糖尿病簡(jiǎn)介、診治和社區(qū)管理

1、糖尿病簡(jiǎn)介、診治和社區(qū)管理22內(nèi) 容 糖尿病簡(jiǎn)介 糖尿病流行狀況 糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 糖尿病診治 糖尿病社區(qū)管理3糖尿病的定義與分類(lèi)定義：糖尿病是由于胰島素作用抵抗和/或胰島素分泌缺乏所致的一組以慢性高血糖為特征的代謝疾病，可伴有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。糖尿病的分類(lèi)：1型糖尿病、 2型糖尿病、其它特殊類(lèi)型的糖尿病和妊娠期糖尿病。344糖尿病的典型表現(xiàn)55糖尿病的其他癥狀66糖尿病的危害77糖尿病的流行現(xiàn)狀2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周?chē)芗膊?，腦血管疾??；微血管

2、并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007881980到1996年美國(guó)的一些慢病死亡率 National Center for Health Statistics,US. 1998中風(fēng)心血管疾病糖尿病Age-adjusted death raterelative to 19801401301201101009080706019801984198819921996癌癥99到目前為止，我國(guó)成人糖尿病患者達(dá)9240萬(wàn)，每年新增120萬(wàn)患者，農(nóng)村約4310萬(wàn)，城市4930萬(wàn)。20歲以上糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期比例為

3、15.5%。所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療。接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6% 糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)中國(guó)糖尿病流行情況1010并發(fā)癥患病情況超過(guò)1/3的新診斷糖尿病患者已經(jīng)合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%1111急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病乳酸酸中毒1212慢性并發(fā)癥大血管和微血管并發(fā)癥最常見(jiàn)53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變

4、77%住院冠心病患者同時(shí)合并血糖異常13131993-2003年糖尿病的直接費(fèi)用占GDP的百分比 間接費(fèi)用：0.04% GDP 3糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1414大血管和微血管并發(fā)癥對(duì)年均費(fèi)用的影響024681012No complicationsCost impact factor1024681012No complicationsCost impact factor1024681012無(wú)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥人年均直接醫(yī)療費(fèi)用024681012影響程度人年均總費(fèi)用Chen X, et al. Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238影響程度大血管并發(fā)癥大血管微血管并發(fā)

5、癥無(wú)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管微血管并發(fā)癥1515從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上，09年以后重點(diǎn)是預(yù)防與教育、飲食控制。2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護(hù)理 2009年為糖尿病預(yù)防與教育2010年為糖尿病教育與預(yù)防2011年為應(yīng)對(duì)糖尿病立即行動(dòng)2012年為糖尿病教育與預(yù)防2013年為糖尿病教育與預(yù)防2014年為健康飲食與糖尿病2015年為健康生活與糖尿病1616糖尿病的一些特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問(wèn)題的知識(shí)與能力良好

6、的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長(zhǎng)期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)1717著名的國(guó)際大型臨床研究UKPDS通過(guò)對(duì)2型糖尿病患者長(zhǎng)達(dá)10年的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，早期強(qiáng)化治療可以顯著降低下列疾病的風(fēng)險(xiǎn):Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1UKPDS研究結(jié)果1818糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖 11.1mmol/L(200mg/dl) 或2. 空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl) 或3. OGTT試驗(yàn)中，2hPG血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病的診斷1919糖

7、尿病前期的診斷糖尿病前期即空腹血糖受損或糖耐量受損的診斷必須根據(jù)糖耐量實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。 （1）空腹血糖受損（IFG）：空腹血漿葡萄糖6.1mmol/L（110mg/dl）但 7.0mmol/L（126mg/dl），同時(shí)負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）。 （2）糖耐量減低（IGT）：空腹血漿葡萄糖 6.1mmol/L（110mg/dl），負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖 7.8mmol/L（140mg/dl）但 11.1mmol/L（200mg/dl）。 （3）如果同時(shí)有空腹血糖受損和糖耐量受損，稱(chēng)之為IFG+IGT。 IGT+IFG、IGT、IFG都是糖尿病的前期狀態(tài)，這個(gè)狀態(tài)

8、既不是糖尿病，也不是正常血糖，而是由正常糖耐量發(fā)展為2型糖尿病的一種過(guò)渡狀態(tài)。2020糖尿病治療的五項(xiàng)基本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)2121糖尿病的口服藥物治療2222口服降血糖藥物適應(yīng)征和禁忌癥適應(yīng)征首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療4-6周效果不好時(shí)使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動(dòng)治療而使血糖得到良好控制對(duì)于部分血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動(dòng)治療同時(shí)，給予口服二甲雙胍對(duì)于部分起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實(shí)行胰島素治療（最好在醫(yī)院進(jìn)行）2323禁忌癥1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無(wú)法控

9、制高血糖2型糖尿病并發(fā)嚴(yán)重腎病、視網(wǎng)膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術(shù)糖尿病妊娠、分娩2424糖尿病的口服藥物種類(lèi)促胰島素分泌劑：適用于無(wú)急性并發(fā)癥的2型糖尿病。包括磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)（格列奈類(lèi)）雙胍類(lèi)：肥胖和超重的2型糖尿病患者的一線用藥葡萄糖苷酶抑制劑尤其適用于以碳水化合物為主要飲食成分，空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者胰島素增敏劑：可單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥物治療2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者2525磺脲類(lèi)藥物作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用：增

10、多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性2626 磺脲藥適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者2727磺脲類(lèi)降糖藥副作用低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見(jiàn)2828 磺脲類(lèi)藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn)甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 價(jià)格便宜格列齊特 40 、80 10-12 70 作用時(shí)間較長(zhǎng)格列喹酮 30 13 5 作用平和 腎病

11、可用格列吡嗪 5 24 90 作用較強(qiáng) 快速短效格列苯脲 2.5 1016 50 作用最強(qiáng) 價(jià)格便宜格列美脲 1 、2 34 60 作用快而強(qiáng)29293030磺脲類(lèi)服用時(shí)間和用量服用時(shí)間餐前30分鐘用量從小劑量開(kāi)始根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用量在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量3131苯甲酸衍生物類(lèi)非磺脲類(lèi)胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同，通過(guò)刺激胰島素分泌降低餐后血糖作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相可降低HbA1c 1.0%1.5%3232 苯甲酸衍生物類(lèi)適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者3333苯甲酸衍生物類(lèi)藥

12、 名 mg/片 瑞格列奈 0.5、1、 2 那格列奈 60、120 3434二甲雙胍作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無(wú)氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用3535二甲雙胍藥適用對(duì)象各型糖尿病，食欲較好者體重較重者年齡不太大，無(wú)乳酸增高之患者3636二甲雙胍的禁忌征1型糖尿病不能單獨(dú)使用急性糖尿病并發(fā)癥肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強(qiáng)化雙胍類(lèi)藥物降糖，增高乳酸3737副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功能不全者，發(fā)生率很低升高血

13、乳酸水平3838葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)似于葡萄糖。倍欣類(lèi)似于單糖，拜唐蘋(píng)、卡博平類(lèi)似于四糖。苷指糖苷鍵。此類(lèi)藥與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，故可抑制該酶的活性糖酐酶存在于正常人的腸道將淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人體吸收藥物本身不吸收入體內(nèi)延緩營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道的消化和吸收，有效降低餐后血糖基本不發(fā)生低血糖3939 葡萄糖苷酶抑制劑適用對(duì)象各型糖尿病餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)條件較好者4040糖苷酶抑制劑的禁忌征妊娠婦女18歲以下青少年慢性腸功能障礙、腸潰瘍、腸梗阻肝功能障礙嚴(yán)重貧血，造血機(jī)能障礙服用中避免使用制酸劑、消膽胺、腸吸附劑、含消化酶的藥物與其他藥物合用注意低血糖4141 葡萄糖苷酶抑制劑藥 名

14、 mg/片 作用特點(diǎn)伏格列波糖 0.2 副作用小阿卡波糖 50 餐前嚼服4242噻唑烷二酮類(lèi)藥物作用機(jī)制噻唑烷二酮類(lèi)藥物通過(guò)激活核轉(zhuǎn)運(yùn)因子和過(guò)氧化酶增殖激活受體（PPAR），增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝臟的胰島素敏感性.在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性，又稱(chēng)胰島素增敏劑增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，而降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對(duì)B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。降低血甘油三酯和游離脂肪酸水平，具有降壓和抗氧化性質(zhì)和減少平滑肌細(xì)胞增殖的作用4343 噻唑烷二酮適用對(duì)象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵

15、抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者4444噻唑烷二酮類(lèi)副作用副作用：體重增加和水腫：是常見(jiàn)副作用，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯低血糖：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加近期研究提示此類(lèi)藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)4545噻唑烷二酮類(lèi)副作用注意事項(xiàng)及禁忌癥：由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心衰危險(xiǎn)的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限有缺血性心臟病者慎用或禁用4646噻唑烷二酮藥 名 mg/片 羅格列酮 2 4 8 吡格列酮 15 30 45 4747新診斷的2型糖尿病患者超重肥胖正常體重 飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療23個(gè)月二甲雙胍或格列酮類(lèi)或

16、糖苷酶抑制劑磺脲類(lèi) 或 格列耐類(lèi) 或 雙胍類(lèi) 或 糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合或磺脲類(lèi)格列耐類(lèi) 格列酮類(lèi)4848以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類(lèi)格列耐類(lèi) 格列酮類(lèi)磺脲類(lèi)或格列耐類(lèi)糖苷酶抑制劑 或 雙胍類(lèi)或磺脲類(lèi)格列耐類(lèi) 格列酮類(lèi)磺脲類(lèi) 或 格列耐類(lèi) 雙胍類(lèi) 或 格列酮類(lèi)或磺脲類(lèi)格列耐類(lèi) 糖苷酶抑制劑一種口服藥和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日12次）間的聯(lián)合多次胰島素4949藥物的聯(lián)合應(yīng)用磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)磺脲類(lèi)+拜糖平磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)+拜糖平磺脲類(lèi)胰島素增敏劑磺脲類(lèi)二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 胰島素+雙胍類(lèi) 胰島素+拜糖平 5050口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應(yīng)用多種方

17、案睡前加1次胰島素一日2-3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類(lèi)加胰島素雙胍類(lèi)加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素5151全面達(dá)標(biāo)的重要性控制高血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好5252糖尿病治療的目標(biāo)AA1c，糖化血紅蛋白BBlood presure，血壓CCholesterol，膽固醇脂代謝紊亂5353 血糖(mmol/L) 理想 良好 差 HbA1c(%) 理想 良好 差 6.5 5454血壓 （mmHg） 理想 良好 差130/80 140/905555BMI(kg/m2) 理想 良好 差男性： 25 27 27女性： 24 26 265656血脂控制目標(biāo) 理想 良

18、好 差TC(mmol/L) HDL-C 1.1 0.9 0.9 TG LDL-C5757糖尿病治療的現(xiàn)狀我國(guó)糖尿病患者中超過(guò)90的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時(shí)已經(jīng)并有多種異常，尤其是多種心血管危險(xiǎn)因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國(guó)的高血壓發(fā)病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對(duì)血脂紊亂的認(rèn)識(shí)不足，甚至于相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識(shí)不足5858糖尿病患者的社區(qū)管理三級(jí)預(yù)防的概念一級(jí)預(yù)防為開(kāi)展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級(jí)預(yù)防是從糖尿病

19、的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防是在糖尿病患者中積極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。5959對(duì)高危人群的管理： 高危人群：符合以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者：有糖調(diào)節(jié)受損史(糖尿病前期)年齡45歲和肥胖者（BMI28Kg/或腰圍：男性85cm，女性80cm）一級(jí)親屬有糖尿病高血壓：血壓SBP140和或DBP90mmHg血脂異常（HDL-C0.91mmol/L及TG2.75mmol/L）有巨大兒（嬰兒體重Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖

20、尿病正在使用一些特殊藥物者，（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）伴有心腦血管疾?。ü谛牟?、腦卒中）6060高危人群管理策略進(jìn)行健康教育對(duì)可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT（糖耐量減低）或IFG（空腹血糖受損）者，需進(jìn)一步查OGTT若正常，每年復(fù)查一次若仍IGT（糖耐量減低）或IFG（空腹血糖受損），每36個(gè)月復(fù)查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理。6161新診斷的糖尿病患者（病程1年）的管理：糖尿病治療的全面達(dá)標(biāo)血糖、血脂、血壓、體重達(dá)到正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)，如自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)；對(duì)使用胰島素的

21、患者，應(yīng)學(xué)會(huì)血糖監(jiān)測(cè)和自己調(diào)整胰島素用量的方法每年進(jìn)行一次糖尿病并發(fā)癥的篩查 6262已有并發(fā)癥的糖尿病患者的管理：控制血糖，盡可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血壓、血脂提倡健康的生活方式；選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪等減少殘廢率和死亡率，重視預(yù)防三級(jí)預(yù)防需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的登記和隨訪糖尿病患者，進(jìn)行基本的糖尿病教育，關(guān)心、督促與隨訪幫助年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病專(zhuān)科的支持和幫助防治與專(zhuān)科醫(yī)療相結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院專(zhuān)科診治相結(jié)合，確?；颊叩玫胶侠淼挠行е委?。6363糖尿病的常規(guī)管理定義：是指通過(guò)常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和

22、臨床分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)的管理。對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者，不愿參加強(qiáng)化管理的患者。頻度：對(duì)常規(guī)管理的患者，每年要至少隨訪6次。64糖尿病的強(qiáng)化管理定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理的對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。對(duì)象：符合以下條件之一的患者應(yīng)實(shí)行強(qiáng)化管理： 已有早期并發(fā)癥的； 自我管理能力差的； 血糖控制情況差的； 其他特殊情況，如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿?。?治療上有積極要求的； 相對(duì)年輕，病程短的。頻度：對(duì)強(qiáng)化管理的患者，每年至少隨訪12次。6565

23、社區(qū)醫(yī)院糖尿病患者的相互轉(zhuǎn)診社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診：只要發(fā)現(xiàn)以下任何一項(xiàng)病情變化，都應(yīng)該向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 空腹血糖13.87mmol/L或4mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等癥狀加重出現(xiàn)靶器官損害：如視力下降、浮腫加重、胸悶心慌、頭暈頭痛、下肢疼痛、麻木、下肢皮膚破損等妊娠和哺乳期婦女已經(jīng)控制飲食、規(guī)律藥物治療，復(fù)診2次血糖控制仍不滿意者，空腹血糖大于10 mmol/L。定期需要在專(zhuān)科醫(yī)院做的輔助檢查出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等感染情況6666上級(jí)醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定

24、后經(jīng)綜合會(huì)診，確定治療方案并達(dá)到療效有條件的社區(qū)，可以承擔(dān)更多的糖尿病醫(yī)療任務(wù)開(kāi)始胰島素治療67社區(qū)糖尿病患者管理流程圖6868糖尿病慢性并發(fā)癥篩查與防治6969糖尿病并發(fā)癥篩查減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段7070糖尿病并發(fā)癥篩查的意義糖尿病并發(fā)癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥新發(fā)病的1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應(yīng)在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)于無(wú)糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次對(duì)于已有并發(fā)癥者，則視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時(shí)間，同時(shí)更有針對(duì)性地加強(qiáng)治療 7171參加篩查的人員糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個(gè)系統(tǒng)，

25、如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個(gè)系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來(lái)自多個(gè)學(xué)科人員組成如糖尿病專(zhuān)科、眼科、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無(wú)糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動(dòng)以了解有無(wú)糖尿病足病變7272參加篩查的人員尿的白蛋白以了解有無(wú)糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他 營(yíng)養(yǎng)學(xué)調(diào)查 治療調(diào)查 糖尿病知識(shí)程度調(diào)查7373糖尿病并發(fā)癥篩查的效益篩查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段，又是保證患者及時(shí)得到科學(xué)

26、的綜合治療的前提一些患者已經(jīng)接受治療，通過(guò)篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發(fā)癥篩查是有社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的從社會(huì)效益而言，無(wú)糖尿病并發(fā)癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)對(duì)于有并發(fā)癥者，及時(shí)治療可使相當(dāng)多的患者避免殘廢和死亡，可以節(jié)省相當(dāng)多的醫(yī)療費(fèi)用 7474糖尿病并發(fā)癥篩查的效益計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的建立： 資料的綜合利用，注重效率、效果和效益7575糖尿病并發(fā)癥篩查的效益及時(shí)篩查糖尿病眼底并發(fā)癥就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是體現(xiàn)篩查臨床價(jià)值的一個(gè)方面通過(guò)篩查，我們還發(fā)現(xiàn)，在并有高血壓的患者中，相當(dāng)多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制

27、好血壓，對(duì)于這些患者，我們及時(shí)的加強(qiáng)了降壓治療，得到良好效果。 7676糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標(biāo)通過(guò)篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠回答以下問(wèn)題：我是否有糖尿病，答案當(dāng)然是肯定的我是什么類(lèi)型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽?，如高血脂、高血壓、冠心病等我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變我應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間該復(fù)查一次，復(fù)查什么7777糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復(fù)雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎(chǔ)因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為

28、因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動(dòng)脈硬化因此，在這些危及健康的常見(jiàn)的非傳染性慢性疾病防治中，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合防治綜合防治可以減少費(fèi)用的投入而提高效益7878糖尿病是一種涉及多個(gè)組織、器官的全身性疾病，共同關(guān)懷(shared care)的概念十分重要應(yīng)該讓糖尿病患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)得到高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療服務(wù)。這種服務(wù)可以使糖尿病并發(fā)癥盡早發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療和科研的效益并減少醫(yī)療費(fèi)用許樟榮 糖尿病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的意義與現(xiàn)狀 中華內(nèi)科雜志 2002；41（11）：787788 79792型糖尿病臨床監(jiān)測(cè)方案（亞太地區(qū)）8080糖尿病的管理解讀中

29、國(guó)2型糖尿病防治指南教育管理部分基本原則飲食運(yùn)動(dòng)血糖自我監(jiān)測(cè)教育8181基本原則限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)8282糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就應(yīng)接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后者的針對(duì)性更強(qiáng)這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要治療方案或因出現(xiàn)并

30、發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的8383教育管理的形式每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開(kāi)設(shè)教育課程最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理執(zhí)業(yè)醫(yī)生、糖尿病教育者、營(yíng)養(yǎng)師、患者眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎病醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢(xún)和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)8484教育的內(nèi)容疾病的自然進(jìn)程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用

31、自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)措施發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)8585血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖自我監(jiān)測(cè)空腹血糖餐后血糖多點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)：一日4次、一日7次自我監(jiān)測(cè)血糖的注意事項(xiàng)頻度時(shí)間質(zhì)控其他：取血、范圍值8686血糖（mmol/L）控制目標(biāo) 良好 一般 差空腹 4.4-6.1 非空腹 4.4-8.1 HbA1c 8787飲食治療飲食和營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎(chǔ)對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)

32、的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重8888營(yíng)養(yǎng)治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重89糖尿病的飲食治療90糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的目的91糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的原則92 營(yíng)養(yǎng)搭配合理化“60/25/15”法則 93蛋白質(zhì) 94脂類(lèi) 95脂類(lèi) 96碳水化合物 97血糖生成指數(shù)（GI） 98不同食物的升糖指數(shù)不同 99血糖生成指數(shù)較低的食物（GI70） 100血糖生成指數(shù)較低的食物（GI70） 101血糖生成指數(shù)較低的食物（GI70） 102血糖生成指數(shù)較低的食物（GI70） 103血糖生成指數(shù)較低的食物（GI70） 104無(wú)機(jī)