醫(yī)學(xué)專題楊建梅-大血管

1、糖尿病合并大血管疾病的診治進展北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科楊建梅2021/7/20 星期二1內(nèi)容介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略2021/7/20 星期二2DiabeticRetinopathy工作年齡人群 導(dǎo)致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy終末期腎病的首要原因2(40%)CardiovascularDiseaseStroke心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2-4倍DiabeticNeuropathy非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管

2、事糖尿病慢性并發(fā)癥1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 19

3、90; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabete

4、s Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.2021/7/20 星期二3糖尿病大血管并發(fā)癥大血管病變：主要累及中等以上的動脈，常見主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和周圍血管等大血管病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化冠狀動脈 心絞痛、心肌梗死腦動脈 腦卒中、缺血性腦病下肢動脈 間歇性跛性，糖尿病足腎動脈 腎性高血壓、 尿毒癥2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5隨著生活方式的改善，西方冠心病患者數(shù)在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and wome

5、n aged 3584 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking, cholesterol, and BP and changes in treatmentsFactors CHD deaths include diabetes

6、 and obesityUnal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107.延遲或預(yù)防死亡糖尿病及肥胖的CHD死亡增加CHD死亡危險下降包括吸煙 總膽固醇 BP和治療的改進 2021/7/20 星期二6中國糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病情況 1991年至2000年中國住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)腦血管病變122 、心血管病變159、下肢血管病變50、眼病變343 、腎臟病變336 、神經(jīng)病變603 大血管病變患病率33.1%2021/7/20 星期二7美國國立糖尿病、消化系統(tǒng)和腎臟疾病研究所（NIDDK）估計，美國占總?cè)丝诘?（約有2080萬人 ）患糖尿病。其中三

7、分之一不知曉患病50% 新診斷2型糖尿病已有并發(fā)癥 糖尿病冠狀動脈硬化致心肌缺血常無癥狀病程Adapted from Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001;7:S327-43一般人群的風(fēng)險 患糖尿病的年數(shù)5643210-20-15-10-505101520微血管并發(fā)癥*心血管疾病胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖* 蛋白尿,神經(jīng)病變, 視網(wǎng)膜病變2021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9內(nèi)容介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略20

8、21/7/20 星期二10糖尿病大血管病變的主要危險因素高血糖高血壓血脂紊亂吸煙2021/7/20 星期二11 冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸煙也是冠心病的主要危險因素UKPDS 研究中的冠心病危險預(yù)測因子2021/7/20 星期二12糖尿病與血脂紊亂2021/7/20 星期二138-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）上海 19721986 總膽固醇(mmol/L)N=9021; 冠心病死亡=43; Chi 2 for trend=8.35, p4.

9、5mmol/L (400mg/dl)HDL-C，顆粒減小LDL-C或2021/7/20 星期二17LDL-C 水平“正?！?的糖尿病患者可能被忽略.小而密 的LDL-C 顆粒具有更強的致動脈粥樣硬化性糖尿病LDL 顆粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病LDL 顆粒 LDL 顆粒數(shù)目 apoB 濃度低冠心病危險高小而密的LDL結(jié)合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Snide

10、rman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C2021/7/20 星期二18包含糖尿病患者在內(nèi)的血脂調(diào)節(jié)的一級預(yù)防實驗結(jié)果* 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余為亞群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病44 (NS) 5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27 (NS)Pravastatin 40PROSPER16 (NS)阿托伐他汀 10ASCOT33 (p=.0003)辛伐他汀 40HPS 44 (NS)Lovastatin 2040 AFCAPS4,08113568 (NS

11、)Gemfibrozil 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664 19 (p=0.004)Fenofibrate 200FIELD研究對象總數(shù)2,8382,838糖尿病患者,*n事件發(fā)生率變化 vs 安慰劑 %降脂藥, mg/天實驗名稱37 (p=.001)阿托伐他汀10CARDS 主要終點的事件發(fā)生率在各實驗中均有不同2021/7/20 星期二19糖尿病患者中冠心病二級預(yù)防的臨床試驗* 在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根據(jù)病史 根據(jù)病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿病 | 血管影像學(xué)研究 苯氧酸類藥物臨床試驗表示為紅色 在糖尿

12、病患者中的前瞻性研究; 其他為亞群分析4182,35141876923 (NS)非諾貝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非羅齊 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非諾貝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究總例數(shù)3,0512021,077586202483糖尿病病例數(shù)18 (p=.002)辛伐他汀 40HPS 與安慰劑相比, 事件發(fā)生率的變化 %降脂藥物 mg/d試驗47 (p=.04)氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀 40CARE55 (p=.00

13、2)42 (p=.001)辛伐他汀 2040 辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀 201,255 8 (NS)2021/7/20 星期二20糖尿病與高血壓2021/7/20 星期二21糖尿病與高血壓高血壓患者 糖尿病患病率約為10 -20%糖尿病患者 高血壓患病率約為20- 40% 美國糖尿病合并高血壓的患病率約為30%加拿大糖尿病合并高血壓的患病率約為50%中國糖尿病合并高血壓的患病率約為50% 2021/7/20 星期二22糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對危險性Re

14、t: Hypertension in Diabetes Study (HDS): II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens. 1993; 11:319-325DM高血壓者(150/92mmHg) 血壓升高14mmHg。中風(fēng)危險性增加200%，MI增加50%以上。非糖尿病正常血壓患者危險性糖尿病患者危險性增加2倍糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍HDS2021/7/20 星期二23% REDUCTIONSTUDY BP fall s

15、trokemortalityUKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYST-EUR8/38664TRIALS IN DIABETICS2021/7/20 星期二24糖尿病大血管病變與高血糖2021/7/20 星期二25UKPDS HbA1c與心梗和微血管終點事件20406080每1000患者-年發(fā)生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年齡、性別和民族均經(jīng)過校正567891011心梗微血管并發(fā)癥校正后的平均 HbA1c (%)誤差柱 = 95% 可信限Adapted from Stratton

16、 IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.002021/7/20 星期二26Aggregate Clinical Endpoints2021/7/20 星期二27UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%帶來的收益 *p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相對危險下降 ( %) At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%

17、16%43%2021/7/20 星期二28餐后血糖對心血管死亡危險的影響DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%)11.1mmol/L2小時血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)2021/7/20 星期二29餐后高血糖氧化應(yīng)激血栓形成粘附分子表達高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào) 促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高LDL氧化a 因子活化空腹高血糖動脈

18、粥樣硬化餐后高血糖內(nèi)皮功能失調(diào)2021/7/20 星期二302021/7/20 星期二31提示預(yù)防和治療糖尿病大血管病變應(yīng)綜合治療包括降糖、降壓及調(diào)脂治療2021/7/20 星期二32內(nèi)容介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略2021/7/20 星期二33糖尿病合并大血管病變的診斷冠心病的診斷腦梗塞、腦動脈供血不足糖尿病足早期診斷2021/7/20 星期二34冠心病的診斷心絞痛診斷：癥狀+心電圖改變+負(fù)荷試驗心肌梗塞診斷：癥狀+心電圖改變+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特點：癥狀不典型靜息時的心電圖診斷

19、價值不大，應(yīng)作運動試驗一旦發(fā)生心肌梗塞，面積大，合并癥多治療常常需要冠脈搭橋術(shù)2021/7/20 星期二35腦血管疾病TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）診斷主要靠病史 腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死）診斷主要靠病史和腦CT或MRI 2021/7/20 星期二36糖尿病下肢血管病變間歇性跛行糖尿病足2021/7/20 星期二37大血管病變的早期診斷動脈內(nèi)膜中層厚度( carotid intinal medial thickness ,IMT) 的測定可早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化,研究表明IMT的進展程度與速度更能反映或預(yù)測心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生大于1.0mm為增厚測定踝肱動脈指數(shù)(ABI) 可早期診斷下

20、肢動脈病變(PAD)低于0. 90為異常2021/7/20 星期二38糖尿病應(yīng)至少每年評估心血管疾病的危險因素既往心血管疾病史年齡肥胖尤其是腹型肥胖血脂異常吸煙冠心病家族史腎臟損傷包括UAER增高房顫2021/7/20 星期二39內(nèi)容介紹糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危險因素糖尿病患者合并大血管疾病的診斷糖尿病合并大血管疾病的治療策略2021/7/20 星期二40對糖尿病患者的所有危險因素都應(yīng)該進行治療： 由Steno 2臨床試驗獲得的經(jīng)驗160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者隨機分組:強化控制:血糖BP 血脂給予所有患者Aspirin或者常規(guī)的干預(yù)治療N En

21、gl J Med 2003; 348: 38393.2021/7/20 星期二412021/7/20 星期二42糖基化血紅蛋白 6.5%患者平均7.8年達到強化治療目標(biāo) (%)膽固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收縮壓 130 mmHg舒張壓 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.Steno-2：控制危險因素強化治療n = 67常規(guī)治療n = 63010203040506070802021/7/20 星期二43N

22、Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要復(fù)合終點:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術(shù)或其他外科手術(shù)n常規(guī)組 807270635950444213強化組 807874716663615919Steno-2：對大血管并發(fā)癥的治療效果常規(guī)治療主要復(fù)合終點* (%)隨訪月數(shù)060504030200101224364860728496強化治療50% 下降2021/7/20 星期二44 強化干預(yù)治療組相比常規(guī)治療組隨訪7.8年后的危險降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件 糖尿

23、病腎病視網(wǎng)膜病變自主神經(jīng)功能不全Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.Steno-2研究：多個危險因素控制的意義2021/7/20 星期二45更強化的降壓治療降糖治療是否能降低主要復(fù)合終點的危險非致死性卒中、 非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新發(fā)或惡化的腎病和視網(wǎng)膜病變等微血管事件ADVANCE研究目的2021/7/20 星期二46HbA1c 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001平均 HbA1c (%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0隨訪時間（月）0612182430

24、3642485460667.3 %隨訪結(jié)束時平均 HbA1c6.5%強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組2021/7/20 星期二47主要研究終點主要大血管事件和微血管事件的復(fù)合終點隨訪（月）主要血管事件 (%)25201510500612182430364248546066標(biāo)準(zhǔn)治療組強化治療組10%p=0.01395% CI: 2 to 18%2021/7/20 星期二48主要大血管事件隨訪( 月）主要大血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強化治療組06121824303642485460666%p=0.3295% CI: -6 to 16%2021/7/20 星期二49主要微血管事件隨訪（月)主

25、要為血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強化治療組061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.0152021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病2021/7/20 星期二532型糖尿病抗血小板治療應(yīng)用阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低約30%，卒中降低20%2021/7/20 星期二54阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用推薦具有心血管疾病史者高危人群年齡大于40歲心血管家族史高血壓吸煙血

26、脂異常蛋白尿嚴(yán)重或進展性心臟病阿司匹林與氯吡格雷合用阿司匹林過敏、有出血傾向、近期胃腸道出血、活動性肝病者慎用2021/7/20 星期二55并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病2021/7/20 星期二56糖 尿 病 降 糖 藥胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物a-糖苷酶抑制劑磺脲類非磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類胰島素或胰島素類似物2021/7/20 星期二57UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 糖尿病相關(guān)終點事件32

27、%0.00237%NS糖尿病相關(guān)死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS二甲雙胍磺脲類/胰島素 危險變化 p值 危險變化 p值UKPDS：超重病人中二甲雙胍的研究結(jié)果2021/7/20 星期二58UKPDS 34:二甲雙胍和終點事件 終點事件患者百分比傳統(tǒng)治療(C)時間（年）其它強化治療(I)二甲雙胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 2021/7/20 星期二59并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病2021/7/20 星期二60-達標(biāo)所有高血壓患者: BP 140/90 mmHg合并糖尿病或腎病的患者: BP 130/80 mmHg 控制血壓2021/7/20 星期二61控制血壓每次門診均應(yīng)測量血壓生活方式干預(yù)（運動、減輕體重、限鹽、限酒）初始血壓大于140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療2021/7/20 星期二62糖尿病降壓藥物選擇ARB或ACEI鈣離子拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑 -受體阻滯劑利尿劑20