子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療

1、子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的治療北大醫(yī)院周應(yīng)芳20090716美國內(nèi)異癥經(jīng)驗(yàn)治療規(guī)范目前法國內(nèi)異癥治療規(guī)范中國內(nèi)異癥診治規(guī)范擬診EM病史、癥狀、檢查不孕LAP+HYS年齡35YIII期年齡35YIIIIV期不孕3Y指導(dǎo)或IUI/COH妊娠無效直接IVF-ET或GnRHa 3mon后IVF IVFIVFIVF痛經(jīng)非甾體鎮(zhèn)痛劑OCs 36 mon 周期或連續(xù)有效無效LAP或手術(shù)GnRH-a/add-back無效觀察盆腔包塊影像學(xué)檢查囊腫5cm且不除外功能性無變化或變大縮小或消失觀察囊腫5cm或提示巧囊和其他腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥治療原則手術(shù)治療為主（針對(duì)實(shí)質(zhì)性病變）首選腹腔鏡手術(shù)藥物治療為輔（主要針對(duì)疼痛）重

2、要的輔助治療深部結(jié)節(jié)-單極電凝 -單極汽化手術(shù)方法剝除囊壁（stripping technique） 直接剝除法（immediate stripping）一般囊腫環(huán)切剝除法（circular excision and subsequent stripping） 大囊腫年齡較大者分離粘連打開囊腔找到囊壁完整剝除妥善止血?jiǎng)兂冶冢ㄖ苯觿兂ǎ㏒mall ECOSmall ECO(Type-1)只剝巧囊是不夠的！越來越多的證據(jù)表明內(nèi)異癥患者的深部性交痛和直腸部位疼痛癥狀與深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）有密切關(guān)系（Porpora MG，et al. 1999） 切除DIE病灶顯著改善疼痛癥狀（Chopin

3、，et al 2005）內(nèi)異癥復(fù)發(fā)與DIE密切相關(guān) 因此，只做巧囊剝除不是徹底治療 內(nèi)異癥與盆腔疼痛90例病理證實(shí)的內(nèi)異癥疼痛癥狀關(guān)聯(lián)原因痛經(jīng)程度 VS 盆腔粘連及程度 (p = 0.004)CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘連(p = 0.02)深部性交痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周圍粘連(p=0.008) 整體疼痛評(píng)分 VS DIE(USL)(p=0.0001)VS 腹膜粘連(p = 0.01)VS 附件粘連(p =0.01)Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6

4、(4):429-34. Italy 深部浸潤型內(nèi)異癥（deeply infiltrating endometriosis，DIE） 定義病灶浸潤深度5mm常見部位宮骶韌帶陰道穹窿子宮頸后方直腸陰道隔直結(jié)腸輸尿管DIE的診斷術(shù)前提示疼痛癥狀深部性交痛經(jīng)期排便痛，甚至黏液便或血便CPP腎積水或直腸狹窄盆腔三合診檢查觸痛硬結(jié)固定包塊子宮后位活動(dòng)差后陷凹粘連輔助診斷輔助診斷血清CA125顯著升高超聲、CT等適合于有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者M(jìn)RI深部浸潤型內(nèi)異癥內(nèi)鏡超聲較新的技術(shù)對(duì)腸壁內(nèi)異癥的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于MRIDIE的診斷術(shù)中提示子宮直腸陷凹消失宮骶韌帶有明顯粘連巧囊，腸管或子宮直腸或其系膜與周圍明顯粘

5、連子宮后傾后曲伴有：宮骶韌帶，子宮直腸陷凹，子宮頸后方組織變硬輸尿管靠近宮骶韌帶子宮直腸陷凹消失DIE的治療腹腔鏡手術(shù)有優(yōu)勢(shì)切除異位病灶(囊腫和結(jié)節(jié))恢復(fù)盆腔解剖阻斷神經(jīng)通道?（下腹中部的疼痛）子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA）骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）DIE的腹腔鏡手術(shù)我國現(xiàn)狀：婦科醫(yī)生面前急需解決的問題婦科醫(yī)生大多數(shù)缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不敢或不愿做這些手術(shù)相信婦科醫(yī)生與腸道外科醫(yī)生聯(lián)手手術(shù)是以后發(fā)展的方向充分的術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疾病程度醫(yī)生技術(shù)器械設(shè)備 知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能成功概率腸道準(zhǔn)備病變累及陰道直腸部位者科室協(xié)助輸尿管，腎臟和直結(jié)腸檢查及評(píng)估他科協(xié)助手術(shù)的可能DIE的腹腔鏡手術(shù)手

6、術(shù)步驟截石位，良好的舉宮操作水墊的應(yīng)用減少滲血，預(yù)防損傷粘連分離，暴露病灶切除病灶（鏡下，陰道協(xié)助或完全陰道途徑）創(chuàng)面止血檢查病灶是否切凈 臟器有無損傷（直腸指診，充氣，灌水，輸尿管檢查）粘連預(yù)防DIE-USLDIE 的手術(shù)切除后穹窿內(nèi)異癥病灶切除術(shù)(1-3)DIE 的手術(shù)切除后穹窿內(nèi)異癥病灶切除術(shù)（4）后穹窿和宮頸后方內(nèi)異癥病灶切除術(shù)(1-2)后穹窿和宮頸后方內(nèi)異癥病灶切除術(shù)直腸游離方法腸道內(nèi)異癥的處理細(xì)節(jié)對(duì)腸道內(nèi)異癥的處理盡管有較大爭議，多數(shù)學(xué)者的意見為內(nèi)異癥罕見穿透直結(jié)腸粘膜，大多數(shù)情況下，病變即使侵犯直腸及直腸陰道隔，也不一定需做腸切除術(shù)如果病變侵犯腸粘膜引起出血，疼痛或梗阻癥狀則行腸

7、管切除和吻合術(shù)，美國的Harry Reich喜歡用直腸環(huán)型切割吻合器修補(bǔ)小的破損，簡單易行，效果可靠，但費(fèi)用較高 癥狀不明顯則僅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），盡量不損傷腸管 泌尿系內(nèi)異癥的處理細(xì)節(jié)膀胱內(nèi)異癥病灶切除部分膀胱壁切除輸尿管內(nèi)異癥外在型粘連松解病灶切除術(shù)前最好行輸尿管插管內(nèi)在型病變部位輸尿管切除及吻合術(shù)病變部位輸尿管切除后行輸尿管膀胱植入術(shù)術(shù)中行輸尿管插管Ureter EMRVEMUreter EM-Sample1Ureter EMDIE-RVEMUreter EM-Sample2Ureter EM-Sample2Ureter EM-Sa

8、mple3Ureter EM-Sample-3腹腔鏡子宮神經(jīng)去除術(shù)(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA)方法從子宮骶骨韌帶根部開始切除長23cm、深1cm的子宮骶骨韌帶注意事項(xiàng)勿損傷輸尿管和腸管療效近期療效同骶前神經(jīng)切除術(shù)，痛經(jīng)緩解率可達(dá)80%遠(yuǎn)期效果不如骶前神經(jīng)切除術(shù)循證醫(yī)學(xué)資料認(rèn)為LUNA對(duì)緩解內(nèi)異癥引起的痛經(jīng)無效我們認(rèn)為，如果子宮骶骨韌帶有明顯的內(nèi)異癥病灶，仍應(yīng)爭取徹底切除該處的病灶，實(shí)際上同時(shí)還是做了LUNALUNADIE的腹腔鏡治療警示沒有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，或者是不熟悉腸道及泌尿道手術(shù)的婦科醫(yī)生，不要貿(mào)然試著DIE切除重建子宮直腸陷凹否則出現(xiàn)

9、大的并發(fā)癥可能在所難免Rectal Perforation手術(shù)治療的不足之處手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥手術(shù)切除的是明顯的看得見的異位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉手術(shù)不能防止異位癥復(fù)發(fā)手術(shù)還可能增加盆腔粘連（主要指開腹手術(shù)），可能影響懷孕因此，藥物治療具有不可替代的地位 二. 內(nèi)異癥的藥物治療EBM data腹腔鏡保守性手術(shù)后用藥療程以6個(gè)月為宜，3個(gè)月的療程不能降低疼痛復(fù)發(fā)率重度內(nèi)異癥有生育要求者，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時(shí)機(jī)，但積極助孕治療后妊娠機(jī)會(huì)增加常用藥物內(nèi)美通或孕三烯酮（gestrinone）GnRH-a類避孕藥（OC）孕激素達(dá)那唑（danazol）二. 痛經(jīng)的藥物治療非甾體抗炎藥（

10、NSAIDS）性激素類藥物一線用藥方案口服避孕藥 觀察3個(gè)月，若有效，可繼續(xù)使用二線用藥方案孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a其他: 中醫(yī)中藥 環(huán)氧合酶抑制劑-臨床應(yīng)用STUDY DESIGNafter conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . Rofecoxib 25mg per day (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. RESULTSA significant improvement of both pe

11、lvic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects have been found with the use o

12、f rofecoxib. CONCLUSIONSRofecoxib was effective, safe and low cost therapy and might be also proposed in early stage of endometriosis.Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 116(1):100-2, 2004 Italy環(huán)氧合酶抑制劑COX-2 specific inhibitorAnimal researchsRegression of en

13、dometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib.Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 TurkeyCyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites in rats.Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 FranceNSAIDS dif

14、ferentially suppress endometriosis in a murine modelFemale C57BL/6 mice , implantation of autologous endometrium Several NSAIDs or the vehicle-matched control for 4 weeks, the lesion burden controls 5.7 mmcelecoxib 1.3 mmindomethacin 1.4 mmnaproxen 2.7 mmsulindac 3.1 mmrofecoxib 3.4 mm ibuprofen 4.1

15、 mm aspirin 5.9 mm Fertil-Steril. 2005,83(1): 171-81 一線用藥-避孕藥短效避孕藥12片/d，以閉經(jīng)為準(zhǔn)，連服69個(gè)月療效和假孕療法相似副作用輕一線用藥-避孕藥避孕藥連續(xù)口服治療：50例術(shù)后周期服用避孕藥仍有疼痛者避孕藥連續(xù)口服治療2年媽富?。╡thinyl estradiol (0.02 mg) and desogestrel (0.15 mg) 效果：很滿意：13 (26%) 滿 意：27 (54%)不好說：1 (2%)不滿意： 816%)很不滿意： 1(2%) Vercellini P ，et al. Fertil Steril. 200

16、3 一線用藥-避孕藥Long-cycle treatment with oclong-cycle regimens with continuous administration of OCs for 3 or 6 months followed by a hormone-free interval of 7 days may reduce the frequency of menstruations and cycle-dependent complaints The data suggest that the rate of treatment-related side effects with OCs according to the long-cycle regimen is similar to that of conventional OC regimensDrugs. 2004,64(21): 2447-62 LNG-IUS（Mirena）Vercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治療20例行保守性手術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)患者，12個(gè)月后隨訪效果：很滿意4例滿意11例一般 2例不滿意3例 Fedele等（Fertil