危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析

1、 危險(xiǎn)化學(xué)品事故案例分析一、事故基本情況（一）內(nèi)蒙古錫林浩特市奉源運(yùn)輸公司在淄博潤(rùn)福化工科技有限公司廠(chǎng)內(nèi)裝車(chē)區(qū)“1.2”爆炸事故2008年1月2日19時(shí)50分左右，內(nèi)蒙古錫林浩特市奉源運(yùn)輸公司一危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸罐車(chē)（車(chē)牌號(hào)為蒙H10859/5021）在淄博潤(rùn)?；た萍加邢薰境溲b二異丁烯的操作過(guò)程中罐口發(fā)生閃爆，將正在罐口操作的該車(chē)駕駛員崔旭光和押運(yùn)員張發(fā)國(guó)二人拋到地上并引起火災(zāi)，造成2人死亡。事故發(fā)生的直接原因：駕駛員崔旭光和押運(yùn)員張發(fā)國(guó)二人在充裝第3.2類(lèi)危險(xiǎn)化學(xué)品二異丁烯時(shí)，穿著不防靜電的衣服，用不防爆的手電筒照明，致使在操作中導(dǎo)致閃爆并引發(fā)火災(zāi)。事故發(fā)生的間接原因：一是內(nèi)蒙古錫林浩特市奉

2、源運(yùn)輸公司忽視對(duì)掛靠車(chē)輛駕駛員押運(yùn)員的管理，未對(duì)其進(jìn)行安全知識(shí)教育培訓(xùn)。在日常辦理危險(xiǎn)化學(xué)品車(chē)輛掛靠手續(xù)時(shí)重收費(fèi)輕管理，對(duì)掛靠車(chē)輛私下交易、私下攬活、私換駕駛員押運(yùn)員等行為失察。在運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品時(shí)，未按規(guī)定設(shè)置裝卸管理人員，安全管理不到位，致使駕駛員崔旭光和押運(yùn)員張發(fā)國(guó)二人，在充裝第3.2類(lèi)危險(xiǎn)化學(xué)品二異丁烯過(guò)程中，嚴(yán)重違規(guī)操作，導(dǎo)致爆炸并引發(fā)火災(zāi)。二是山東海成石化工程設(shè)計(jì)有限公司在對(duì)淄博潤(rùn)?；た萍加邢薰驹O(shè)計(jì)時(shí)，未按石油化工企業(yè)涉及防火規(guī)范的第5.4.3條進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)專(zhuān)篇中，對(duì)第3.2類(lèi)危險(xiǎn)化學(xué)品液體的裝卸車(chē)，未設(shè)計(jì)用液下裝卸車(chē)鶴管。三是淄博潤(rùn)?；た萍加邢薰疚磳?duì)進(jìn)廠(chǎng)的車(chē)輛進(jìn)行查驗(yàn)，安

3、全員未對(duì)崔旭光和張發(fā)國(guó)二人的違規(guī)操作進(jìn)行制止。（二）新礦集團(tuán)泰山鹽化工分公司氯化鈣儲(chǔ)罐“1.24”爆炸事故2008年1月24日14：40分左右，新礦集團(tuán)泰山鹽化工分公司發(fā)生爆炸，造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元。新礦集團(tuán)泰山鹽化工分公司位于岱岳區(qū)大汶口石膏工業(yè)園區(qū)。一期投資10億元，生產(chǎn)規(guī)模為150萬(wàn)立方米/年飽和鹵水、10萬(wàn)噸/年燒堿、10萬(wàn)噸/年P(guān)VC、2萬(wàn)噸液氯以及2萬(wàn)噸高純鹽酸。主要設(shè)備采用日本氯工程公司的離子膜電解槽；德國(guó)KKK公司氯壓機(jī)；生產(chǎn)控制采用美國(guó)和比利時(shí)計(jì)算機(jī)自控系統(tǒng)。泰山鹽化工燒堿、PVC兩大生產(chǎn)系統(tǒng)于2006年相繼投產(chǎn)、達(dá)產(chǎn)。2008年1月24日上午11時(shí)左右，新礦集團(tuán)泰

4、山鹽化工分公司維修車(chē)間主任助理李廣兵在安全巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)氯化鈣儲(chǔ)罐上部加水管線(xiàn)凍裂，于是安排維修工段長(zhǎng)顏世斌進(jìn)行處理；顏世斌于當(dāng)日下午1時(shí)40分左右，安排維修工段工人崔恩忠?guī)ьI(lǐng)徐強(qiáng)、郭新國(guó)去焊接水管彎頭。由徐強(qiáng)負(fù)責(zé)辦理動(dòng)火證，并與擔(dān)任氣象色譜分析技術(shù)的曾憲忠在氯化鈣儲(chǔ)罐上方共同取空氣樣分析后，出具了取樣分析報(bào)告；當(dāng)時(shí)分析結(jié)果為乙炔0.071%、氯乙烯0.1%。辦理完二類(lèi)動(dòng)火證后（根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙，35度冷凍站為丙類(lèi)防爆區(qū)），分別由主任助理李廣兵、主任助理兼維修車(chē)間安全員陳民生審查簽字，批準(zhǔn)動(dòng)火人為崔恩忠、監(jiān)護(hù)人為徐強(qiáng)、郭新國(guó)在罐下負(fù)責(zé)為兩人提供服務(wù)。2008年1月24日14時(shí)30分左右，三人來(lái)到氯化

5、鈣儲(chǔ)罐處準(zhǔn)備作業(yè)。崔恩忠、徐強(qiáng)上到儲(chǔ)罐頂部，由郭新國(guó)將電焊機(jī)電源接通后，開(kāi)始作業(yè)；14時(shí)40分左右，儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，將崔恩忠、徐強(qiáng)炸傷；鹽化工分公司有關(guān)人員立即組織進(jìn)行救援，將兩人送往泰安市附屬醫(yī)院。徐強(qiáng)經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，崔恩忠入院治療，經(jīng)治療痊愈出院。經(jīng)分析，尾氣冷凝系統(tǒng)主要設(shè)備為尾氣冷凝器，該設(shè)備是鋼制列管換熱設(shè)備，尾氣（含氯乙烯、乙炔氣）走管程，-35度鹽水走殼程，尾氣壓力控制一般在0.50.58MPA，大于-35度鹽水壓力（0.4MPA），若該尾氣冷凝器列管或管板焊縫出現(xiàn)泄漏或滲漏（微漏）,就會(huì)造成氯乙烯及乙炔氣體進(jìn)入冷凍鹽水中，并通過(guò)泵循環(huán)進(jìn)入鹽水貯罐內(nèi)。事故發(fā)生后，分析鹽水貯罐內(nèi)冷凍

6、鹽水中含乙炔0.34%，含氯乙烯0.67%，兩臺(tái)尾氣冷凝器中鹽水化驗(yàn)結(jié)果分別為：西臺(tái)含乙炔28.51%，含氯乙烯22.31%；東臺(tái)含乙炔32.25%，含氯乙烯22.61%。因此可以確定是尾氣冷凝器發(fā)生泄漏，造成了氯乙烯、乙炔氣進(jìn)入鹽水貯罐。尾氣冷凝系統(tǒng)是一個(gè)封閉的不可視系統(tǒng)，生產(chǎn)中尾氣冷凝器出現(xiàn)泄漏常規(guī)巡檢很難發(fā)現(xiàn)。據(jù)查該尾氣冷凝器使用周期僅一年，一個(gè)月前還通過(guò)了泰安市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所壓力容器檢測(cè)。事故發(fā)生的直接原因：該鹽水貯罐上部補(bǔ)加水管施焊，飛濺火花與罐頂放空管逸出的氯乙烯、乙炔混合氣體相遇，引發(fā)罐內(nèi)鹽水上部存留的氯乙烯、乙炔氣體爆炸。事故發(fā)生的主接原因：由于氯乙烯尾氣冷凝器換熱設(shè)備泄漏

7、，造成-35度冷凍鹽水內(nèi)含有氯乙烯、乙炔，并通過(guò)鹽水泵循環(huán)帶入鹽水貯罐，并在貯罐上部積聚，是事故發(fā)生的主要原因。事故發(fā)生的次要原因：根據(jù)設(shè)計(jì)圖紙，-35度冷凍站為丙類(lèi)防爆區(qū)，設(shè)計(jì)中未考慮易燃易爆氣體泄漏因素，也是造成事故的原因之一。泰山鹽化工分公司公司在組織動(dòng)火施工前，已經(jīng)化驗(yàn)分析出空氣中氯乙烯、乙炔氣體的存在，但未進(jìn)一步分析易燃易爆氣體存在的原因，也未采取有效的措施進(jìn)行防范。事故調(diào)查組認(rèn)為，事故的發(fā)生雖然具有明顯的不可預(yù)見(jiàn)性，但也暴露出該公司在安全生產(chǎn)管理中的經(jīng)驗(yàn)不足和管理不到位的問(wèn)題。（三）淄博申源化工有限公司“1.30”窒息事故2008年1月30日下午14:40左右，淄博申源化工有限公司

8、排渣車(chē)間1號(hào)水解釜排渣口突然噴發(fā)，導(dǎo)致1人窒息死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失22萬(wàn)余元。淄博申源化工有限公司位于高青縣青城鎮(zhèn)游家村，注冊(cè)于2004年3月份，注冊(cè)資本50萬(wàn)元，法人代表成方凱，是一家私營(yíng)公司，現(xiàn)有員工30余人，企業(yè)主要產(chǎn)品是糠醛，年產(chǎn)量可達(dá)2000噸左右。2008年1月30日下午14:40左右，公司員工李祖亭正在排渣工序上獨(dú)自一人從事排渣工作。按照工作順序，事發(fā)當(dāng)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備給2號(hào)水解釜排渣，但是此時(shí)1號(hào)水解釜排渣口突然噴發(fā)，高壓作用將1號(hào)釜內(nèi)的玉米芯渣和水蒸氣經(jīng)過(guò)排渣口噴出，將正在釜排渣口前區(qū)作業(yè)的李祖亭擊倒，在趕往醫(yī)院救治的途中死亡。據(jù)調(diào)查分析，排渣工李祖亭安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)排渣作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存

9、在的危險(xiǎn)因素漠然視之，作業(yè)時(shí)沒(méi)有按照操作規(guī)程要求將1號(hào)、4號(hào)水解釜安全防護(hù)裝置開(kāi)關(guān)拉桿放置于安全位置，使安全防護(hù)裝置失去應(yīng)有安全防護(hù)作用，導(dǎo)致1號(hào)排渣口非正常噴發(fā)，是造成這起事故的直接原因。副經(jīng)理胡福亭和安全管理人員石秀華，對(duì)企業(yè)從業(yè)人員的日常性安全教育培訓(xùn)，沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和考核，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，業(yè)務(wù)操作技能和對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素重視不夠、麻痹大意，日常安全管理不到位，對(duì)排渣作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查不細(xì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，對(duì)違章作業(yè)現(xiàn)象制止不力，是造成事故的重要原因。淄博申源化工有限公司重生產(chǎn)、輕安全，對(duì)本單位從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不夠，本單位各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，安全

10、生產(chǎn)檢查流于形式，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，致使從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違章作業(yè)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。（四）山東志強(qiáng)集團(tuán)漆片廠(chǎng)烘干車(chē)間“3.5”爆炸事故2008年3月5日19時(shí)50分左右，山東志強(qiáng)集團(tuán)漆片廠(chǎng)烘干車(chē)間發(fā)生爆炸，造成2人死亡，3人輕度燒傷，直接經(jīng)濟(jì)損失20萬(wàn)元。山東志強(qiáng)集團(tuán)漆片廠(chǎng)位于德州市寧津縣，于2006年3月初投入1000萬(wàn)元建設(shè)，9月份投入使用，年產(chǎn)值3000萬(wàn)元。2008年3月5日19時(shí)50分左右，漆片廠(chǎng)烘干車(chē)間內(nèi)7名工人在交班后10分鐘左右，車(chē)間內(nèi)步履式烘干機(jī)上的校正螺母沒(méi)有校正，由于工人違規(guī)操作，造成烘干機(jī)上鏈條在運(yùn)行時(shí)發(fā)生摩擦，產(chǎn)生火花，引起車(chē)間

11、內(nèi)兩噸左右硝化纖維素片發(fā)生爆炸起火，造成5人受傷，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余三人輕度燒傷。據(jù)調(diào)查分析，當(dāng)班操作人員在接班后沒(méi)有對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查，造成步履式烘干機(jī)的調(diào)正螺母在沒(méi)有校正的情況下開(kāi)機(jī)生產(chǎn)，造成設(shè)備在運(yùn)行中鏈條發(fā)生摩擦，產(chǎn)生火花引起車(chē)間內(nèi)硝化纖維素片發(fā)生爆炸，是事故發(fā)生的直接原因。當(dāng)班操作人員安全管理不到位、應(yīng)急操作不及時(shí)，漆片廠(chǎng)維護(hù)點(diǎn)檢維護(hù)不到位、安全生產(chǎn)管理制度不完善、安全檢查工作不到位是事故發(fā)生的間接原因。（五）淄博市周村區(qū)“5.21”?；凡酃捃?chē)中毒死亡事故2008年5月21日12點(diǎn)30分左右,淄博市周村魯順運(yùn)輸服務(wù)有限公司一輛運(yùn)輸過(guò)粗苯的危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)輛（車(chē)號(hào)：魯C8293

12、8；魯C8409掛）在周村恒通維修部進(jìn)行清罐處理過(guò)程中，2人因中毒死亡。11點(diǎn)50分左右，該槽罐車(chē)開(kāi)至周村恒通維修部，擬對(duì)車(chē)輛進(jìn)行殘留物清罐處理，駕駛員張展和押運(yùn)員張海濱告訴維修部員工孔令濱該車(chē)?yán)^(guò)粗苯，需要清罐，隨后張展和張海濱便去該維修部西邊一飯店吃午飯。該維修部員工孔令濱和張素霞即上車(chē)做罐內(nèi)機(jī)械引風(fēng)準(zhǔn)備工作，12：30左右，罐體前部人孔蓋已打開(kāi)，后部人孔蓋尚未全部打開(kāi)，引風(fēng)機(jī)尚未安裝，孔令濱便佩戴防毒面具進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行清洗工作，當(dāng)場(chǎng)在罐內(nèi)中毒暈倒。隨后，該維修部負(fù)責(zé)人陳林未穿戴防護(hù)用品，即上車(chē)進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行救助，也在罐內(nèi)中毒暈倒。此后將二人從罐內(nèi)救出并送往醫(yī)院搶救，確認(rèn)2人均已死亡。據(jù)調(diào)查分

13、析，維修部員工孔令濱在未對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐采取強(qiáng)制通風(fēng)置換、罐內(nèi)氣體分析檢測(cè)等安全措施的情況下，佩戴不符合要求的防護(hù)用品，進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行清罐和陳林未穿戴防護(hù)用品進(jìn)罐救助，是事故發(fā)生的直接原因。周村恒通維修部不具備危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)清罐條件，超范圍經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)清罐業(yè)務(wù)；負(fù)責(zé)人陳林指使不具備相關(guān)安全知識(shí)和能力的孔令濱進(jìn)入罐內(nèi)，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)進(jìn)行清罐；淄博市周村魯順交通運(yùn)輸服務(wù)有限公司安全管理制度不健全，對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不夠，未建立相應(yīng)的安全操作規(guī)程，對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)清罐工作和清罐地點(diǎn)規(guī)定不明確；車(chē)主王凱對(duì)駕駛員、押運(yùn)員管理不到位，致使駕駛員張展和押運(yùn)員張海濱將危險(xiǎn)化學(xué)品槽罐車(chē)擅自交由

14、無(wú)危化品清罐條件的周村恒通維修部進(jìn)行清罐，并且未將清罐存在的危險(xiǎn)有害因素和安全措施告知清罐人員，未盡到運(yùn)輸全過(guò)程的監(jiān)管職責(zé)，是事故發(fā)生的間接原因。（六）淄博中軒生化有限公司“6.16”火災(zāi)事故2008年6月16日16時(shí)30分左右，淄博中軒生化有限公司黃原膠技改項(xiàng)目提取崗位一臺(tái)離心機(jī)在由生產(chǎn)廠(chǎng)家浙江辰鑫機(jī)械設(shè)備有限公司技術(shù)員李國(guó)奕進(jìn)行檢修完畢，試車(chē)過(guò)程中發(fā)生閃爆，并引起火災(zāi)，造成7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12萬(wàn)元。淄博中軒生化有限公司位于臨淄區(qū)東外環(huán)路中段，法定代表人史正富，總經(jīng)理杜金鎖，現(xiàn)有職工人400人，主要產(chǎn)品黃原膠。該公司6000噸/年黃原膠技改項(xiàng)目于2007年7月5日取得設(shè)立和安全設(shè)施設(shè)計(jì)

15、審查手續(xù)，2007年12月21日取得試生產(chǎn)方案?jìng)浒父嬷獣?shū)。事發(fā)時(shí)正處于試生產(chǎn)階段。據(jù)調(diào)查分析，浙江辰鑫機(jī)械設(shè)備有限公司技術(shù)員李國(guó)奕，違反離心機(jī)操作規(guī)程，對(duì)檢修的離心機(jī)各進(jìn)出口沒(méi)有加裝盲板隔開(kāi)，也沒(méi)有進(jìn)行二氧化碳置換，造成離心機(jī)內(nèi)的乙醇可燃?xì)怏w聚集，且對(duì)檢修的離心機(jī)攪龍與外包筒筒壁間隙沒(méi)有調(diào)整到位，違規(guī)開(kāi)動(dòng)離心機(jī)進(jìn)行單機(jī)試車(chē)，致使離心機(jī)攪龍與外包筒筒壁摩擦起火，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。淄博中軒生化有限公司未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職安全管理人員；未落實(shí)設(shè)備檢修管理規(guī)定，未制定檢修方案，未執(zhí)行檢修操作規(guī)程；未落實(shí)對(duì)外來(lái)人員入廠(chǎng)安全培訓(xùn)教育；主要負(fù)責(zé)人杜金鎖未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促、檢查

16、本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。（七）淄博安興化工有限公“6.16”爆炸事故2008年6月16日8時(shí)左右，淄博安興化工有限公司丙炔醇車(chē)間反應(yīng)液儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失5萬(wàn)元。淄博安興化工有限公司位于臨淄區(qū)乙烯路297號(hào)，法定代表人邊樹(shù)剛，現(xiàn)有職工72人，主要產(chǎn)品丙炔醇、1、4-丁炔二醇、溶解乙炔、硫酸。2008年6月16日8時(shí)左右，該公司丙炔醇車(chē)間反應(yīng)崗位帶班長(zhǎng)趙沿慶和操作工喬榮堂，在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)反應(yīng)液儲(chǔ)罐浮子液位計(jì)損壞，趙沿慶爬上罐頂維修。由于浮子吊繩（材質(zhì)為鋼絲繩，下同）卡在導(dǎo)槽內(nèi)，無(wú)法移動(dòng)。喬榮堂去搬梯子時(shí)，反應(yīng)液儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸事故，

17、造成趙沿慶當(dāng)場(chǎng)死亡。據(jù)調(diào)查分析，該公司丙炔醇車(chē)間反應(yīng)液儲(chǔ)罐放空管被封堵，導(dǎo)致反應(yīng)液儲(chǔ)罐內(nèi)的丙炔醇可燃?xì)怏w積聚，帶班長(zhǎng)趙沿慶發(fā)現(xiàn)反應(yīng)液儲(chǔ)罐浮子液位計(jì)損壞后，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自爬上罐頂進(jìn)行維修，拉動(dòng)浮子吊繩的過(guò)程中，浮子與導(dǎo)向鋼絲繩摩擦產(chǎn)生火花，是事故發(fā)生的直接原因。該公司對(duì)發(fā)生事故的反應(yīng)液儲(chǔ)罐及安全附件未經(jīng)具備資質(zhì)的單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，違規(guī)建設(shè)并投入使用；對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄；對(duì)設(shè)備維修安全管理不到位，未嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備維修安全管理制度；法定代表人邊樹(shù)剛未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是事故發(fā)生的間接原因。（八）淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)“6.26”環(huán)氧乙烷泄漏事故2008

18、年6月26日19點(diǎn)40分，淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)環(huán)氧乙烷儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生環(huán)氧乙烷泄漏，因中毒窒息造成1人死亡，10人到醫(yī)院治療，直接經(jīng)濟(jì)損失2萬(wàn)元。淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)，成立于1996年12月，法定代表人劉同波，注冊(cè)資金202.7萬(wàn)元，集體所有制企業(yè)，位于博山區(qū)山頭鎮(zhèn)尖西村北首，主要從事乳化劑系列產(chǎn)品和聚醚多元醇系列產(chǎn)品的生產(chǎn)銷(xiāo)售。生產(chǎn)的產(chǎn)品為非?；?，使用的原料主要有環(huán)氧乙烷、環(huán)氧丙烷、丙烯腈等危險(xiǎn)化學(xué)品。該企業(yè)屬于危險(xiǎn)化學(xué)品的使用單位，現(xiàn)有員工36人，年銷(xiāo)售收入約4000萬(wàn)元。2008年6月26晚7時(shí)40分左右，該廠(chǎng)辦公室主任宋道鵬從濟(jì)南購(gòu)買(mǎi)配件回來(lái)剛進(jìn)廠(chǎng)區(qū)，聽(tīng)到可燃?xì)怏w報(bào)警器鳴響，立即跑到環(huán)氧乙烷罐區(qū)檢

19、查，發(fā)現(xiàn)罐區(qū)北側(cè)1號(hào)環(huán)氧乙烷儲(chǔ)罐人孔蓋處有物料泄漏，宋道鵬馬上打電話(huà)報(bào)告廠(chǎng)長(zhǎng)劉同波，并通知部分下班回家的職工。廠(chǎng)長(zhǎng)劉同波趕到現(xiàn)場(chǎng)后，立即組織部分職工到環(huán)氧乙烷罐區(qū)進(jìn)行搶修處理。進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)1號(hào)環(huán)氧乙烷儲(chǔ)罐人孔蓋密封墊損壞，其中一個(gè)固定螺栓已經(jīng)滑絲松動(dòng)，無(wú)法馬上修復(fù)堵漏。由于南側(cè)2號(hào)環(huán)氧乙烷備用儲(chǔ)罐充裝已滿(mǎn)，為盡快將1號(hào)儲(chǔ)罐內(nèi)的環(huán)氧乙烷轉(zhuǎn)移，便決定利用生產(chǎn)管道將泄漏罐內(nèi)的環(huán)氧乙烷輸送轉(zhuǎn)移到聚醚車(chē)間的反應(yīng)釜內(nèi)臨時(shí)儲(chǔ)存；同時(shí)向儲(chǔ)罐泄漏處噴水稀釋、溶解溢出的環(huán)氧乙烷。由于輸送管線(xiàn)距離較長(zhǎng)，管徑較細(xì)且反應(yīng)釜和1號(hào)儲(chǔ)罐位差較小，轉(zhuǎn)移速度較慢；為了加快轉(zhuǎn)移速度，便不斷的向1號(hào)儲(chǔ)罐內(nèi)充氮?dú)饧訅骸ｋS著1號(hào)儲(chǔ)

20、罐內(nèi)的壓力不斷加大，泄漏的環(huán)氧乙烷也在增加，處置過(guò)程中由于稀釋、溶解效果不佳，罐區(qū)通風(fēng)不良，罐區(qū)內(nèi)環(huán)氧乙烷不斷積聚，濃度不斷增高，同時(shí)作業(yè)人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)只佩戴濾罐式防毒面具，沒(méi)有佩戴隔離式空氣呼吸器，且長(zhǎng)時(shí)間滯留在罐區(qū)處置，最終導(dǎo)致1人因中毒窒息而死亡，10人因中毒到醫(yī)院治療。據(jù)調(diào)查分析，淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)主要負(fù)責(zé)人劉同波發(fā)現(xiàn)環(huán)氧乙烷泄漏無(wú)法堵漏和控制后，未及時(shí)報(bào)警求助專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍救援處置，而是在未采取可靠的防護(hù)措施的情況下組織職工冒險(xiǎn)處置且處置措施不當(dāng)，屬于違章指揮、違章作業(yè)，是造成事故發(fā)生的直接原因。淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)環(huán)氧乙烷1號(hào)儲(chǔ)罐存在嚴(yán)重超量存儲(chǔ)現(xiàn)象，超過(guò)了規(guī)定的充裝系數(shù)，由于罐區(qū)溫度隨環(huán)境氣

21、溫升高，罐內(nèi)環(huán)氧乙烷汽化膨脹，壓力增高，且環(huán)氧乙烷儲(chǔ)罐人孔密封墊老化，緊固螺栓滑絲松動(dòng)，從而導(dǎo)致環(huán)氧乙烷發(fā)生泄漏，是造成事故發(fā)生的主要原因。淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)在泄漏發(fā)生后，參與處置人員多并且防護(hù)不當(dāng)，應(yīng)急處置盲目，在處置過(guò)程中，采取向罐內(nèi)強(qiáng)行加壓充氮，將罐內(nèi)環(huán)氧乙烷向車(chē)間反應(yīng)釜內(nèi)輸送，環(huán)氧乙烷隨氮?dú)庑孤┧俣燃涌?，?chǔ)罐區(qū)未設(shè)置必要的強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，致使環(huán)氧乙烷和氮?dú)庠诠迏^(qū)內(nèi)大量聚集，濃度增高，氧氣含量降低，是造成事故發(fā)生的重要原因。淄博巨豐乳化劑廠(chǎng)未進(jìn)行有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)事故應(yīng)急救援演練，應(yīng)急救援器材配備不足，在發(fā)生泄漏后，職工未正確佩戴應(yīng)急防護(hù)用品，選用非隔離式濾罐防毒面具而未選用隔離式空氣呼吸器進(jìn)行

22、現(xiàn)場(chǎng)處置，且職工作業(yè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、防毒面具失效是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。（九）山東一箭建設(shè)有限公司在濰坊柏立化學(xué)有限公司甲酯車(chē)間維修施工“7.5”中毒事故2008年7月5日10時(shí)40左右，山東一箭建設(shè)有限公司濰坊辦事處施工人員在濰坊柏立化學(xué)有限公司甲酯車(chē)間氰化工段對(duì)4號(hào)反應(yīng)釜進(jìn)行維修時(shí)，發(fā)生一起氰化氫中毒事故，造成2人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約50萬(wàn)元。山東一箭建設(shè)有限公司于2004年4月6日在泰安市工商行政管理局注冊(cè)成立，原名肥城市第一建筑安裝工程公司，注冊(cè)資本5000萬(wàn)元，住所泰安市肥城市汶陽(yáng)鎮(zhèn)駐地，法定代表人劉華，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司。一箭公司濰坊辦事處負(fù)責(zé)人武建，每年與一箭公司簽

23、訂風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)押承包合同，以一箭公司濰坊辦事處的名義獨(dú)立承攬建筑安裝工程。濰坊柏立化學(xué)有限公司，2004年4月29日在濰坊市工商行政管理局注冊(cè)成立，位于濰坊市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)泰祥街88號(hào)，法定代表人郭玉成，注冊(cè)資本520萬(wàn)美元，公司類(lèi)型為外商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)，安全生產(chǎn)許可證許可范圍：氰化鈉、氰乙酸鈉、氰乙酸甲酯、氰乙酸乙酯等。2008年7月4日柏立公司通知一箭公司濰坊辦事處安排人員維修甲酯車(chē)間氰化工段4號(hào)反應(yīng)釜攪拌裝置（2008年5月停用，殘留氰乙酸鈉、氰化鈉）。甲酯車(chē)間主任孫國(guó)政讓車(chē)間副主任、氰化工段工段長(zhǎng)韋蘭星負(fù)責(zé)處理，韋蘭星安排氰化工段乙班班長(zhǎng)徐立華用3立方米硫酸亞鐵溶液對(duì)4號(hào)反應(yīng)釜進(jìn)行置換清洗，13時(shí)左右

24、，置換完畢。15時(shí)左右，一箭公司濰坊辦事處施工人員汪順合、徐猛與韋蘭星進(jìn)行了接洽，氰化工段的人員對(duì)氰化釜外聯(lián)物料管道進(jìn)行了拆除并用盲板封堵，拆除封頭上減速機(jī)與攪拌的聯(lián)結(jié)、釜體與封頭的螺栓。7月5日8時(shí)許，一箭公司濰坊辦事處施工人員徐猛、孫偉國(guó)、張斌、唐德光進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。徐立華辦理了吊裝作業(yè)許可證，施工人員用行車(chē)將封頭吊起，孫偉國(guó)進(jìn)入釜內(nèi)用繩子拴住攪拌，爬出后四人一起將攪拌拉出。9時(shí)30分左右，施工人員將新攪拌領(lǐng)回并放入釜內(nèi)，把封頭與釜體對(duì)接處墊子換好，并落下封頭，沒(méi)有上螺栓，徐猛、孫偉國(guó)在未戴防護(hù)工具的前提下，從封頭人孔進(jìn)入釜內(nèi)調(diào)整攪拌。10時(shí)30分左右，攪拌安裝完畢后，釜內(nèi)施工的2人中毒，經(jīng)

25、搶救無(wú)效死亡。據(jù)調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是：一箭公司濰坊辦事處施工人員徐猛、孫偉國(guó)在未辦理設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證的情況下，未采取任何安全防護(hù)措施，違章進(jìn)入氰化釜內(nèi)作業(yè)，加之氰化釜內(nèi)因置換不徹底存在殘留的氰化氫導(dǎo)致二人中毒死亡。事故發(fā)生的間接原因：一是柏立公司未按規(guī)定要求對(duì)氰化釜進(jìn)行清洗置換，柏立公司甲酯車(chē)間氰化工段工段長(zhǎng)韋蘭星違章指揮，安排乙班班長(zhǎng)徐立華用3立方米硫酸亞鐵溶液置換，然后拆除氰化釜外聯(lián)物料管道及封堵盲板，違反了氰化釜檢修規(guī)定中關(guān)于用6立方米硫酸亞鐵溶液置換及先隔離后置換的規(guī)定，也沒(méi)有按照化工企業(yè)安全生產(chǎn)禁令的要求置換后進(jìn)行安全分析，造成氰化釜置換不徹底，殘留的氰乙酸鈉、氰化鈉解析出

26、氰化氫氣體。二是一箭公司濰坊辦事處在安排施工人員檢修氰化釜前，沒(méi)有制定具體的施工方案，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺少安全防護(hù)器材，安全防護(hù)措施不落實(shí)。三是一箭公司未對(duì)職工進(jìn)行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致職工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識(shí)和技能，致使安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，未能按照規(guī)定進(jìn)行檢修作業(yè)。四是柏立公司疏于對(duì)外來(lái)施工單位的管理，未與一箭公司濰坊辦事處簽訂外協(xié)安全合同就允許其承攬了安裝、改造及維修工程，也未對(duì)外來(lái)施工單位的人員進(jìn)行入廠(chǎng)前的安全教育；甲酯車(chē)間既未對(duì)施工人員進(jìn)行進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前的安全教育，也未對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行有效地安全監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工人員的違章作業(yè)行為。（十）萊蕪盈德氣體有限公司“7.16”氮

27、氣窒息事故2008年7月16日15時(shí)20分左右，浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部和萊蕪盈德氣體有限公司共同對(duì)盈德氣體空分裝置氮?dú)饫湎涔艿肋M(jìn)行吹掃時(shí)，發(fā)生中毒和窒息事故，導(dǎo)致2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元。浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司，注冊(cè)地址為浙江省杭州市開(kāi)元路21號(hào)，2004年8月取得國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局頒發(fā)的特種設(shè)備（壓力管道）安裝改維修許可證（編號(hào)：TS3810244-2009）。萊蕪盈德氣體有限公司，為外商獨(dú)資企業(yè)，注冊(cè)地址為萊蕪市泰鋼工業(yè)園區(qū)內(nèi)，企業(yè)職工人數(shù)30人，屬小型企業(yè)。2007年7月11日，萊蕪盈德氣體有限公司與浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司簽定“萊蕪盈

28、德氣體有限公司2500Nm3/h制氧機(jī)+4000Nm3/h液化裝置及其附屬設(shè)備安裝、調(diào)試工程總承包合同”。2008年7月16日，浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部和萊蕪盈德氣體有限公司共同對(duì)盈得氣體空分裝置氮?dú)饫湎涔艿肋M(jìn)行吹掃。萊蕪盈德氣體有限公司職工鄭朋利、張林林、張文靜負(fù)責(zé)吹掃閥門(mén)的開(kāi)啟、關(guān)閉；浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部翟昌良負(fù)責(zé)冷箱外部管道吹掃，洪大忠、鄭兵負(fù)責(zé)冷箱內(nèi)部管道吹掃，主要負(fù)責(zé)法蘭、管道附件的拆卸與復(fù)位。15：00左右，冷箱外部管道吹掃完畢后，由翟昌良對(duì)管道連接復(fù)位，鄭朋利、張林林、張文靜到二樓中控室查看圖紙，確定對(duì)冷箱內(nèi)部管道吹掃。15：20左

29、右，鄭朋利、張林林、張文靜回到氮?dú)饫湎洮F(xiàn)場(chǎng)，鄭朋利安排張林林、張文靜開(kāi)啟V3y氮?dú)忾y門(mén)，對(duì)過(guò)橋冷箱內(nèi)的管道進(jìn)行吹掃，閥門(mén)接近完全打開(kāi)時(shí)，鄭朋利到過(guò)橋冷箱頂部，通過(guò)人孔查看管道吹掃情況后，立即又讓張林林趕快關(guān)閉V3y氮?dú)忾y門(mén)，張林林和路過(guò)的盈德氣體職工吳希偉立即關(guān)閉V3y氮?dú)忾y門(mén)后，發(fā)現(xiàn)鄭朋利不見(jiàn)了，張林林怕上過(guò)橋冷箱，通過(guò)人孔看到鄭朋利、洪大忠、鄭兵昏倒在過(guò)橋冷箱內(nèi)，張林林立即呼救，現(xiàn)場(chǎng)人員將鄭朋利、洪大忠、鄭兵救出，洪大忠、鄭兵經(jīng)搶救無(wú)效死亡，鄭朋利受傷。據(jù)調(diào)查分析，該起事故的直接原因是：浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部職工洪大忠、鄭兵，在沒(méi)有辦理作業(yè)證，氮?dú)膺^(guò)橋冷箱與氮?dú)夤艿?/p>

30、未安全隔絕，氮?dú)忾y門(mén)無(wú)人看守且未在醒目處設(shè)立禁止啟動(dòng)標(biāo)志，沒(méi)有對(duì)氮?dú)膺^(guò)橋冷箱內(nèi)的氧含量進(jìn)行檢測(cè)，沒(méi)有告知其他作業(yè)人員，未采取充分的通風(fēng)換氣措施，未佩帶任何個(gè)人防護(hù)用具，在沒(méi)有監(jiān)護(hù)人進(jìn)行作業(yè)監(jiān)護(hù)的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入過(guò)橋冷箱作業(yè)；萊蕪盈德氣體有限公司職工鄭朋利、張林林、張文靜在沒(méi)有確認(rèn)過(guò)橋冷箱內(nèi)是否有人作業(yè)的情況下開(kāi)啟氮?dú)忾y門(mén)對(duì)過(guò)橋冷箱內(nèi)的管道進(jìn)行吹掃，是造成洪大忠、鄭兵氮?dú)庵舷⑺劳龅闹苯釉?。鄭朋利在過(guò)橋冷箱內(nèi)氮?dú)膺€沒(méi)有進(jìn)行置換的情況下，不佩帶任何防護(hù)用具，冒險(xiǎn)進(jìn)入過(guò)橋冷箱，是造成鄭朋利氮?dú)庵舷⑹軅闹苯釉?。該起事故的主要原因是：浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未

31、確定專(zhuān)人對(duì)吹掃工作進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，未采取充分的通風(fēng)換氣措施，未安排專(zhuān)職安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)督，施工現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有監(jiān)護(hù)人員，施工現(xiàn)場(chǎng)未配備必要的安全防護(hù)用具和救援設(shè)施，對(duì)吹掃工作組織不力，是事故發(fā)生的主要原因。該起事故的重要原因是：浙江省開(kāi)元安裝集團(tuán)有限公司第二分公司空分項(xiàng)目部沒(méi)有制定完善的吹掃方案，萊蕪盈德氣體有限公司提供的方案不完善，沒(méi)有制定可靠的安全控制措施和安全防護(hù)措施；監(jiān)理單位山東智誠(chéng)建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司對(duì)吹掃方案審查不嚴(yán)格，未能發(fā)現(xiàn)吹掃方案存在的安全缺陷；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)吹掃現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止有關(guān)人員和違章行為；萊蕪盈德氣體有限公司職工鄭朋利、張林林

32、、張文靜安全意識(shí)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，對(duì)工作過(guò)程中的不安全行為不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，也是事故發(fā)生的原因之一。（十一）菏澤市曹縣古營(yíng)鎮(zhèn)“7.29”液化氣燃爆事故2008年7月29日21時(shí)許，河南省濮陽(yáng)市一運(yùn)送液化氣車(chē)輛在菏澤市曹縣古營(yíng)集鎮(zhèn)一液化氣站卸載時(shí)，發(fā)生泄漏燃燒爆炸事故，造成2人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬(wàn)元。事故車(chē)輛車(chē)主為張德獻(xiàn)，河南省濮陽(yáng)市柳屯鎮(zhèn)官仁店村人。該車(chē)系今年5月份購(gòu)進(jìn)，然后掛靠到濮陽(yáng)市汽車(chē)運(yùn)輸公司，張德獻(xiàn)每月向公司繳納二千元管理費(fèi)。司機(jī)李奎偉、押運(yùn)員曹自金為車(chē)主張德獻(xiàn)所雇，上報(bào)登記到濮陽(yáng)市汽車(chē)運(yùn)輸公司，并由該公司負(fù)責(zé)培訓(xùn)。二人均持有A2型機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，并于2007年取得

33、了危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格。事故發(fā)生地點(diǎn)2為曹縣古營(yíng)集鎮(zhèn)呂付軍液化氣站處，該站無(wú)任何手續(xù)，屬非法經(jīng)營(yíng)站點(diǎn)。2008年7月29日下午7時(shí)許，河南濮陽(yáng)裝有十四噸液化氣的車(chē)輛到達(dá)該液化氣站處，準(zhǔn)備卸載5噸。呂付軍妻子唐曉燦和其女兒呂修展在家。由于該站當(dāng)時(shí)沒(méi)電，唐曉燦聯(lián)系電工進(jìn)行檢修，液化氣車(chē)司機(jī)將該車(chē)倒進(jìn)院內(nèi)等待卸載。晚9時(shí)許，電路修好，該車(chē)司機(jī)李奎偉和押運(yùn)員曹自金把槽車(chē)罐體操作箱打開(kāi)，唐曉燦把黑色軟管連接到操作箱內(nèi)的閥門(mén)上，開(kāi)始卸載。卸了約20分鐘，黑色軟管破裂，液化氣泄漏，司機(jī)和押運(yùn)員馬上關(guān)罐車(chē)上的閥門(mén)，但罐車(chē)閥門(mén)失靈，關(guān)上后繼續(xù)泄漏。泄漏的液化氣擴(kuò)散到門(mén)前小柏油路上，進(jìn)而隨東南風(fēng)沿小柏油路擴(kuò)

34、散到北面的棗曹路路北一飯店處被引燃，大火迅速沿?cái)U(kuò)散路線(xiàn)燃燒到該液化氣站，約20分鐘后，槽車(chē)罐體發(fā)生爆炸，造成呂付軍妻子唐曉燦及其祖母2人死亡，鄰居3人受傷。據(jù)調(diào)查分析，液化氣卸載過(guò)程中，液化氣運(yùn)輸車(chē)輛閥門(mén)失靈，發(fā)生泄漏，泄漏的液化氣擴(kuò)散、遇明火發(fā)生燃燒，由于罐車(chē)附近火勢(shì)較大，持續(xù)燃燒使罐車(chē)溫度迅速升高，進(jìn)而使裝有十余噸液化氣的槽車(chē)罐體內(nèi)部壓力急劇增大，超過(guò)承受壓力極限，發(fā)生爆炸和燃燒，是事故發(fā)生的直接原因。河南省濮陽(yáng)市汽車(chē)運(yùn)輸公司向無(wú)任何證照的單位違法銷(xiāo)售燃?xì)?，?duì)駕駛員、押運(yùn)員和運(yùn)輸車(chē)輛疏于管理；呂付軍的液化氣站未取得任何證照手續(xù)，擅自非法經(jīng)營(yíng)液化氣；當(dāng)?shù)卣柏?fù)有監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)職能部門(mén)未能履

35、行好安全監(jiān)管職責(zé)，是本次事故發(fā)生的間接原因。（十二）菏澤市曹縣常樂(lè)集鄉(xiāng)“7.30”成品油燃燒事故2008年7月30日上午12時(shí)40分左右，一油罐車(chē)在菏澤市曹縣常樂(lè)集鄉(xiāng)許馬莊村一非法加油點(diǎn)卸油時(shí)，發(fā)生泄漏燃燒事故，造成1人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4萬(wàn)元。該事故車(chē)輛為濟(jì)南考格爾公司生產(chǎn)的小型油罐車(chē)，核載4噸，車(chē)主王闖，男，20歲，曹縣田莊村人。該車(chē)系王闖于事故前20多天購(gòu)買(mǎi)，為二手車(chē)。司機(jī)司同發(fā)，男，35歲，持有機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，并取得了危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員及押運(yùn)員從業(yè)資格。事故發(fā)生地點(diǎn)為曹縣常樂(lè)集鄉(xiāng)許馬莊村村民程守現(xiàn)自住樓房院內(nèi)，該樓房為兩間二層門(mén)面樓房，東、西為住戶(hù)，北面為小院，院內(nèi)存有地上罐兩

36、個(gè)，每個(gè)罐體積約15立方米。該加油點(diǎn)無(wú)加油機(jī)、罩棚，無(wú)成品油經(jīng)營(yíng)許可證，無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照，屬非法經(jīng)營(yíng)點(diǎn)。2008年7月30日早，業(yè)主程守現(xiàn)給車(chē)主王闖打電話(huà)說(shuō)要三噸汽油。11點(diǎn)左右，王闖和司同發(fā)開(kāi)車(chē)?yán)巳龂嵠偷竭_(dá)程守現(xiàn)加油點(diǎn)處。業(yè)主程守現(xiàn)把卸油管插入油罐口，連接好卸油管路開(kāi)始卸油，程守現(xiàn)守候在后院，車(chē)主王闖和駕駛員司同發(fā)守候在車(chē)旁。在快卸完的時(shí)候，在后院的程守現(xiàn)忽然大喊“著火了，快關(guān)閥門(mén)”，火一下從后面屋里竄出來(lái)，迅速引燃了卸油車(chē)輛、附近車(chē)輛和房屋，駕駛員和車(chē)主被燒傷，加油站業(yè)主程守現(xiàn)死亡，其妻被燒傷。據(jù)調(diào)查分析，由于車(chē)主、駕駛員違法運(yùn)輸，違規(guī)操作，致使汽油發(fā)生泄漏，由于應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致發(fā)生燃燒，

37、引發(fā)事故，是該起事故發(fā)生的直接原因。業(yè)主程守現(xiàn)未取得成品油經(jīng)營(yíng)許可證，擅自非法經(jīng)營(yíng)，違規(guī)操作；有關(guān)負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的職能部門(mén)及當(dāng)?shù)剜l(xiāng)政府未能履行安全監(jiān)管職責(zé)，是此次事故發(fā)生的間接原因。（十三）濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司“8.20”觸電事故2008年8月20日18時(shí)10分，濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司對(duì)承包的山東海化煤業(yè)化工有限公司4.3米側(cè)裝焦?fàn)t8號(hào)消煙除塵車(chē)進(jìn)行改造施工，在消煙除塵車(chē)內(nèi)進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失35萬(wàn)元。濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司成立于1999年，員工450人，固定資產(chǎn)8000萬(wàn)元，年銷(xiāo)售收入1.6個(gè)億，產(chǎn)品主營(yíng)焦化機(jī)械、工業(yè)窯爐耐火高強(qiáng)隔熱磚等。山東?；?/p>

38、業(yè)化工有限公司注冊(cè)于2002年9月19日，位于棗莊市薛城區(qū)臨泉路68號(hào)，是在原山東薛城焦化廠(chǎng)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的煤焦化工企業(yè)，職工總數(shù)1560人，主要生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)冶金焦炭、煤焦油、粗苯、硫酸銨、硫磺、煤氣等，是山東?；瘓F(tuán)控股、中外合資經(jīng)營(yíng)、具有獨(dú)立法人資格的有限責(zé)任公司。2008年1月，山東海化煤業(yè)化工有限公司通過(guò)招標(biāo)，將本單位4.3米側(cè)裝焦?fàn)t8號(hào)消煙除塵車(chē)改造項(xiàng)目發(fā)包給濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司進(jìn)行施工。1月28日，雙方簽訂了承攬合同，但沒(méi)有簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。由于工期緊張，濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司于2008年6月10日又將該項(xiàng)目的消煙除塵車(chē)的拆

39、卸、安裝工程發(fā)包給濰坊翔宇環(huán)保工程有限公司。工程完成后，由于安裝不到位，濰坊翔宇環(huán)保工程有限公司于2008年8月15日又派技術(shù)員王義杰和工人王吉良來(lái)山東?；簶I(yè)化工有限公司對(duì)設(shè)備進(jìn)行局部維修改造。2008年8月20日18時(shí)10分，施工人員王吉良在對(duì)?；簶I(yè)化工有限公司消煙除塵車(chē)?yán)鋮s器進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)，由于安全意識(shí)淡薄，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，加之消煙除塵車(chē)內(nèi)空間狹窄，悶熱潮濕，大量出汗，導(dǎo)致王吉良在電焊作業(yè)時(shí)觸電死亡。據(jù)調(diào)查分析，事故的直接原因是：山東?；簶I(yè)化工有限公司外來(lái)施工人員王吉良，在對(duì)海化煤業(yè)化工有限公司消煙除塵車(chē)?yán)鋮s器進(jìn)行焊接作業(yè)時(shí)，由于王吉良安全意識(shí)淡薄，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，加之消煙除塵車(chē)內(nèi)空間狹

40、窄，悶熱潮濕，王吉良大量出汗，導(dǎo)致王吉良在電焊作業(yè)時(shí)觸電死亡。該起事故的間接原因是：濰坊偉業(yè)動(dòng)力設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)管理混亂，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，意識(shí)淡薄，落實(shí)規(guī)章制度和操作規(guī)程不嚴(yán)格，將承攬的項(xiàng)目違規(guī)發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位施工是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。山東?；簶I(yè)化工有限公司安全管理工作存在嚴(yán)重漏洞，安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，既沒(méi)有與承包單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也沒(méi)有在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作疏于協(xié)調(diào)、管理，致使項(xiàng)目違規(guī)轉(zhuǎn)包給不具備安全生產(chǎn)條件的單位施工，且對(duì)外來(lái)施工單位資質(zhì)、施工人員持證上崗情況疏于審查是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因；焊工作

41、業(yè)人員王吉良未經(jīng)培訓(xùn)，無(wú)證上崗，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，安全防范意識(shí)淡薄，盲目蠻干是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。（十四）中石化濟(jì)南分公司第63加油站“9.8”閃爆事故2008年9月8日15時(shí)40分，天津華北有色建設(shè)工程公司山東分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天建山東分公司），在對(duì)中國(guó)石油化工股份有限公司山東濟(jì)南石油分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化濟(jì)南石油分公司）第63加油站的儲(chǔ)油罐人孔改造施工過(guò)程中，發(fā)生閃爆事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失30萬(wàn)元。天建山東分公司位于濟(jì)南市歷城區(qū)七里堡小區(qū)16號(hào)，2001年6月15日登記注冊(cè)，并在山東省建筑工程管理局辦理了山東省外埠企業(yè)進(jìn)魯施工許可證，屬?lài)?guó)有分支機(jī)構(gòu)，公司注冊(cè)資本125萬(wàn)元，公司法人

42、代表張志宏。中石化濟(jì)南石油分公司第63加油站是中石化濟(jì)南石油分公司1999年租賃的濟(jì)南市公安局加油站，位于濟(jì)南市市中區(qū)十六里河辦事處南外環(huán)路北，主要經(jīng)營(yíng)汽油、柴油，現(xiàn)有員工10人，加油機(jī)4臺(tái)，油罐4個(gè)。其中汽油罐兩個(gè)，容積分別為25m3和40m3；柴油罐兩個(gè)，容積均為50m3。2008年9月8日15時(shí)40分，天建山東分公司工作人員李洪革獨(dú)自一人在對(duì)該加油站3號(hào)油罐人孔蓋進(jìn)行氣焊切割時(shí)，引燃油罐內(nèi)殘余油氣，發(fā)生閃爆事故，造成李洪革1人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。據(jù)調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是：施工過(guò)程中李洪革嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在未按規(guī)定進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)且無(wú)安全監(jiān)管人員在場(chǎng)的情況下，進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，引

43、燃油罐內(nèi)殘余油氣，發(fā)生閃爆。事故發(fā)生的主要原因：天建山東分公司組織管理不善，在進(jìn)行動(dòng)火施工之前沒(méi)有與中石化濟(jì)南分公司及時(shí)協(xié)調(diào)。事故發(fā)生的次要原因是：中石化濟(jì)南石油分公司63站有關(guān)管理人員未發(fā)現(xiàn)施工人員私自進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行違規(guī)操作，安全監(jiān)管工作不到位。（十五）山東昊福藥業(yè)集團(tuán)有限公司化工公司“12.5”鍋爐爐渣灼燙事故2008年12月5日15時(shí)30分左右，在山東昊福藥業(yè)集團(tuán)有限公司化工公司鍋爐房發(fā)生一起鍋爐爐渣灼燙事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約73萬(wàn)元。山東昊福藥業(yè)集團(tuán)有限公司位于微山縣城北郊，前身為微山縣化肥廠(chǎng)，后改名為微山湖醫(yī)藥化工集團(tuán)有限公司，2004年5月18日變更為現(xiàn)名，由化工公司、制藥公

44、司、印刷廠(chǎng)和銷(xiāo)售公司等單位組成，現(xiàn)有職工760人，總資產(chǎn)1.8億元，主要產(chǎn)品有甲醇、合成氨，主要裝置生產(chǎn)能力：合成氨4.5萬(wàn)噸/年，甲醇1.5萬(wàn)噸/年。事故發(fā)生地點(diǎn)為該單位化工公司鍋爐房。2008年12月5日9時(shí)，鍋爐房按照公司部署對(duì)1#鍋爐實(shí)施點(diǎn)爐，10時(shí)左右鍋爐工郝敬華發(fā)現(xiàn)鍋爐爐排爬鏈，采取熄爐、降溫處理，隨后將情況分別向造氣車(chē)間值班長(zhǎng)鄧延偉和車(chē)間主任付厚友進(jìn)行了報(bào)告。13時(shí)25分左右，車(chē)間主任付厚友安排車(chē)間副主任趙恩義和值班長(zhǎng)鄧延偉喊保全工張宗金、靳憲明到鍋爐房搶修。13時(shí)30分左右，張宗金、靳憲明和公司領(lǐng)導(dǎo)先后趕到鍋爐房。之前，鍋爐工郝敬華在付厚友監(jiān)護(hù)下鋪設(shè)了一塊木板（2米*0.2米）

45、作為平臺(tái)，并系安全繩進(jìn)入爐膛后灰倉(cāng)檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，后又檢查鍋爐前部，發(fā)現(xiàn)爐排左部有一塊夾板斷裂，由張宗金、靳憲明進(jìn)行了維修更換。修好夾板，張宗金讓靳憲明觀(guān)察老鷹鐵是否錯(cuò)位，靳憲明發(fā)現(xiàn)爐排轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)老鷹鐵錯(cuò)位回不到正常位置，于是張宗金鉆進(jìn)爐膛灰倉(cāng)站在木板上進(jìn)行維修，但是未能撬動(dòng)老鷹鐵，因木板面積較小，不方便維修，設(shè)備科科長(zhǎng)華明珠和靳憲明往里添加了一塊竹排（4.5米*0.3米）。大約15時(shí)左右，張宗金想出來(lái)休息一下，華明珠將竹排抽出。張宗金在出爐過(guò)程中由于腳下不穩(wěn)掉入鍋爐灰斗中，華明珠和靳憲明發(fā)現(xiàn)后，立即召集在場(chǎng)人員把張宗金救出，并送往醫(yī)院救治。張宗金經(jīng)搶救無(wú)效于次日凌晨3時(shí)02分死亡。據(jù)調(diào)查分析

46、，在鍋爐搶修時(shí)沒(méi)有鋪設(shè)牢固可靠的操作平臺(tái)，沒(méi)有采取必要的安全防護(hù)措施，也沒(méi)有按照廠(chǎng)區(qū)設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)程（HG23018-1999）第6.9條要求打開(kāi)料孔排放灰渣，盲目進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。造氣車(chē)間在搶修爐排時(shí)，未按照廠(chǎng)區(qū)設(shè)備檢修作業(yè)安全規(guī)程（HG23018-1999）第4.1條、4.2條和4.3條的規(guī)定辦理設(shè)備檢修安全作業(yè)證并制定設(shè)備檢修方案，未落實(shí)搶修安全措施，進(jìn)入爐內(nèi)維修未按照第5.1條規(guī)定對(duì)參加維修作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位，未按照廠(chǎng)區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全規(guī)程（HG23012-1999）第5.1條規(guī)定辦理設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證，疏于現(xiàn)場(chǎng)

47、監(jiān)管，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。山東昊福藥業(yè)集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)管理工作不到位，不細(xì)致，重生產(chǎn)，輕安全，倉(cāng)促點(diǎn)爐，勞動(dòng)組織不合理；安全標(biāo)準(zhǔn)化管理流于形式，未能真正貫徹落實(shí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化考核要求；對(duì)職工安全教育不深入，安全理念未能真正深入人心，職工安全意識(shí)淡薄，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。（十六）煙臺(tái)萬(wàn)華氯堿有限責(zé)任公司“9.22”氯氣外泄事故2008年9月22日早晨6時(shí)27分，煙臺(tái)萬(wàn)華氯堿有限責(zé)任公司氯產(chǎn)品車(chē)間鹽酸合成爐氯氣入口管及輸送系統(tǒng)管道發(fā)生爆裂，造成氯氣外泄。22日5時(shí)，該公司離子膜車(chē)間按公司計(jì)劃對(duì)3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)離子膜電解槽實(shí)行停車(chē)。在停車(chē)過(guò)程中，隔膜電解氯氣、氫氣系統(tǒng)總管壓力發(fā)生波動(dòng)，

48、5時(shí)50分停車(chē)完畢。之后，6時(shí)8分，2號(hào)隔膜電解35KV供電系統(tǒng)跳閘，該工序操作工緊急采取了與總系統(tǒng)氫氣隔絕的措施。6時(shí)27分，鹽酸合成爐氯氣入口管發(fā)生爆裂，造成管道中氯氣外泄。事故發(fā)生后，萬(wàn)華集團(tuán)、萬(wàn)華氯堿有限責(zé)任公司立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案進(jìn)行搶險(xiǎn)，6時(shí)42分，事態(tài)得到有效控制。經(jīng)煙臺(tái)市環(huán)保部門(mén)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境污染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，至22日上午8時(shí)15分，事故發(fā)生地及周邊300米區(qū)域內(nèi)氯氣濃度為0mg/m3。上午9時(shí)至下午16時(shí)，市環(huán)保局對(duì)煙臺(tái)萬(wàn)華氯堿有限公司外下風(fēng)向200米、400米、600米、800米、1200米、1600米、2000米等點(diǎn)位的氯氣濃度連續(xù)進(jìn)行巡回現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示空氣中氯氣濃

49、度均為0mg/m3o為保證群眾生命安全，先后組織146人到醫(yī)院留置觀(guān)察就診。由于救助及時(shí)，沒(méi)有造成嚴(yán)重的傷害后果。據(jù)調(diào)查分析，煙臺(tái)萬(wàn)華氯堿公司在計(jì)劃停車(chē)過(guò)程中，在停小透平機(jī)時(shí)，未選摘除小透平機(jī)與2#隔膜整流裝置停車(chē)聯(lián)鎖，引起隔膜2#整流變壓器發(fā)生跳閘，使2#隔膜電解系統(tǒng)突然停車(chē)，造成氯氣系統(tǒng)出現(xiàn)大負(fù)壓；在對(duì)系統(tǒng)大負(fù)壓進(jìn)行應(yīng)急處置過(guò)程中，主控室及2#隔膜電解系統(tǒng)操作處置不當(dāng)，系統(tǒng)異常情況沒(méi)有得到有效控制，導(dǎo)致系統(tǒng)氯內(nèi)含氫過(guò)高，這是造成本次事故的主要原因。（十七）山東東岳化工有限公司“9.5”氯化氫跑冒事故2008年9月5日晚上9點(diǎn)05分左右，山東東岳化工有限公司1萬(wàn)噸/年R142b裝置在試生產(chǎn)過(guò)

50、程中，氯化氫塔法蘭墊片處發(fā)生跑冒事故。山東東岳化工有限公司始建于1987年，位于淄博市桓臺(tái)縣唐山鎮(zhèn)駐地，隸屬東岳集團(tuán)，主要經(jīng)營(yíng)氟化工系列產(chǎn)品。1萬(wàn)噸/年R142b項(xiàng)目為擴(kuò)建項(xiàng)目，產(chǎn)品R142b是一種綠色環(huán)保制冷劑，該擴(kuò)建1萬(wàn)噸/年R142b生產(chǎn)項(xiàng)目經(jīng)向市、縣安監(jiān)部門(mén)進(jìn)行試生產(chǎn)備案后，于8月31日進(jìn)行投料試車(chē)，9月3日生產(chǎn)出合格產(chǎn)品，截止到9月5日夜班生產(chǎn)R142b成品17.5噸。整個(gè)試車(chē)過(guò)程當(dāng)中比較順利，未發(fā)現(xiàn)異常情況。9月5日晚9點(diǎn)05分左右公司北區(qū)生技部技術(shù)科長(zhǎng)齊磊與現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)班班長(zhǎng)王新博在該裝置巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)氯化氫塔塔釜下部突然冒氣，王新博立即用對(duì)講機(jī)通知DCS主控室進(jìn)行停料降壓，同時(shí)迅速將塔釜

51、底部物料排入應(yīng)急處理堿池進(jìn)行稀釋中和，塔頂氣相物料排入尾氣回收塔進(jìn)行回收，裝置停車(chē)。與此同時(shí)，迅速開(kāi)啟高壓消防水系統(tǒng)和報(bào)警調(diào)集團(tuán)消防車(chē)到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)跑冒出的物料進(jìn)行噴淋吸收，約9點(diǎn)08分跑冒停止，到跑冒處檢查，發(fā)現(xiàn)是氯化氫塔釜液位計(jì)法蘭連接處墊片損壞。因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理措施到位，跑冒持續(xù)時(shí)間約3分鐘。跑冒事故沒(méi)有造成廠(chǎng)內(nèi)人員傷亡，但是引起周邊東營(yíng)村少數(shù)居民因感覺(jué)不適到醫(yī)院就診。據(jù)調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是：主反應(yīng)后混合氣體中未反應(yīng)完全的二氟乙烷與氯氣濃度較高，在通過(guò)混合氣體壓縮機(jī)壓縮時(shí)（壓力為1.3Mpa）升熱，引發(fā)氯氣和二氟乙烷劇烈反應(yīng)，造成氯化氫精餾塔瞬間升壓至2.5Mpa。由于氯化氫塔釜液

52、位計(jì)法蘭緊固螺栓松動(dòng)，釜液位計(jì)法蘭連接處四氟墊片受壓不均勻，致使瞬間壓力從該墊片螺栓松動(dòng)的一側(cè)呲裂釋放，造成跑冒。事故發(fā)生的間接原因是：該項(xiàng)目雖經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)，但細(xì)節(jié)考慮不周全，增加了系統(tǒng)壓力，反應(yīng)物料進(jìn)壓縮機(jī)前，未反應(yīng)的氯氣和二氟乙烷濃度較高，工藝存在缺陷。通過(guò)一段時(shí)間的試運(yùn)行，由于本身塔的溫度和壓力影響，氯化氫塔釜液位計(jì)法蘭螺栓造成松動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)操作人員及班長(zhǎng)未能及時(shí)進(jìn)行緊固。（十八）山東?；葔A樹(shù)脂有限公司“10.29”中毒事故2008年10月29日6時(shí)20分左右，山東?；葔A樹(shù)脂有限公司（下稱(chēng)?；葔A公司）合成車(chē)間V-904次氯酸鈉儲(chǔ)罐（下稱(chēng)V-904儲(chǔ)罐）破裂，導(dǎo)致次氯酸鈉泄漏，泄漏的次氯酸鈉

53、溶液沖擊圍堰爬梯向南移動(dòng)，撞斷了V-903A鹽酸儲(chǔ)罐（下稱(chēng)V-903A儲(chǔ)罐）的取樣管閥門(mén)，導(dǎo)致鹽酸泄漏。泄漏的次氯酸鈉與鹽酸發(fā)生反應(yīng)生成氯氣等，加之次氯酸鈉溶液中釋放出的氯氣（游離氯）以及泄漏的鹽酸中釋放出的氯化氫在空氣中形成酸霧,造成海化氯堿公司、相鄰企業(yè)職工及行人58人中毒。其中中度中毒2人，輕度中毒56人，直接經(jīng)濟(jì)損失40余萬(wàn)元。據(jù)調(diào)查分析，事故的直接原因是：?；葔A公司合成車(chē)間運(yùn)行乙班值班期間，向V-904儲(chǔ)罐打入大量次氯酸鈉，液位由41.2%上升至75.4%，儲(chǔ)罐內(nèi)靜壓增大，將第三次維修的三條裂縫壓開(kāi)，儲(chǔ)罐破裂，導(dǎo)致次氯酸鈉溶液瞬間大量流出。泄漏的次氯酸鈉溶液沖擊圍堰爬梯向南移動(dòng)，撞

54、斷了鹽酸儲(chǔ)罐的取樣管閥門(mén)，導(dǎo)致鹽酸泄漏，泄漏的次氯酸鈉與鹽酸反應(yīng)生成氯氣等，加之次氯酸鈉溶液中釋放出的氯氣（游離氯）以及泄漏的鹽酸中釋放的氯化氫在空氣中形成酸霧。事故的間接原因：一是?；葔A公司疏于對(duì)萊州新力公司維修V-904儲(chǔ)罐的管理，維修結(jié)束后，?；葔A公司也沒(méi)有按照規(guī)定由生產(chǎn)部、合成車(chē)間和施工單位進(jìn)行聯(lián)合驗(yàn)收，而是由合成車(chē)間自行進(jìn)行了驗(yàn)收，導(dǎo)致V-904儲(chǔ)罐在維修后整體結(jié)構(gòu)被破壞、強(qiáng)度降低。二是維修存在缺陷。萊州新力公司在對(duì)V-904儲(chǔ)罐進(jìn)行維修時(shí)，先將儲(chǔ)罐內(nèi)的裂縫進(jìn)行焊接，再將玻璃鋼外層磨開(kāi)至PVC板裂縫處，在外部對(duì)PVC板裂縫焊接后，用玻璃鋼粘補(bǔ)加強(qiáng)，導(dǎo)致外部玻璃鋼的強(qiáng)度大大降低。三

55、是罐區(qū)設(shè)計(jì)不當(dāng)。天辰公司在設(shè)計(jì)10萬(wàn)噸/年氯堿樹(shù)脂項(xiàng)目時(shí)，將次氯酸鈉儲(chǔ)罐與鹽酸儲(chǔ)罐設(shè)計(jì)在同一罐區(qū)，沒(méi)有考慮到次氯酸鈉與鹽酸泄漏時(shí)會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成氯氣等，加之次氯酸鈉溶液釋放出的氯氣（游離氯）以及鹽酸泄漏時(shí)釋放的氯化氫在空氣中形成酸霧，加大了有毒有害氣體的來(lái)源總量。二、基本情況分析2008年，全省共發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故15起，死亡20人，與去年相比分別減少3起和14人，全年未發(fā)生較大以上事故，但發(fā)生影響較大的未遂事故3起。去年我省危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生的特點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：（一）生產(chǎn)環(huán)節(jié)事故多發(fā)。全部事故中，發(fā)生在生產(chǎn)環(huán)節(jié)的有10起，死亡13人，分別占總數(shù)的66.7和65.0；發(fā)生在經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的有

56、3起，死亡4人，分別占總數(shù)的20.0和20.0；發(fā)生在運(yùn)輸環(huán)節(jié)的有1起，死亡2人，分別占總數(shù)的6.7和10.0；發(fā)生在使用環(huán)節(jié)的有1起，死亡1人，分別占總數(shù)的6.7和5.0。（二）中小型企業(yè)事故多發(fā)。全部事故中，發(fā)生在中小型企業(yè)的有11起、死亡14人，分別占總數(shù)的73.3和70.0；發(fā)生在大型企業(yè)有4起、死亡6人，分別占總數(shù)的26.7和30.0。（三）爆炸（燃爆、閃爆）和氣體中毒窒息事故多發(fā)。全部事故中，爆炸（燃爆閃爆）事故有7起、死亡9人，分別占總數(shù)的46.7和45.0；氣體中毒窒息事故5起、死亡9人，分別占總數(shù)的33.3和45.0。（四）企業(yè)檢維修操作、施工安裝過(guò)程中的事故多發(fā)，共有9起事

57、故發(fā)生在設(shè)備檢修和施工安裝環(huán)節(jié)，造成11人死亡，分別占總數(shù)的60.0和55.0。（五）違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”現(xiàn)象造成的事故多發(fā)。全部事故中，有14起發(fā)生的直接原因是“三違”，占總數(shù)的93.3。三、事故暴露的主要問(wèn)題分析去年我省危險(xiǎn)化學(xué)品事故，主要暴露出以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：（一）中小型企業(yè)安全生產(chǎn)條件差，自動(dòng)化程度低。我省的化工企業(yè)集約化程度較低，大型企業(yè)少，中小型企業(yè)多（約占全部的77.3%）。近年來(lái)企業(yè)發(fā)展速度較快，但許多中小型企業(yè)仍然延續(xù)著過(guò)去習(xí)慣性管理和建設(shè)模式，管理水平、技術(shù)水平明顯滯后，特別是生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施簡(jiǎn)陋，自動(dòng)化程度較低，現(xiàn)場(chǎng)操作人員過(guò)多，易發(fā)生群死群傷的重特

58、大事故。還有一些建廠(chǎng)較早的老企業(yè)，安全投入不足，設(shè)備陳舊，安全設(shè)施欠賬較大，事故隱患多。（二）中小型企業(yè)從業(yè)人員素質(zhì)較低，培訓(xùn)不到位，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。近年來(lái)，大批文化水平較低的農(nóng)民工相繼進(jìn)入了化工企業(yè)，但相當(dāng)一部分企業(yè)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)跟不上，造成了一大批安全生產(chǎn)知識(shí)缺乏、安全防范意識(shí)淡薄的人員在一線(xiàn)操作，“三違”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（三）一些企業(yè)對(duì)檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的仍然不夠安全重視，特別是對(duì)承擔(dān)檢維修作業(yè)的外來(lái)施工單位的安全監(jiān)管不力，未選用具備法人資格和相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，并與其簽訂包含安全管理責(zé)任和內(nèi)容的施工合同，未按規(guī)定對(duì)外來(lái)施工單位人員進(jìn)行有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育，未經(jīng)培訓(xùn)合格就上崗操作，未對(duì)施工過(guò)程進(jìn)行有效的安全監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工人員的違章作業(yè)行為，致使檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)事故連年多發(fā)，成為危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)。（四）部分地區(qū)安全監(jiān)管力度不夠。從監(jiān)管方面看，部分地區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管力量與當(dāng)?shù)鼗ば袠I(yè)快速發(fā)展、安全監(jiān)管亟待加強(qiáng)的實(shí)際情況不相適應(yīng)，一些縣區(qū)缺少危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人