骨與關(guān)節(jié)疾病

1、第27章 骨與關(guān)節(jié)疾病的護理學(xué)習(xí)目標：1說出骨折的分類、骨折的愈合過程及影響愈合的因素。2描述骨折的臨床表現(xiàn)和骨折專有體征和常見的并發(fā)癥。3記住骨折的急救原則和治療原則、一般護理要點。4說出幾種常見骨折的臨床特點；常見關(guān)節(jié)脫位的特殊體征5記住外固定、持續(xù)牽引固定的護理要點6說出血源性骨髓炎的護理要點。7說出關(guān)節(jié)結(jié)核的護理要點。第1節(jié) 骨折病人的護理 一、疾病概述（一）概念： 骨質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生部分或全部中斷稱為骨折。（二）分類：1 按骨折處是否與外界相通可分為閉合性和開性性骨折2 按骨折的程度和形態(tài)分為不完全和完全性骨折3 按骨折的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折4 按骨折后時間長短分為新鮮和陳舊

2、骨折（三）骨折的治療原則 治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉。1骨折的復(fù)位復(fù)位的方法主要有三種：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位。2骨折的固定 常用固定方法有外固定、內(nèi)固定和牽引固定等 其中外固定包括小夾板、石膏和牽引固定3功能鍛煉（1）骨折早期 傷后12周內(nèi)，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動。（2）骨折中期兩周以后，擴大活動范圍增加活動次數(shù)，加大運動幅度和力量。（3）骨折后期 骨折臨床愈合后，加強患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正常活動范圍。（四）骨折的愈合1骨折的愈合過程 （1）血腫機化期 需23周（2）骨痂形成期 一般3個月左右 （3）骨化塑型期 小兒為12年，成人為 24

3、年 2影響骨折愈合因素（1）全身性因素：如患營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時，均可使骨折延遲愈合。（2）局部因素：引起骨折的原因、骨折的部位、類型、程度、骨折部位的血運情況、治療護理方法、等因素均可影響骨折的愈合 二、護理評估（一）健康史：了解病人的受傷史、骨折的原因1直接的暴力作用2間接的暴力作用3肌肉的牽力作用4長久的積累勞損5骨骼的本身病變（二）身心狀況1軀體表現(xiàn)（1）全身表現(xiàn)：1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴重的開放性骨折2）體溫增高：體溫一般不超過38。（2）局部表現(xiàn)1）骨折的一般體征疼痛與壓痛腫脹及瘀斑功能障礙 以上三種表現(xiàn)也可見于軟組織

4、的損傷，所以不能依此診斷骨折，但也不能排除骨折。2）骨折的專有體征：畸形：如縮短、異常角度等。反常活動： 骨擦音或骨擦感以上三種體征只有發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診。2心理狀態(tài) 病人常常表現(xiàn)出憂愁、悲傷、恐慌的心理反應(yīng)。意外事故的突然刺激、惡性骨腫瘤的預(yù)后等還會引起病人心理上、精神上更復(fù)雜的變化。3.實驗室檢查 X線照片或透視可確定骨折類型和移位情況，為骨折診斷提供依據(jù)。 三護理診斷與醫(yī)護合作性問題1焦慮或恐懼焦慮 與學(xué)習(xí)、工作中斷或顧慮肢體傷殘等因素有關(guān)。2軀體移動障礙 與患肢疼痛、肢體固定及臥床有關(guān)。3知識缺乏 缺乏康復(fù)知識。4.有廢用綜合征的危險 肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形、與長期臥床、肢體

5、制動、畸形愈合諸因素有關(guān)。5有皮膚完整性受損的危險 壓瘡，與長期臥床或使用外固定有關(guān)。6潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血管損傷、神經(jīng)損傷等 四護理目標1病人疼痛明顯減輕或消失。2病人得到良好的護理照顧，生活處理能力提高。3有關(guān)并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。五護理措施（一） 現(xiàn)場急救 1.搶救生命2.防止繼續(xù)損傷和污染 包括：現(xiàn)場的傷口包扎、臨時的固定處理、 減輕搬運中的疼痛、脊柱骨折時要注意搬運方法3.迅速運轉(zhuǎn)（二）骨科一般護理1.心理護理 2.臥床護理 3.飲食護理 4.防止畸形 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）骨折早期并發(fā)癥 1）休克2）血管、神經(jīng)損傷3）內(nèi)臟損傷4）骨筋膜室綜合癥5

6、）脂肪栓塞6）感染（2）骨折晚期的并發(fā)癥的觀察：1）關(guān)節(jié)僵硬2）損傷性骨化3）愈合障礙4）畸形愈合5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6）缺血性骨壞死：如股骨頭壞死7）缺血性肌痙攣：如爪行手（三）骨科病人手術(shù)前護理1.飲食護理2.臥位和疼痛護理3.心理護理4.疾病與手術(shù)相關(guān)知識的介紹5.術(shù)前備皮、配血及藥物過敏試驗等常規(guī)準備. （四）手術(shù)后護理 1.搬運與臥位2.抬高患肢3.密切觀察患者生命體征變化 4. 做好傷口和引流管護理 5疼痛護理和防褥護理6.活動和功能鍛煉（五）骨科外固定病人的護理1.小夾板固定病人的護理2.石膏繃帶固定病人的護理要點 （六）牽引病人的護理要點1.設(shè)置對抗牽引 2. 保持有效牽引3.持續(xù)

7、牽引的觀察4.預(yù)防骨牽引針孔處感染 5.防止并發(fā)癥 6.指導(dǎo)患者進行功能鍛煉 （七）骨折病人健康指導(dǎo)1.健康人群的宣教2.骨折后初期宣教 3.骨折固定期宣教 4. 骨折康復(fù)期宣教 六護理評價：1.評價病人是否能夠愉快地接受、配合治療護理。2.在治療護理過程中是否有并發(fā)癥的發(fā)生以及病人的功能恢復(fù)情況。第2節(jié) 常見骨折 一、常見四肢骨折（一）類型1.肱骨髁上骨折 概念：肱骨髁上2cm以內(nèi)的骨折 病因： 因跌倒時手掌撐地，間接暴力使骨折遠端向后方移位。 臨床表現(xiàn)： 有骨折的一般和典型表現(xiàn)，但肘后三點關(guān)系正常治療：一般采取手法復(fù)位和肘關(guān)節(jié)屈曲位外固定，對腫脹明顯者，先行尸骨鷹嘴骨牽引，消腫后再行手法整

8、復(fù)固定，如有血管神經(jīng)損傷者需手術(shù)治療2.橈骨遠端骨折概念：發(fā)生在橈骨遠端2-3cm范圍內(nèi)的骨折病因： 跌倒時腕部背伸，以手掌撐地，間接暴力使骨折遠端向背側(cè)橈側(cè)移位表現(xiàn)：側(cè)面呈“餐叉”畸形，正面呈“槍刺形”治療：手法復(fù)位后石膏或小夾板固定：固定于腕曲尺偏位2周后，再改為腕功能位固定2周。3股骨骨折（1）股骨頸骨折 病因： 跌倒時下肢外旋，使股骨頸受旋轉(zhuǎn)暴力而折短表現(xiàn)：髖部疼痛、活動障礙、縮短外旋畸形治療：嵌插骨折或移位不明顯者，可形6-8周的持續(xù)皮牽引，有移位或不穩(wěn)定的骨折，手法復(fù)位后形內(nèi)固定；股骨頭壞死者，行人工股骨頭置換術(shù)(2)股骨干骨折 多由直接或間接暴力所致表現(xiàn)：局部劇烈疼痛、壓痛、明顯

9、腫脹、瘀血或傷口出血 .近1/3段骨折：屈曲、外旋、外展畸形遠1/3段骨折：易導(dǎo)致腘A、V和坐骨神經(jīng)損傷 治療： 多采用持續(xù)骨牽引，必要時行手法復(fù)位和小夾板輔助固定，3歲以內(nèi)小兒，可采用雙下肢皮膚懸吊牽引；保守治療不滿意可行手術(shù)治療（二）常用護理診斷與醫(yī)護合作性問題1疼痛 與骨折、軟組織損傷有關(guān)。2軀體移動障礙 與骨折和固定治療有關(guān)。3潛在并發(fā)癥 壓瘡、畸形、股骨頭缺血性壞死等。（三）護理目標1病人主訴疼痛減輕或消失2患者生活自理能力得到提高。3并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（四）護理措施1做好骨折病人的一般護理。2.肱骨髁上骨折患者護理要點3. 橈骨遠端骨折患者護理要點 4.股骨骨折患者護理要

10、點（五）護理評價1病人的疼痛是否減輕。2病人生活是否得到照顧。3病人有無并發(fā)癥的發(fā)生。二脊柱骨折（一）概述 指發(fā)生在頸椎、腰椎、胸椎的骨折，可造成椎體壓縮性骨折或粉碎性骨折，嚴重者伴有關(guān)節(jié)突脫位或脊髓損傷 根據(jù)骨折的部位、移位的程度和有無脊髓損傷等，采取牽引、臥床休息和腰背肌鍛煉或手術(shù)治療 (二) 護理評估1健康史 :了解外傷的情況 2身心狀況 （1）軀體表現(xiàn):（2）心理狀態(tài) （3）實驗室檢查 根據(jù)X線、CT、MRI檢查結(jié)果，了解脊柱骨折的部位、移位程度及有無脊髓損傷等情況。(三) 護理診斷和醫(yī)護合作性問題1疼痛 與骨折、軟組織損傷有關(guān)。2自理缺陷 與脊柱骨折后醫(yī)療限制、 截癱、四肢癱等有關(guān)。

11、3潛在并發(fā)癥 脊髓損傷。4焦慮、恐懼或絕望 與喪失生活、工 作能力有關(guān)。（四）護理目標1.病人主訴疼痛減輕。2.病人生活得到照顧。3.有關(guān)并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)處理4.病人能正確認識疾病，愉快地配合治療護理。(五) 護理措施1.做好骨折病人的一般護理 .2.枕頜吊帶和持續(xù)顱骨牽引的護理3.脊髓損傷病人的護理 預(yù)防肺部感染 預(yù)防泌尿系感染 長期臥床的護理對癥護理4.心理護理（六）護理評價1.病人主訴疼痛是否減輕。2.病人生活是否得到照顧。3.有關(guān)并發(fā)癥能否得到及時發(fā)現(xiàn)處理4.病人能否正確認識疾病，愉快地配合治療護理。第3節(jié) 關(guān)節(jié)脫位病人的護理一.疾病概述（一）概念 構(gòu)成關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系

12、稱為關(guān)節(jié)脫位。（二）脫位的類型：1新鮮性和陳舊性脫位2閉和性和開放性脫位3全脫位和半脫位4前、后、側(cè)方脫位（三）脫位的治療原則 在麻醉下盡早手法復(fù)位，適當固定，以利軟組織修復(fù)；及時活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。二.護理評估（一）健康史：評估病人的外傷史。（二）身心體狀況 1軀體表現(xiàn) （1）一般癥狀1）.疼痛2）腫脹3）功能障礙（2）特殊表現(xiàn)1）畸形2）彈性固定3）關(guān)節(jié)盂空虛 2心理狀態(tài)的評估3.實驗室檢查： X線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診 三、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1.焦慮或恐懼焦慮 與學(xué)習(xí)、工作中斷或顧慮肢體傷殘等因素有關(guān)。2.疼痛 與關(guān)節(jié)脫位有關(guān)3.

13、軀體移動障礙 與患肢疼痛、肢體固定及臥床有關(guān)。4.知識缺乏 缺乏康復(fù)知識。5有廢用綜合征的危險 肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、與肢體制動等因素有關(guān)。6潛在并發(fā)癥：壓瘡、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血管損傷、神經(jīng)損傷等7.自理缺陷：與外固定和肢體制動等因素有關(guān)四護理目標1.病人主訴疼痛減輕或消失2.病人得到良好的護理照顧，生活處理能力提高，有關(guān)并發(fā)癥及時預(yù)防。五護理措施 盡早施行復(fù)位、固定并發(fā)癥的觀察 需行手術(shù)治療者，按骨科手術(shù)后護理常規(guī)進行護理。 健康宣教 六護理評價1病人疼痛是否減輕或消失。2病人是否得到良好的護理照顧，生活自理能力是否提高。第 4節(jié) 常見關(guān)節(jié)脫位 一肩關(guān)節(jié)脫位病因： 上臂外展外旋位時受間接或直接暴

14、力沖擊，可致前脫位 表現(xiàn)： 局部疼痛、不能活動、“方肩”畸形 ，原關(guān)節(jié)盂空虛，杜加試驗陽性治療： “足蹬復(fù)位法”復(fù)位后，患肢貼胸壁，曲肘900固定3周。護理： 注意觀察患肢遠端的感覺、血運、運動情況，注意有無臂叢N等損傷，有無其他合并的骨折，指導(dǎo)病人做功能鍛煉。二肘關(guān)節(jié)脫位病因： 跌倒時手掌著地，間接暴力使肘過伸而發(fā)生脫位表現(xiàn)： 肘部畸形嚴重，肘處于半伸位彈性固定，肘后三點關(guān)系失常治療：手法復(fù)位后，以石膏固定肘關(guān)節(jié)于900功能位3周護理：按功能鍛煉原則指導(dǎo)病人進行功能鍛煉三髖關(guān)節(jié)脫位病因： 當髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收位時，因膝部受到向后的外力打擊，可 使股骨頭向后脫臼表現(xiàn)： 患髖疼痛、活動受限，患肢

15、縮短，髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形狀態(tài)下彈性固定治療：需在麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位后將患肢在伸直、輕度外展位持續(xù)的皮牽引固定3-4周。護理： 指導(dǎo)病人在牽引期間正確進行功能鍛煉，3月內(nèi)避免患肢負重。第5節(jié) 急性血源性骨髓炎一 疾 病 概 述（一）概念：化膿性致病菌從身體其他部位的感染病灶，通過血液循環(huán)引起局部骨髓、骨質(zhì)、骨膜發(fā)生急性化膿性感染，即急性血源性骨髓炎。 （二）膿腫蔓延的3條途徑1.穿過骨密質(zhì)形成骨膜下膿腫2.骨膜下膿腫蔓延致骨髓腔，形成彌漫性骨髓炎或軟組織感染。3.干骺端膿腫穿入附近關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎（三）治療1.全身支持療法2.藥物治療 3.局部治療 （四）急性血源性骨髓炎的轉(zhuǎn)

16、歸：1.病變吸收而痊愈。2.引起嚴重的敗血癥或膿毒血癥，甚至可危及生命。3.轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，常有發(fā)作。 二護理評估（一）健康史 （二）身心狀況：1軀體表現(xiàn)（1）全身癥狀（2）局部癥狀 2心理狀態(tài) 患者常因起病急、全身中毒癥狀重和局部的劇痛，產(chǎn)生焦慮不安和緊張；慢性骨髓炎患者，又因疾病反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)悲觀、失望、無助等不良情緒反應(yīng)。3實驗室檢查： 早期血培養(yǎng)陽性率較高 ,血液中白細胞計數(shù)及中性粒細胞分類均增高。 三護理診斷和醫(yī)護合作性問題1疼痛 與骨髓炎癥和肌肉痙攣有關(guān)。2體溫過高 與感染有關(guān)。3軀體移動障礙 與肢體疼痛和肢體固定有關(guān)。4有皮膚完整性受損的危險 壓瘡，與臥床和使用外固定有關(guān)。5生

17、活自理能力缺陷 與肢體固定和限制活動有關(guān)。四護理目標1病人主訴疼痛減輕或消失2.病人體溫逐漸恢復(fù)至正常3.生活自理能力得到提高4.有關(guān)并發(fā)癥得到即使預(yù)防五護理措施1.營養(yǎng)護理2.觀察病情變化,按時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓3.疼痛處理4.石膏固定或皮牽引固定者， 做好相應(yīng)護理5.正確合理使用抗生素6. .局部開窗或鉆孔沖洗引流護理 7.長期臥床者，應(yīng)注意防止肺部感染、褥瘡及泌尿道感染。 8.健康指導(dǎo) 六. 護理評價1患者的疼痛有無減輕或消失。2通過治療護理，患者體溫是否恢復(fù)正常。3患者的持續(xù)沖洗和負壓引流是否通暢有效。4患者有無肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，以及病人是否能了解功能鍛煉的意義和方

18、法。第6節(jié) 骨 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核一 疾 病 概 述（一）疾病概念（二）治療原則1.提高身體抵抗力，恰當?shù)男菹?.局部制動 3.膿腫穿刺 4.合理使用抗結(jié)核藥物 5.手術(shù)療法 二 護理評估（一） 健康史（二）身心狀況1軀體表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)（2）疼痛 （3）功能障礙（4）腫脹及畸形 （5）寒性膿腫及竇道 2心理狀態(tài) 3實驗室檢查： 血液檢查可出現(xiàn)貧血，血沉增速，混合感染時血白細胞增多。 X線或CT檢查可了解病變進展情況及程度等。 三護理診斷和醫(yī)護合作性問題1.焦慮或恐懼 與患者對疾病的不正確認識有關(guān)2.疼痛 與關(guān)節(jié)病變有關(guān)。3.有廢用綜合癥的危險 肌肉萎縮、肢體畸形與肢體活動受限有關(guān)。4.有皮膚完

19、整性受損的危險 與結(jié)核膿腫蔓延、破潰形成竇道有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥 病理性骨折、肢體畸形、截癱、腎功能不全、藥物中毒等。與病情和長期使用抗結(jié)核藥有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與消耗過多，補充不足有關(guān)。四護理目標1.病人能正確認識疾病，配合治療護理。2.患者主訴疼痛減輕或消失。3.體溫維持正常。4.體液和營養(yǎng)得到及時補充。5.有關(guān)并發(fā)癥能得到及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理。五護理措施1.心理護理 2.飲食護理3.充分臥床休息4.按醫(yī)囑用抗癆藥物，注意過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)的發(fā)生及預(yù)防5. .做好皮膚護理 6.需進行手術(shù)治療者 ,做好手術(shù)前護理7.衛(wèi)生知識宣教8.健康指導(dǎo)六護理評價1病人能否配合治療護理。2

20、病人營養(yǎng)狀況是否得到改善。3病人疼痛有無緩解；有無并發(fā)癥的發(fā)生等。 小結(jié) 本章學(xué)習(xí)了骨折、關(guān)節(jié)脫位、急性血源性骨髓炎、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核等病人的護理。他們存在某些共同的護理診斷，如疼痛、軀體移動障礙、自理缺陷、有皮膚完整性受損的危險等，也有共性的護理措施，包括安置合適的臥位，指導(dǎo)病人休息與活動，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，提供生活照顧，做好皮膚護理，預(yù)防肺部感染及泌尿系感染、結(jié)石，做好小夾板固定、石膏繃帶固定和牽引固定病人的護理，幫助病人擬定功能鍛煉計劃，指導(dǎo)病人進行功能鍛煉等。 骨及關(guān)節(jié)疾病的病因不同，治療方法各異。骨折和脫位的治療原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉，應(yīng)配合復(fù)位和固定治療，并根據(jù)具體病情指導(dǎo)病人進行功能鍛煉。急性血源性骨髓炎、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核，屬于感染性疾病，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；加強營養(yǎng)支持療法；若需手術(shù)治療，還應(yīng)做好手術(shù)前、后護理。 目標檢測：一填空題：1骨折的治療原則包括-、- 、 -。2典型的骨折專有體征有-、- 、 -。3骨折的愈合過程可分為3個階段，分別是-、- 、 -。4肱骨髁上骨折是指肱骨髁上-、以內(nèi)的骨折。5脫位按原因可分為-、- 、-、 -。6骨關(guān)節(jié)結(jié)核的常繼發(fā)于-。7肩關(guān)節(jié)前脫位多由于上臂在-位時，受直接或間接暴力沖擊而導(dǎo)致。 二單項