?？浦R-甲狀腺功能亢進 培訓教學課件

1、甲狀腺功能亢進 目錄一甲亢的概念-掌握二甲亢的病因-熟悉三甲亢的臨床表現(xiàn)-掌握四甲亢的治療-掌握五甲亢危象-掌握甲亢的概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥。 （hyperthyroidism, 甲亢）。甲亢的病因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）甲狀腺自主性高功能腺瘤碘甲亢、垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢Graves?。ㄕ妓屑卓旱?5%左右）最常見病因甲亢的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)眼征甲狀

2、腺腫甲亢的臨床表現(xiàn)-甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝癥候群 乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 易激動、煩躁失眠心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短、嚴重時甲亢性心臟病消化系統(tǒng) 大便次數(shù)增多、腹瀉肌肉骨骼系統(tǒng) 周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少、男性陽痿或乳腺發(fā)育造血系統(tǒng) 白細胞總數(shù)降低、血小板壽命降低甲亢的臨床表現(xiàn)-甲狀腺腫輕度(度)腫大： 頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺。中度(度)： 頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣。重度(度)： 視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣。甲亢病長期不愈，可出

3、現(xiàn)一系列合并癥，如甲亢性心臟病、甲亢性肢體麻痹、甲亢性高血壓、甲亢性糖尿病、甲亢性精神病等，病情嚴重者可導致甲亢危象，搶救不及時?？晌C生命。甲亢的臨床表現(xiàn)-眼征單純性（干性、良性、非浸潤性）：一般無癥狀 瞬目減少、上瞼攣縮、眼裂增寬、 突眼度不超過19-20mm、 眼球內(nèi)聚不良、向上看時前額皮膚不皺起浸潤性(水腫性、惡性)：Graves眼病 球結(jié)膜充血水腫、眼瞼腫脹、 惡性突眼（眼球突出可達30mm）， 眼內(nèi)異物感、流淚畏光、 眼瞼不能閉合、角膜潰瘍、 失明甲亢的臨床表現(xiàn)-眼征美國甲狀腺協(xié)會（ATA）Graves眼病的分級分級眼部癥狀和體征0N無癥狀和體征（No signs or sympt

4、oms）1O僅有癥狀無體征(Only signs,no symptoms)2S軟組織受累（既有癥狀又有體征）(signs and symptoms)3P突眼（18mm）4E眼外肌受累(Extaocular muscle involvement)5C角膜受累(Corneal involvement)6S視力喪失(Sight loss/optic nerve involvement)實驗室檢查 化驗甲狀腺自身抗體TPOAbTgAbTRAb甲狀腺核素靜態(tài)顯像血清TSH和甲狀腺激素（血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標;血清FT4、FT3是診斷甲亢的首選指標）甲狀腺攝131I試驗 實驗

5、室檢查T3T4TSH甲狀腺性甲亢垂體性甲亢原發(fā)性加減垂體性加減甲亢的治療治療方法抗甲狀腺藥物治療（咪唑類、硫脲類） 同位素131I手術(shù)1.ATD治療主要藥物：甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）適應證：病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、 肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者131I、手術(shù)前準備1.ATD治療總療程1-1.5年 （控制、減量、維持三階段）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD的副作用：皮疹：嚴重時停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細胞減少：一般不停藥，減少ATD劑量。粒細胞缺乏（外周血中性粒細胞絕對計數(shù)3天，23天慎

6、用，2天者不宜使用禁忌癥3.同位素131I治療-原理甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能甲亢病人甲狀腺對攝取131I的高攝取率增生的甲狀腺組織受到131I所發(fā)射的射線的照射而遭到破壞，使甲狀腺激素生成減少、甲亢緩解或治愈131I發(fā)射的射線在組織中的射程平均為1mm，最大為2.2mm，對甲狀腺周圍組織及甲狀旁腺損害輕治療后24周甲狀腺組織出現(xiàn)破壞性變化，如基質(zhì)水腫、變性、急性 血栓性或出血性脈管炎、上皮腫脹及空泡形成等。治療后23月甲狀腺組織出現(xiàn)纖維組織增生、淋巴細胞浸潤、小動脈 變厚及透明樣變、濾泡上皮脫落直至死亡。3.同位素131I治療-方法治療前準備低碘飲食及藥物準備禁食海帶、紫菜、深海

7、魚油、含碘復合維生素類等2周左右。 停服MMI37d以上,PTU2周以上簽字告知治療的相關(guān)事宜，不良反應，并發(fā)癥簽署同意書常規(guī)檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、甲狀腺超聲、甲功、甲狀腺攝碘率測定、甲狀腺放射核素顯像估重等3.同位素131I治療-方法固定劑量法：簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。 推薦劑量：278-370MBq(8-10mci) 計算劑量法 計劃甲狀腺吸收劑量（Gy）131ITp（d）甲狀腺重（g）37 131I治療量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲狀腺131I最高攝取率（%） 計劃每克甲狀腺攝取131I活度（Bq或 Ci ）甲狀腺重（g） 131I治療量（Bq）= 甲狀腺

8、131I最高攝取率（%） 3.同位素131I治療-給藥后注意事項注意防護低碘飲食： 服131I后2h方可進食。兩周內(nèi)忌食 含碘食物、藥物，一般不需用抗 甲狀腺藥物。甲亢病情嚴重者，可于服131I 24 天后給服適當劑量的抗甲狀腺藥物 4-6周，控制癥狀。飲食與藥物服131I后72h內(nèi)，患者尿中可排出一 定量的放射性，應避免尿液污染；多飲水可加速血中131I的排泄，減 少全身的輻射劑量。服131I后兩周內(nèi)，體內(nèi)存在少量放 射性，應減少進入公共場所，注 意與嬰幼兒隔離。3.同位素131I治療-治療反應及處理處理： 一般無需特殊處理，數(shù)天內(nèi)可自行消失。 癥狀稍重者可對癥處理。2周內(nèi)出現(xiàn)早期反應甲狀腺

9、局部腫脹乏力皮膚瘙癢胃腸道反應3.同位素131I治療-治療反應及處理早發(fā)甲低：一年內(nèi)發(fā)生處理：嚴格掌握適應證，準確計 算劑量及時予甲狀腺激素 替代治療晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時甲狀腺素 替代治療2周后出現(xiàn)晚期反應甲狀腺功能低下粒細胞減低肝腎功能受損血小板減低 90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后25個月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。晚發(fā)甲低通常是永久性的若TSH45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。早期晚期甲狀腺功能低下資料表明，多數(shù)報道131I治療甲亢的永久性甲低的發(fā)生率為15%左右；永久性甲低并非131I治療所特有，它也可出現(xiàn)于甲狀腺次

10、全切除術(shù)后或抗甲狀腺藥物治療之后。還有人未經(jīng)任何治療也自發(fā)的出現(xiàn)永久性甲低 。與甲狀腺細胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力有關(guān)而不是131I劑量永久性甲低不同于早發(fā)甲低它不是輻射的直接結(jié)果與自身免疫過程有關(guān)為何會發(fā)生甲低？永久性甲低的發(fā)生率以每年2%3%的比例增加；最高可達50%。3.同位素131I治療-治療反應及處理131I治療極少發(fā)生甲狀腺危象個別病情嚴重的患者，在131I療后并發(fā)感染、精神刺激等因素，可誘發(fā)甲狀腺危象。一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，應立即內(nèi)科常規(guī)處理。甲狀腺危象并發(fā)癥惡心、嘔吐高熱、心悸煩躁、大汗譫妄、昏迷、休克3.同位素131I治療-治療后的護理健康教育注意休息，避免劇烈活動和精神刺激

11、，預防感染。勿揉壓甲狀腺。3、6月隨訪 病情嚴重者，服131I 2-3天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。 2周內(nèi)禁用含碘食物與藥物。服治療量131I后，女病人12月內(nèi)避孕。3.同位素131I治療-療效評價和隨訪療效評價的標準痊愈：甲亢癥狀體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征部分消失甲狀腺激素水平降低但未 降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重狀腺激素水平無明顯 降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀 腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征甲狀腺激素水平降低TSH升高顯效時間 開始顯效時間：2-3周 明顯顯效時間：2-3月，部分病人6月 隨訪 時間：治療后

12、2-3月開始隨訪 指標：癥狀體征改善情況 檢測血清甲狀腺激素水平；TSH水平等3.同位素131I治療-療效評價和隨訪甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重嘔瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征。甲狀腺危象感染手術(shù)應激狀態(tài)放射性碘治療不適當?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬?誘因甲狀腺危象-臨床表現(xiàn)活躍型危象發(fā)熱 體溫39，皮膚潮紅、大汗淋漓。心血管表現(xiàn) 心動過速（140240次分），心律失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。胃腸道癥狀 食欲減退、惡心、嘔吐及 腹瀉。部分患者伴有黃疸和肝功損傷。神經(jīng)

13、精神癥狀 煩躁不安、激動、定向力異常、焦慮、幻覺，嚴重者可出現(xiàn)譫妄和昏迷淡漠型危象：少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡甲狀腺危象-診斷依據(jù)危象前期危象期體溫3939 心率120150次分160次分出汗多汗 大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少惡心嘔吐大便 次數(shù)增多腹瀉體重降至40 45以下降至40 45以下甲狀腺危象-治療與護理嚴密觀察病情 監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。緊急處理降低甲狀腺激素濃度： 抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶 抑制甲狀腺激素釋放復方碘口服液 清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過或血漿置換。降低周圍組織對甲狀腺激素的反應： 普萘洛爾：抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3。 利血平和胍乙啶：可以消耗組織中的兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的 表現(xiàn) 氫化可的松：可改善機體反