(lián)合使用甲氧氯普胺以及麥角胺等40表1解熱鎮(zhèn)痛藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級 別推薦強 度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林Acetylsalicylicacid (ASA)3001000IA不良反應(yīng)：主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女。布洛芬Ibuprofen200 - 800IA同ASA。萘普生Naproxen2501000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸Diclofenac 50100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細胞減少等。

44、對乙酰氨基酚Paracetamol 1000(po,supp) IIA警惕肝腎功能衰竭。ASA+Paracetamol+caffeine（咖啡因）25020025050IA同 ASA 和對乙酰氨基酚。b)其他藥物止吐和促胃動力藥 偏頭痛急性發(fā)作時的治療除緩解疼痛外，還要治療其伴發(fā)的相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐等，常需用止吐和促胃動力藥等。甲氧氯普胺(I級證據(jù))、多潘立酮(I級證據(jù))等止吐和促進胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療39，甚至肌注/靜推單用可緩解頭痛(II級證據(jù))72-74,見表2。此類藥在急性期治療應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用。表2 止吐和促胃動力藥治療偏頭痛

45、發(fā)作的效果及副反應(yīng)藥物證 據(jù)級 別劑量（mg）推 薦強 度不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺metoclopramideIII10-20 p.o.20 rectal10 i.m. or i.v.錐體外系癥狀10 歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮domperidone I20-30 p.o.同甲氧氯普胺16kg）、萘普生（年齡6歲或體重25kg）、阿司匹林在某些指南也被推薦使用。唯一可用于12歲以下兒童的止吐藥是多潘立酮。在12歲及以上兒童及青少年的安慰劑對照研究中，舒馬曲坦鼻噴劑5-20mg（推薦用量為10mg）顯示有效151-153。在兒童及青少年中，口服曲坦類藥物無顯著療效154-15

46、6。麥角堿類藥物不能用于兒童及青少年。應(yīng)指導(dǎo)家長在頭痛開始后盡早使用藥物。若有較嚴重的惡心嘔吐，使用肛栓劑。若對乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs無效，方才可以使用舒馬曲坦鼻噴劑。4）妊娠、哺乳期偏頭痛妊娠及哺乳期間，多數(shù)治療藥物均受到限制，在啟用任何治療之前，需要評估風(fēng)險及收益，并與患者進行詳細溝通。僅對乙酰氨基酚（1g口服或肛栓劑）在整個妊娠期均可使用，其他的NSAIDs僅可在妊娠第二階段使用。對于難治性頭痛，可在產(chǎn)科會診的前提下，使用甲強龍靜滴治療。曲坦類藥物及麥角堿類均為禁忌。舒馬曲坦的一項大型的妊娠期登記中，未見歸因于舒馬曲坦的不良事件或并發(fā)癥157-159。（三）預(yù)防性藥物治療

47、1 預(yù)防性治療的目的：降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少功能損害、增加急性發(fā)作期治療的療效。2 預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)：偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作的程序時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度、急性期治療反應(yīng)。3 預(yù)防性治療的指證：總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損（須根據(jù)患者本人的判斷）；（2）每月發(fā)作頻率在2次以上；（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療；（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它

48、特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上；（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。4 預(yù)防性治療藥物評價目前應(yīng)用于偏頭痛預(yù)防性治療領(lǐng)域的藥物主要包括：受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥物、抗抑郁劑、NSAIDs及其他種類的藥物。（1）受體阻滯劑受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項隨機對照研究結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性受體阻滯劑普萘洛爾160-167和選擇性受體阻滯劑美托洛爾161, 168-171。另外，比索洛爾172, 173、噻嗎洛爾174, 175和阿替洛爾176可能

49、有效，但證據(jù)強度不高。受體阻滯劑的禁忌癥包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。（2）鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足167, 177-179 ,劑量為每日5-10mg，女性的所需的有效劑量低于男性180。環(huán)扁桃酯的研究結(jié)果不一致，且設(shè)計較好的研究結(jié)果為陰性，因此不推薦181-185。多項尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦。（3）抗癲癇藥物丙戊酸（至少600mg）的隨機對照研究結(jié)果證實其對偏頭

50、痛預(yù)防有效186-189。與用于抗癲癇治療相同，需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常（如多囊卵巢綜合癥）。托吡酯（每日25-100mg）是另一有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物190-193。托吡酯對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度使用性頭痛有效194, 195。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率196, 197。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照的研究中顯示了有效性198。開放性非對照研究結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率199。奧卡西平試驗證明無效200。（4）抗抑郁藥唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林，4項較早的安慰劑

51、對照研究結(jié)果均為陽性201-204，使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對于偏頭痛預(yù)防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用，其每日1次用法可增加患者的依從性。大劑量使用時需要進行心電圖檢查。兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑制劑（SSRI）非莫西汀有效205, 206。3項氟西汀的研究顯示有效207-209，1項則顯示無效210。氯米帕明及舍曲林的對照研究結(jié)果顯示無效。其他抗抑郁劑僅有開放性或非對照研究結(jié)果211。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照研究結(jié)果證實效果相當(dāng)212，并另有2項開

52、放性研究陽性213, 214，因此可作為B級推薦。（5）NSAIDs阿司匹林對偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項大型隊列研究發(fā)現(xiàn)每日200-300mg的阿司匹林可降低偏頭痛發(fā)作的頻率215, 216，阿司匹林與確定有效藥物的對比研究發(fā)現(xiàn)其效果相當(dāng)或較差，而在與安慰劑的對照研究中卻從未被證實有效217。3項對照研究證明萘普生每日1000mg優(yōu)于對照218-220。另外，2項安慰劑對照研究顯示托芬那酸有效221, 222。其他曾做過研究的NSAIDs包括酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和羅非考昔，但研究均有樣本量過小且設(shè)計不足之嫌。（6）其他藥物抗高血壓藥物賴諾普利223及坎地沙坦224各有一

53、項對照研究結(jié)果顯示對偏頭痛預(yù)防治療有效，但仍需進一步證實。大劑量核黃素（每日400mg）225及輔酶Q10226的對照研究結(jié)果顯示有效?？诜V鹽的結(jié)果相互矛盾，1項結(jié)果陰性227，另1項結(jié)果為陽性228。款冬根（Butterbur root）提取物（Petasites hybridus）作為藥物于2項對照研究中顯示有效229, 230，劑量為每日75mg。野甘菊提取物（Tanacetum parthenium）有數(shù)項對照研究，結(jié)果不同，但最近完成的設(shè)計良好的研究顯示其無效231，系統(tǒng)分析結(jié)果亦為陰性232。但由于存在陽性對照研究結(jié)果，故只能可作為三線藥物。早期的可樂定、苯噻啶及二甲麥角新堿的研

54、究提示能預(yù)防偏頭痛發(fā)作。但設(shè)計較好的近期研究未顯示可樂定有效211。二甲麥角新堿明確有效233，但有嚴重的不良作用，僅推薦作為短期使用（治療期最長6個月），經(jīng)4-6周的洗脫期后可重新使用。苯噻啶的頭暈及增重副作用明顯妨礙了其臨床應(yīng)用234。麥角類生物堿也被用于偏頭痛預(yù)防治療，雙氫麥角堿的證據(jù)較弱，幾項研究結(jié)果相左211。雙氫麥角隱亭在1項小樣本對照研究顯示有效235，且耐受性好，但效果仍需進一步證實。以上因素使得目前基本不推薦此三類藥物用藥預(yù)防偏頭痛治療。早期一些研究提示肉毒毒素A注射可能對偏頭痛有預(yù)防性作用，但對所有7項對照研究的系統(tǒng)分析卻未能顯示其相較安慰劑具有顯著療效236-242。然而

55、，針對慢性偏頭痛的預(yù)防性研究結(jié)果卻提示其對慢性偏頭痛有效。近期1項隨機雙盲對照研究使用100單位肉毒毒素A較安慰劑療效顯著243；待發(fā)表的多中心隨機雙盲安慰劑對照研究（PREEMPT）也取得了陽性結(jié)果244。比較肉毒毒素A注射與托吡酯245、丙戊酸246預(yù)防慢性偏頭痛的隨機雙盲研究均認為其效果相當(dāng)，且肉毒毒素的耐受性更好。經(jīng)隨機雙盲安慰劑對照試驗證明無效的治療包括半胱氨酸-白三烯受體拮抗劑孟魯司特247，乙酰唑胺（50mg/d）248及神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑拉奈匹坦249。5 預(yù)防性治療藥物推薦藥物每日劑量推薦級別副作用禁忌癥受體阻滯劑美托洛爾50-200mgA常見：心動過緩、低血壓、嗜睡、無

56、力、運動耐量降低；少見（1%發(fā)生率）：失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾40-240mgA 比索洛爾5-10mgB鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪5-10mgA常見：嗜睡、體重增加；少見：抑郁、錐體外系癥狀抑郁、錐體外系癥狀抗癲癇藥物 丙戊酸500-1800mgA惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常肝病 托吡酯25-100mgA共濟失調(diào)、嗜睡、認知和語言障礙、感覺異常、體重減輕對有效成分或磺酰胺過敏 加巴噴丁1200-2400mgC惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟失調(diào)、眩暈加巴噴丁過敏抗抑郁劑 阿米替林50-100mgB口干、嗜睡，

57、體重增加青光眼、前列腺瘤NSAIDs 萘普生250-500mg， bidB 阿司匹林300mg C抗高血壓藥物 坎地沙坦16mgC 賴諾普利20mgC其他藥物 Petasites75mg ，bidB Tanacetum parthenium6.25mg tidCG：B 鎂鹽24mmolC 核黃素400mgC 輔酶Q10300mgC 二甲麥角新堿4-12mg2-6mg（法）每6月停用1月C常見：惡心、眩暈、失眠；少見：腹膜后纖維變性高血壓，冠脈供血不足、動脈病、胃潰瘍、肝或腎功能衰竭 苯噻啶0.5-1.5mg緩慢加量EFNS不推薦常見：鎮(zhèn)靜、體重增加；少見：消化功能紊亂、眩暈、肌痛、虛弱青光眼、

58、尿道前列腺疾病6 預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則醫(yī)師在使用預(yù)防性治療藥物之前須與患者進行充分的溝通，根據(jù)患者的個體情況進行選擇，注意藥物的治療效果、潛在副作用（即風(fēng)險-獲益比）、合并癥、與其他藥物的相互作用、每日用藥次數(shù)及經(jīng)濟情況。通常首先考慮證據(jù)確切的一線藥物，若一線藥物治療失敗、存在禁忌癥或患者存在以二、三線藥物可同時治療的合并癥時，方才考慮使用二線或三線藥物。避免使用患者其他合并癥的禁忌藥，及可能加重偏頭痛發(fā)作的治療合并癥的藥物。長效制劑可增加患者的順應(yīng)性。妊娠相關(guān)用藥見下文。藥物開始使用時，應(yīng)單藥治療，從最小有效劑量用起，緩慢加量至合適劑量，同時注意副作用。對每種藥物給予足夠的觀察期以判

59、斷療效，一般觀察期為4-8周?；颊咝枰涱^痛日記來評估治療效果，并有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)/緩解因素，及調(diào)整生活習(xí)慣。偏頭痛發(fā)作頻率降低50%以上可認為預(yù)防性治療有效。有效的預(yù)防性治療需要持續(xù)約6月，后可緩慢減量或停藥。若發(fā)作再次頻繁，可重新使用原先有效的藥物。若預(yù)防性治療無效，且患者未有明顯的不良反應(yīng)，可增加藥物劑量；否則，應(yīng)換用第二種預(yù)防性治療藥物。若數(shù)次單藥治療無效，再考慮兩藥聯(lián)合，推薦均從小劑量開始從而減少不良反應(yīng)。7. 部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療（1）兒童偏頭痛與成人啟動預(yù)防性治療的原則相仿，若患兒偏頭痛的頻率或嚴重程度嚴重影響生活或?qū)е麓罅渴褂眉毙云谒幬?，可考慮預(yù)防性治療。非藥物治療非藥物

60、治療與成人相仿，放松、生物反饋、音樂療法及應(yīng)對應(yīng)激的認知行為治療對兒童同樣適宜250, 251。更有證據(jù)證明這些治療方法可能比受體阻滯劑更為有效252。特別注意的是睡眠對患兒極為重要。兒童需要每天8-10小時睡眠，并按時作息，周末可適當(dāng)放寬要求，但周日晚必須恢復(fù)正常睡眠要求253。青少年于周末可以睡得晚些，但最好能在平時起床的時間起床，適當(dāng)進食后再小睡，避免進食不規(guī)律254。推薦患兒保持規(guī)律作息，避免緊張，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。約1/3患兒有確切的誘發(fā)食物（如巧克力、柑桔、奶酪、腌肉、酸奶、油炸食品、谷氨酸鈉等）255，同時應(yīng)避免咖啡因攝取255。發(fā)作時應(yīng)注意避免脫水256。藥物治療藥物治療方面