老年高血壓降壓技巧

1、關(guān)于老年高血壓的降壓技巧第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低Framingham心臟研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. 80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%60歲80歲左右80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP140mmHg和/或DBP80歲的高血壓病人，遵守HYVET研究治療的目標(biāo)3. 70-80歲的高血壓病人，根據(jù)個(gè)體情況而定1. 在70歲以下的高血壓

2、病人，遵守歐洲治療標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人觀點(diǎn)！第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識(shí)收縮壓增高為主，單純性收縮期高血壓多見脈壓增大血壓波動(dòng)大容易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓的臨床特點(diǎn)：第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人肝藥物代謝特點(diǎn)肝臟血流量僅青年人的40-50%，且功能性肝細(xì)胞減少，使藥物代謝降低老年人應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物，可因代謝緩慢使血藥濃度增高而出現(xiàn)更多的副作用藥物半衰期長易引起蓄積，致不良反應(yīng)增加第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人腎藥物代謝特點(diǎn)1201008060402

3、0020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+年齡（歲）GFR（ml/min/1.73m2）Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180188. 腎功能隨著年齡的增加呈線性下降 第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識(shí)第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HYVET研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)年齡80歲收縮壓160-199m

4、mHg +舒張壓 55歲 女性 65歲 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反應(yīng)蛋白升高代謝綜合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、動(dòng)脈粥樣硬化等靶器官損害的征象，在老年人的發(fā)病率非常高老年高血壓的治療，基本上都需要2種藥物的聯(lián)合治療！高血壓危險(xiǎn)分層的指標(biāo)靶器官損害表現(xiàn)： 超聲心動(dòng)圖或心電圖： LVH 頸動(dòng)脈超聲：動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊 血清肌酐輕度升高 腎小球?yàn)V過率GFR降低微量白蛋白尿血管搏動(dòng)波檢查改變第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Initial Combinations of Medications for Management of Hypert

5、ensionDiureticsACE inhibitorsorARBsCalciumantagonistsDiureticsb-blockers AT1-receptor blockers a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月J Hypertens. 2007;25:1105-1187. 最新2007歐洲指南推薦的單藥治療與聯(lián)合治療策略兩種藥物低劑量聯(lián)合如未達(dá)標(biāo)最初使用的藥物給予全劑量換用另一種藥物使用低劑量先前聯(lián)合給予全劑量加用第三種藥物使用低劑量二種選擇低劑量單藥2-3種藥物全劑量聯(lián)合如未達(dá)標(biāo)

6、2-3種藥物全劑量聯(lián)合單藥全劑量血壓輕度升高低/中心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管危險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人高血壓總體的特點(diǎn)低腎素、低交感張力高容量、高搏出量大動(dòng)脈順應(yīng)性（彈性）降低在單藥治療上: CCB與利尿劑優(yōu)于ACEI 、ARB與-受體阻滯劑在聯(lián)合治療上: 應(yīng)該以CCB和/或利尿劑為主體不同藥物在不同的體內(nèi)鹽負(fù)荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食者常見體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)，選用利尿劑、CCB療效好2、低鹽飲食者，使用ACEI、ARB療效好我國特點(diǎn)是北方地區(qū)高鈉飲食者多,南方地區(qū)低鹽飲食者為多第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2

7、022年6月CCB與利尿劑降低收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP55歲）應(yīng)首選CCB第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCOMPLISH研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael

8、 A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Bro

9、oklyn, NY5 第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCOMPLISH:傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，若血壓未達(dá)標(biāo)再加藥ACCOMPLISH:對(duì)高血壓高危患者起始就聯(lián)合治療 特定的聯(lián)合治療可能帶來降壓外的靶器官保護(hù)作用第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACCOMPLISH 入選標(biāo)準(zhǔn)男性, 女性 55 歲SBP 160 mmHg 或正在接受高血壓治療心血管及腎臟損害依據(jù)第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月基線控制率37.237.9ACCOMPLISH: 起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI / HCTZN=5733控制率(%)CCB / ACEI

10、N=571310203040506070809078.581.7P0.001 隨訪30月時(shí)對(duì)照組為 20mmHg 或DBP下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年容易發(fā)生體位低血壓原因 多伴有糖尿病 多伴低血容量 應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥 使用精神類藥物第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)

11、測立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識(shí)第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人常見血壓晝夜節(jié)律異常杓型血壓非杓型血壓超杓型血壓10% 20% 20% 2. 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓情況調(diào)整用藥時(shí)間點(diǎn)1. 使用長效的降壓藥物第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓的治療策略 小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識(shí)第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月合并陣發(fā)性房顫

12、的高血壓患者應(yīng)用ACEI 或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并房顫慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類長效CCB。老年高血壓合并心力衰竭如無禁忌證，應(yīng)使用-受體阻滯劑和ACEI ；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇長效CCB。 老年高血壓合并冠心病推薦用藥老年高血壓合并疾病老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87第四十二

13、張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。老年高血壓合并腎功能不全血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對(duì)代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并糖尿病推薦

14、用藥老年高血壓合并疾病Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期:腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重建議:血壓過高(SBP200mmHg)時(shí)或穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓 SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24h降壓幅度應(yīng)15%。腦出血SBP180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療建議:目標(biāo)血壓為160/90 mmHg。慢性期:有腦卒中、TIA病史者，評(píng)估腦血管病變的情況如無禁忌證，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（ 180 /110 mmHg2、血壓突然增高原水平（1

15、60/100mmHg)20-40mmHg3、有明顯的不適癥狀。建議：1、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調(diào)整 降壓藥物。2、6小時(shí)內(nèi)降壓速度不要超過25%，逐漸加用口服降壓藥物3、禁止心痛定口含。第四十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月人類對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí): -從 “無需治療”時(shí)代穿越“ The treatment of the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge, but important studies in progress offer much hope for the future”以現(xiàn)階段知識(shí)看來,高血壓的治療問題會(huì)一直