高血壓認(rèn)識(shí)和處置及治療原則

1、高血壓認(rèn)識(shí)和處置及治療原則內(nèi)容提要高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)性評(píng)估高血壓治療高血壓急診認(rèn)識(shí)和處置中國高血壓現(xiàn)狀CKB調(diào)查1CDC調(diào)查22016年間，國內(nèi)關(guān)于高血壓的流行病學(xué)調(diào)查，有兩大數(shù)據(jù)相繼公布：CKB公布全10個(gè)省區(qū)50萬人口的高血壓現(xiàn)狀調(diào)查CKB研究納入全國 10 個(gè)?。▍^(qū)）的 500223名3574歲的成年人。在2004年6月25日-2009年8月5日的基線調(diào)查中對參與者的血壓進(jìn)行了測量。平均隨訪年。研究者分析了全部參與者和各亞組中高血壓的患病率、診斷、治療和控制情況。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：SBP140 mmHg，DBP90 mmHg，或正在接受高血壓治療。2016年3月14日，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志內(nèi)

2、科學(xué)（JAMA Internal Medicine）刊登了一篇中國高血壓現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告。CKB研究：（China Kadoorie Biobank Study，中國慢性病前瞻性研究）系牛津大學(xué)CTSU在中國人群開展的大樣本隊(duì)列研究高血壓患病率高達(dá)32.5%，而控制率僅%JAMA Intern Med. 2016;176(4):524-32.患病率（%）CKB調(diào)研中高血壓患病率和控制率（%）患病率治療人群血壓得到控制者不足1/3在患有高血壓的人群中，30.5%得到醫(yī)生的診斷；在診斷為高血壓的患者中，46.4%接受了治療；在接受治療的患者中，29.6%血壓得到控制（收縮壓140 mmHg，舒張壓9

3、0 mmHg）高血壓的診斷率、治療率和控制率（%）未診斷69.5%診斷30.5%未治療53.6%治療46.4%未控制70.4%控制29.6%CDC公布31省市17萬居民高血壓疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查International Journal of Cardiology 227 (2017) 516523中國疾病預(yù)防與控制中心近期對2013-2014年31個(gè)省份174,621名年齡18歲的成年人進(jìn)行調(diào)查該研究來源于2013-2014中國慢性病和危險(xiǎn)因素監(jiān)測（CCDRFS）調(diào)查該調(diào)查以CDC疾病監(jiān)測點(diǎn)（DSP）系統(tǒng)為基礎(chǔ)。調(diào)查采用分層多級(jí)抽樣設(shè)計(jì)，以獲得全國代表性的中國人口樣本。31個(gè)省的605個(gè)疾病監(jiān)測點(diǎn)（

4、鄉(xiāng)村縣或城市街道委員會(huì)）的174,621名年齡18歲的成年人被列為抽樣框架，所有省份根據(jù)人口規(guī)模（高/低）和死亡率（高/低）分層。我國3億人罹患高血壓，患病率高達(dá)27.8%高血壓患病率（%）患病率（%）我國高血壓控制率僅%，估計(jì)億高血壓血壓控制率（%）血壓控制率（%）內(nèi)容提綱高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療高血壓急診識(shí)別和處置高血壓的定義、分級(jí) 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：140901級(jí)高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓 14090注：

5、1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。 2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng), 癡呆周圍動(dòng)脈疾病9從115/75 mm Hg開始 ，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍高血壓靶器官損害高血壓危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP 160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12 危險(xiǎn)因素低危中危中

6、到高危高危3 危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危很高危藥物降壓治療帶來的好處減少40%-50% 的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少15%-30% 的心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少50% 的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容提綱高血壓現(xiàn)狀高血壓危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療高血壓急診識(shí)別和處置早降壓早獲益 長期降壓長期獲益 降壓達(dá)標(biāo)最大獲益要獲得降壓帶來的益處，大多數(shù)患者必須長期堅(jiān)持規(guī)范服用降壓藥降壓原則（一）降壓原則（二） 藥物治療和非藥物治療并重防治高血壓的非藥物措施 措施目標(biāo)收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，

7、增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)

8、體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙; 不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg高血壓用藥原則01小劑量開始小劑量開始有助于觀察治療效果和減少不良反應(yīng)02優(yōu)先應(yīng)用長效制劑盡量使用1 天1 次服用具有24 小時(shí)平穩(wěn)降壓作用的藥物03聯(lián)合用藥約有70% 的患者需聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的降壓藥才能降壓達(dá)標(biāo)。04個(gè)體化應(yīng)由醫(yī)

9、生根據(jù)患者的具體量身定制適宜的降壓方案聯(lián)合用藥依據(jù)發(fā)病機(jī)制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) / 兒茶酚胺體液容量系統(tǒng)一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率：40%60%高血壓的兩種類型腎素過多型（RAS激活型）-占65%（ACEI / ARB； BB）鈉-容量型 -占35%（利尿劑、CCB）一種藥物對某種類型高血壓有效，但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則效果欠佳。Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15單藥治療的血壓水平- 10- 20mmHg 10mmHg 法則每加用一種藥物可使血壓

10、降低10mmHgLOT10mgB10mgC10mg加用1種藥物加用2種藥物Weir, M. 4th annual Diovan International Symposium Feb 2003. Seville, SpainLOT10mgLOT10mgB10mgB10mgB.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. CollinsS. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen

11、, G. McInnes, M. Nieminen E. OBrien, J. stergren, on behalf of the ASCOT Investigators降壓和降脂治療預(yù)防冠心病和其它血管事件的隨機(jī)、對照、析因設(shè)計(jì)試驗(yàn)Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. September 4, 2005AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量: 3.4 個(gè)!1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP 135/85血壓達(dá)標(biāo)：需多種藥

12、物聯(lián)合治療UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Tria

13、l.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.美國高血壓指南對聯(lián)合治療的推薦 為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要同時(shí)使用 2種或 2種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo) ( 140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病 180/120mmHg）； 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)； 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤； 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療，以阻止靶器官進(jìn)一步損害。中國高血壓防治指南（2010）高

14、血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療高血壓（亞）急癥診斷注意事項(xiàng)有時(shí)候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥，需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其他檢查結(jié)果，才能建立準(zhǔn)確的診斷高血壓急癥和高血壓亞急癥的唯一的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害，而不是高血壓水平的絕對值2010高血壓急診注射用藥 高血壓亞急癥的治療 藥名 常用劑量 起效時(shí)間 維持時(shí)間 卡托普利 25-50mg 15min 4-6h 可樂定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝苯地

15、平 5-10mg 5-15min 3-5h 拉貝洛爾 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h 普奈洛爾 20-40mg 15-30min 3-6h 呋噻米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h硝普鈉(nitroprusside sodium)特點(diǎn) 硝普鈉對動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。硝普鈉(nitroprusside sodium)將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min，可

16、逐漸增至200-300ug/min。立即起效，停藥后持續(xù)12分鐘用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用時(shí)間不超過72小時(shí)。只能用5%GS配置靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜連續(xù)使用24-48應(yīng)做血氰化物測定。硝普鈉不宜超過一周，一般不超過2天副作用硫氰酸鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)，如惡心嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、心悸主要是低血壓；可引起冠脈竊血，急性心梗禁用腎功能衰竭者有蓄積性孕婦和甲狀腺功能減退慎用或禁用。硝酸甘油(nitroglycerin)特點(diǎn) 本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失。小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為

17、主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷。該藥有冠心病心絞痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對高血壓合并急性冠脈綜合征或心功能不全時(shí)尤為適宜。硝酸甘油針用法用量一般劑量為5-10mg加入5%-10%葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單。5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用副作用少，主要為部分患者感頭部脹痛，為硝酸甘油擴(kuò)張腦血管所致，能增加腦血流量，故禁用于顱內(nèi)壓增高者青光眼禁用連續(xù)使用產(chǎn)生耐藥亞寧定(urapidil,鹽酸烏拉地爾)特點(diǎn)該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制。在外周的舒張血管

18、作用主要為阻斷突觸后1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的受體阻斷作用，阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰?？蓱?yīng)用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。 用法用量及副作用亞寧定25mg50mg加入10%250-500ml溶液中靜滴, 亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以靜滴維持，維持降壓作用。15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2-8小時(shí)副作用少，應(yīng)