內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評定量表課件

1、 癡呆(Dementia) 浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕本章概要癡呆的概念癡呆的主要類型阿爾茨海默?。ˋD）血管性癡呆（VD）額顳葉癡呆（FTD）路易體癡呆（DLB）概述癡呆(Dementia) ：是意識清楚情況下全面持續(xù)的智能障礙，是獲得性進行性認知功能障礙綜合征智能障礙包括:記憶/語言/視空間功能障礙認知能力降低：計算力/判斷力/想象力/創(chuàng)造力/思維能力/綜合能力/分析解決問題能力常伴人格、行為及感覺異常導致日常生活、社會交往和工作能力明顯減退流行病學癡呆發(fā)病率及患病率隨年齡增長而增加國外調(diào)查癡呆患病率在60歲以上人群為1%85歲以上達40%以上我國報道60歲以上人群癡呆患病率

2、0.75%-4.69%病因變性病性癡呆Alzheimer 病（AD）路易體癡呆(DLB)額顳葉癡呆(FTD)帕金森病合并癡呆(PDD)皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)蒼白球黑質(zhì)色素變性亨廷頓病肝豆狀核變性非變性病性癡呆血管性癡呆(VaD)正常顱壓腦積水（NPH）抑郁和其他精神疾病所致的癡呆綜合征感染性癡呆腦腫瘤或占位性病所致的癡呆代謝性或中毒性腦病腦外傷性癡呆癡呆的可治性病因較少, 例如: 正常壓力腦積水顱內(nèi)占位性病變維生素B12缺乏甲狀腺功能低下神經(jīng)梅毒等但都需盡快診斷-早期診斷&治療可以阻止&逆轉(zhuǎn)智能下降 第一節(jié) Alzheimer病 阿爾茨海默病 (Alzheimer disease, AD)病

3、因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病 癡呆最常見的病因最常見的老年期癡呆以記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言障礙為特征 Alzheimer(1907)首先描述Alois Alzheimer(18641915) AD是癡呆最常見的原因，隨著年齡的增長而增加65歲，年齡每 5歲，AD發(fā)病率 1倍65歲以上約5%, 85歲以上20% 2050年后，AD患病率是目前的4倍女性多于男性，且病程通常較男性長通常為散發(fā), 約5%AD患者有明確家族史 AD流行病學 AD病因與發(fā)病機制病因迄今不明，可能與遺傳&環(huán)境因素有關遺傳因素（Genetics）: 家族性AD為常染色體顯性遺傳 21,14,19,1號染色體某些基因突

4、變與AD有關 一級親屬有人患Down綜合征環(huán)境因素（Epidemiology）: 文化程度低吸煙腦外傷高血壓高血脂同型半胱氨酸血癥糖尿病肥胖重金屬接觸史等長期用雌激素非甾體抗炎藥可能有保護作用表觀遺傳機制（Epigenetics）： 異常的DNA甲基化組蛋白修飾與AD有關的基因AD病因與發(fā)病機制早發(fā)型（60歲）家族性或散發(fā)性APOE 4基因： top late-onset AD gene其他： GWAS研究 CLU, CR1, PICALM, BIN1, SORL1,GAB2, ABCA7, MS4A4/MS4A6E, CD2AP, CD33, EPHA1, HLA-DRB1/5 ： modu

5、late the riskof late-onset ADb-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChATACh減少等記憶認知功能障礙癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質(zhì)病理改變生化改變癥狀AD病因與發(fā)病機制AD病因與發(fā)病機制 AD病因與發(fā)病機制AD大體病理: 顳頂&前額葉萎縮；海馬萎縮明顯病 理正常腦AD腦AD大體病理AD組織學病理病 理 老年斑(SP) 神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs) 神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細胞增生 神經(jīng)元顆?？张葑冃?血管淀粉樣變老年斑(銀染)：形似菊花老年斑(剛果紅染色)1. 老年斑(senile plaques, SP) 結(jié)構(gòu)與成分: 含Ab等細胞外沉積物殘存神經(jīng)元突起組成50200m球形結(jié)構(gòu)老

6、年斑附近大量膠質(zhì)細胞增生等免疫炎性反應主要分布: 新皮質(zhì)海馬丘腦杏仁核2. 神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles, NFTs)NFTs(HE染色) 呈火焰狀 NFTs可見于正常老年人顳葉 其他神經(jīng)變性病 AD的NFTs遍及大腦, 海馬內(nèi) 嗅皮質(zhì)大錐體細胞常見結(jié)構(gòu)與成分: 細胞內(nèi)的 淀粉樣蛋白和過度磷酸化tau蛋白過度磷酸化tau蛋白與細胞骨架分離，形成雙螺旋結(jié)構(gòu)導致細胞骨架結(jié)構(gòu)分解和破壞NFTs(銀染) 神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲增厚凝集呈線團狀或袢形結(jié)構(gòu)2. 神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles, NFTs)3. 廣泛神經(jīng)元缺失表現(xiàn)：神經(jīng)氈廣泛神經(jīng)元

7、缺失星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞增生 主要累及表淺皮質(zhì)較大的膽堿能神經(jīng)元發(fā)病愈早, 神經(jīng)元丟失愈明顯神經(jīng)元&突觸減少與臨床表現(xiàn)相關 AD神經(jīng)元突觸較正常人減少36%46%4. 細胞顆?？张葑冃?結(jié)構(gòu)成分: 細胞漿內(nèi)形成異?？张萁Y(jié)構(gòu), 有中心致密顆粒 抗tubulintau蛋白泛素抗體呈陽性反應物質(zhì)在 正常老化中很少發(fā)生 分布: 海馬錐體細胞層最易受累5. 血管淀粉樣變 結(jié)構(gòu)成分: 腦血管內(nèi)皮細胞可見Ab沉積腦血管壁上A經(jīng)剛果紅染色 在偏振光下呈蘋果綠色光,稱嗜剛果紅血管病血管淀粉樣變與老年斑類淀粉核心都是Ab血管淀粉樣物質(zhì)沉積(HE染色)臨床表現(xiàn)起病隱襲，持續(xù)進行性智能衰退而無緩解臨床前期（pre

8、clinical）無癥狀或輕度認知損害實驗室或影像學檢查異常CSF A42減少，tau增多顳頂葉低代謝AD臨床表現(xiàn)AD疾病進程及主要癥狀123456789MMSE（年）改編自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998. 遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣減退，精神行為、情感IADLs受損命名不能，找詞困難認知障礙進展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADLs受損照料形式變換MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常失認家人

9、親屬激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴終末期臥床/失禁緘默BADLs喪失臨床診斷輕度向中度轉(zhuǎn)化BADL=基本日常生活能力.臨床表現(xiàn)起病隱襲，持續(xù)進行性智能衰退而無緩解早期：癥狀輕微典型首發(fā)征象:記憶障礙(memory impairment)近事記憶受損為主遠事記憶受損相對輕微語言功能逐步受累：找詞找名字困難AD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中期掌握新知識、熟練運用、社交能力逐步下降定向力障礙：時間空間定向障礙-迷路語言功能障礙：語言不流暢理解、復述能力差失用：穿衣、吃飯、猜謎等困難計算障礙情緒激動及精神癥狀AD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)晚期認知功能減退更明顯：判斷力認知力喪失精神癥狀突出：幻覺妄想更為常見

10、行為復雜古怪：自我約束能力喪失最終完全需要他人照料癲癇發(fā)作、肌陣攣抽搐錐體外系癥狀: 肌強直&運動遲緩等尿便失禁錐體系癥狀: Babinski征(+)AD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學檢查結(jié)構(gòu)影像學CT & MRI: 腦皮質(zhì)萎縮明顯海馬萎縮：AD重要的早期征象腦室增大,腦溝增寬、加深后期額葉、顳葉萎縮明顯輔助檢查內(nèi)側(cè)顳葉萎縮評定量表（MTA-scale）MTA是基于觀察脈絡膜裂的增寬、顳角擴大以及海馬結(jié)構(gòu)高度的變化常用于評估層面一致的冠狀位T1WI，在腦橋前面水平選擇一層通過海馬體部的層面 75 歲 : MTA評分為 3 級或更高為異常(即 在這個年齡2 級還是正常的)0級: 沒有萎縮1級: 僅有脈絡

11、膜裂的增寬2級: 同時伴有側(cè)腦室顳角的擴大3級: 海馬體積中度縮?。ǜ叨认陆担?級: 海馬體積重度縮小MTA （scale for Median Temporal lobe atrophy ）0-4級MTA分級示意圖 有AD家族史的患者冠狀位T1WI 表現(xiàn)海馬逐漸萎縮的進程結(jié)構(gòu)影像學：冠狀位T1WI 海馬萎縮臨床表現(xiàn)影像學檢查功能影像學：腦代謝神經(jīng)網(wǎng)絡PET & SPECT & fMRI:顳、頂葉低代謝區(qū)輔助檢查PET Scan of Normal BrainPet Scan of AD神經(jīng)網(wǎng)絡研究熱點臨床表現(xiàn)腦脊液檢查 目前尚無統(tǒng)一的檢測方法常規(guī)檢查無明顯異常A1-42 和tau蛋白(t-t

12、au及p-tau)：支持AD診斷輔助檢查CSF標記物敏感性特異性A1-42 8690%總tau(t-tau) 81%90%磷酸化tau(p-tau)80%92%A42 低：ADFTDDLBVD 正常：抑郁t-Tau 稍高：ADFTDDLB 很高：CJD 正常：抑郁 p-Tau231 高：AD三者結(jié)合：敏感性85-94%,特異性83-100%Lancet Neurol, 2003 臨床表現(xiàn)神經(jīng)心理學檢查簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)長谷川癡呆量表（HDS）臨床癡呆評定量表(CDR)阿爾茨海默病評價量表-認知部分（ADAS-cog）輔助檢查腦活檢基因監(jiān)測: 為診

13、斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)與阿爾茨海默病相關的新基因MS4A、CD2AP、CD33和EPHA1 等輔助檢查 臨床診斷主要根據(jù): 詳細病史臨床癥狀 神經(jīng)心理學量表檢查 神經(jīng)影像學 相關基因突變檢測等診斷準確性: 85%90%診斷&鑒別診斷現(xiàn)目前臨床常用的診斷標準包括：國際疾病分類第十版(ICD-10)美國精神病學會精神障礙診斷&統(tǒng)計手冊(DSM- -R)美國神經(jīng)病學語言障礙&卒中-老年性癡呆&相 關疾病學會(NINCDS-ADRDA)等標準 1.診斷AD診斷標準( NINCDS-ADRDA 的很可能標準)發(fā)病年齡4090歲

14、, 多在65歲以后臨床癥狀確認癡呆, MMSE達到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認知功能障礙進行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識障礙, 但可伴精神行為異常排除可導致進行性記憶&認知功能障礙的腦病 1.診斷2011 美國國家衰老研究所（National Institute of Aging，NIA）和阿爾茨海默病學會（Alzheimers Association，AA）指南（NIA-AA標準）已將MCI作為AD疾病過程的一個階段2.鑒別診斷(1) 輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)認知障礙尚輕, 不符合癡呆標準MMSE24分多數(shù)僅有記憶障礙, 無其

15、他認知障礙部分患者可能是AD的早期表現(xiàn) 2.鑒別診斷(2)抑郁癥 (Depression): 又稱假性癡呆主要表現(xiàn): 抑郁心境, 對各種事情缺乏興趣合并認知損害: 記憶障礙注意障礙等伴睡眠障礙: 失眠早醒等伴軀體化癥狀: 易疲勞或無力額顳葉癡呆(FTD)行為障礙明顯癡呆額顳葉萎縮路易體癡呆(DLB)波動性認知障礙幻覺PD綜合征帕金森病癡呆(PDD)運動遲緩震顫強直姿勢步態(tài)異常癡呆(晚期)2.鑒別診斷(3)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)帕金森病樣癥狀異手綜合征不對稱頂葉皮質(zhì)萎縮Huntington病(HD)舞蹈樣不自主運動癡呆家族史Creutzfeldt-Jakob病(CJD)肌陣攣

16、癡呆+特征性EEG進行性核上性麻痹(PSP)核上性眼肌麻痹軸性肌張力障礙癡呆2.鑒別診斷(3)其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病腦血管病病史 + 局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征 +影像學證據(jù)多梗死性癡呆關鍵部位梗死性癡呆：丘腦、顳葉、前額葉等 Bingswanger腦病腦淀粉樣血管病(CAA)伴皮層下梗死的顯性遺傳性腦血管病和腦白質(zhì)病 (CADACIL)2.鑒別診斷(4)血管性癡呆（VD）雙側(cè)丘腦梗死腦淀粉樣血管病 MR T2* 序列正常顱壓腦積水(NPH)癡呆步態(tài)異常尿失禁三聯(lián)征Wernicke腦病VB1缺乏病史精神癥狀 眼外肌麻痹共濟失調(diào)代謝缺氧性腦病:代謝疾病&腦缺氧病史+特征性對稱病灶2.鑒別診斷(5)其他可治性癡

17、呆NPHNormal 1. 膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(AChE)抑制劑 副作用: 中樞癥狀: 頭暈 胃腸道癥狀: 惡心嘔吐&腹瀉等 肝臟毒性 AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性& AChE耗損 AChE抑制劑可輕微改善認知功能治療(Fundamental Neuroscience, Academic Press, 1999)突觸前部膽堿運載體囊泡運載體突觸后受體突觸后神經(jīng)元膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酸膽堿神經(jīng)膠質(zhì)細胞ACh: 乙酰膽堿AChE: 乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)的傳導 他克林(tacrine): 10mg, qid, 6w后20mg, qid 多奈哌齊(donepezil, 安理申): 5mg, qn, 46w,

18、10mg, qn 雷司替明(rivastigmine, 艾斯能): 1.56mg, bid 加蘭他敏(Reminyl): 412mg, bid 毒扁豆堿(physostigmine) 依斯的明(eptastigmine) 1. 膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(AChE)抑制劑（ChEIs）治療阻斷NMDA受體突觸間過高水平的谷氨酸病理性激活，同時保存學習和記憶所需的生理性激活 適用于治療中至重度ADAChE抑制劑與美金剛合用可能對于中到重度AD患者有附加療效，是中度AD的一種選擇2. NMDA 受體拮抗劑美金剛(Memantine)治療美金剛滴定：5mg qd 一周5mg bid一周10mg + 5mg一周1

19、0mg bid副作用：經(jīng)腎排泄（如果出現(xiàn)明顯的腎損傷則降低劑量） 意識模糊、激越（可能與劑量相關）視幻覺（非常少見）2. NMDA 受體拮抗劑美金剛3. 抗精神病藥抗抑郁藥&抗焦慮藥 適用: AD合并情緒&行為障礙 注意: 老年人用藥副作用 抗精神病藥: 如利培酮(維思通)24mg/d 抗抑郁藥: 如氟西汀1020mg /d , 早餐 p.o 西酞普蘭1020mg/d, p.o 抗焦慮藥: 如丁螺環(huán)酮5mg, tid 治療 改善腦循環(huán)&代謝藥可能對早期AD有輕微療效 維生素E 單胺氧化酶抑制劑:司林吉蘭(selegillin) 銀杏(Gingko biloba), 金納多 腦復康 都可喜4.

20、神經(jīng)保護性治療治療 盡量維持生活能力、積極參與社會活動 加強家庭和社會對病人的照顧和幫助 對肢體強直等進行康復治療和訓練5. 社會康復&智能訓練 減少外出, 以防迷路和走失治療進入研發(fā)的AD藥物 Multi-target therapies進入研發(fā)的AD藥物種類神經(jīng)遞質(zhì)為基礎的治療聚合過程抑制劑金屬蛋白鰲合劑分泌酶的調(diào)節(jié)激酶與磷酸酶的調(diào)節(jié)膽固醇和血脂低分子量糖胺（聚糖）和聚糖類似物神經(jīng)營養(yǎng)因子和抑制劑主動免疫治療（疫苗）被動免疫治療 (抗體) 胰島素/代謝物干細胞 基因治療新藥給藥系統(tǒng)/方法 神經(jīng)移植和神經(jīng)外科 早期診斷目前仍是醫(yī)學研究的重大課題 早期診斷&適當治療可延緩生活&社會功能衰退 預

21、后不同, 病程通常持續(xù)510年 直接致死原因: 營養(yǎng)不良肺感染&褥瘡等并發(fā)癥 晚期要防止患者走失&鹵莽行為預后第二節(jié) 血管性癡呆(vascular dementia, VD) 血管性癡呆 (vascular dementia, VD)1692年，Willis 首先認識到卒中后出現(xiàn)的癡呆1974年，Hachinski提出“多發(fā)性梗塞癡呆”,用以描述腦血管病后的認知功能損害.此后一度成為VD代名詞影像學的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腦出血、單個戰(zhàn)略部位腦梗塞可導致癡呆 Hachinski 血管性癡呆(vascular dementia, VD) 各種腦血管疾病導致的癡呆綜合征VD概念 僅次于Alzheimer病&路

22、易體癡呆 是癡呆第3位常見病因 我國VD所占比例較高, 患病率僅次于ADVD流行病學在70歲以上的老年人中，每年VD的新發(fā)病例約為612在加拿大老年人與健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65歲以上的老年人中VD的年發(fā)病率為2.53.8發(fā)病率隨年齡增加而升高，性別間無差異VD流行病學全球各地區(qū)VD患病率Fratiglioni .Drugs Aging.1999;15:367-75. VD病因基礎原因高血壓動脈粥樣硬化糖尿病 高脂血癥血管炎膠原血管病高齡直接原因腦梗死腦出血缺血性白質(zhì)損害如Bingswangs病遺傳性腦血管病如CADA

23、SIL 腦血管內(nèi)淋巴瘤腦供血動脈慢性狹窄或閉塞缺血性腦血管病直接導致腦組織結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)細胞缺失各種血管病變引起腦內(nèi)與認知、記憶相關的神經(jīng)細胞的缺血、缺氧高血壓、動脈硬化、高脂血癥等病因造成血管變性，致使血管結(jié)構(gòu)和功能受損VD病理機制腦組織缺血缺氧后引發(fā)四種級聯(lián)反應導致神經(jīng)細胞損傷VD分子病理機制VD病理 腦動脈粥樣硬化 腦梗死 彌漫性局限性皮質(zhì)或皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性梗死 大面積梗死灶 關鍵部位梗死: 丘腦邊緣腦&額葉等 腦白質(zhì)疏松 腦萎縮&側(cè)腦室擴大 腦血管病變是VD的基礎 出血性或缺血性, 缺血性多見皮質(zhì)陳舊性梗塞灶基底節(jié)多發(fā)梗塞灶1.大體病理VD病理 小動脈壁內(nèi)纖維素樣增生，周圍伴有微囊性變

24、性2.組織學病理透明樣血管周圍反應性星形膠質(zhì)細胞增生VD病理 2.組織學病理白質(zhì)處小動脈粥樣硬化改變白質(zhì)深層髓鞘和軸突丟失VD病理 2.組織學病理枕葉皮質(zhì)內(nèi)血管周圍淀粉樣物質(zhì)VD病理 VD臨床表現(xiàn) （一）有確定的腦血管病及其相應的癥狀和體征1. 腦血管病病史2. 腦血管病后遺癥狀3. 腦影像改變（二）有確定的癡呆癥狀1.認知和非認知障礙，行為改變，和總體智能受損2.符合癡呆的診斷標準(ICD-10,DSM-R)（三）癡呆與腦血管病相關 1.癡呆由腦血管病引起 2.癡呆發(fā)生于腦血管病后一段時間內(nèi) 3.癡呆癥狀持續(xù)足夠一定的時間長度三大要素多梗死性癡呆(Muti-infarct dementia,

25、MID)關鍵部位梗死性癡呆(strategic infarct dementia )分水嶺區(qū)梗塞性癡呆皮質(zhì)下血管性癡呆(subcortical vascular dementia)或小血管性癡呆（small vascular dementia ）出血性癡呆遺傳性：如，伴皮質(zhì)下梗塞和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動脈病(CADASIL)AD合并VD依據(jù)不同的病因VaD 分為如下幾種VD 臨床分型部分VD亞型臨床特點突然發(fā)作、階梯式加重和波動性認知功能障礙感覺運動改變認知損害和失語、失用、失認、視空間或結(jié)構(gòu)障礙記憶障礙早期較輕，執(zhí)行功能如制定目標、主動性、計 劃和 組織能力等受損抽象思維受損多發(fā)性梗死性

26、癡呆部分VD亞型臨床特點關鍵部位梗死性癡呆梗塞的部位發(fā)生在海馬、左頂葉皮質(zhì)、丘腦、尾狀核、杏仁核、乳頭體、角回等可出現(xiàn)嚴重的記憶功能損傷、意識錯亂或意識水平波動其它包括：淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難等 部分VD亞型臨床特點皮質(zhì)下血管性癡呆小血管病變：腔隙狀態(tài)局限性或彌漫性腦白質(zhì)疏松微出血多發(fā)生在前額葉執(zhí)行功能障礙：計劃、組織、分析、抽象能力下降記憶障礙:較AD輕，回憶損害明顯，再認及提示再認相對完好行為異常及精神癥狀：抑郁、人格改變和情緒波動很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿VD輔助檢查神經(jīng)心理學檢查實驗室檢查：血液、腦脊液ApoE、Nortch3影像學檢查 結(jié)構(gòu)影像學檢查：CT 、MR

27、I 功能影像學檢查：SPECT、PET病理學檢查影像學檢查結(jié)構(gòu)影像學CT :腦萎縮以腦室系統(tǒng)不對稱擴大為突出特點，皮層萎縮相對較輕明顯的白質(zhì)低密度伴局灶性梗塞也是VD特點VD輔助檢查CT示：左額葉腦梗塞后腦萎縮影像學檢查結(jié)構(gòu)影像學MRI :敏感性高，較CT更容易發(fā)現(xiàn)小的梗塞灶，是診斷伴有皮層下缺血性血管病癡呆的首選解剖影像學方法探討白質(zhì)高信號、梗塞灶、腦萎縮與認知功能損害間關系是VD影像 MRI研究中的重要內(nèi)容VD輔助檢查MRI示：左側(cè)丘腦腔梗白質(zhì)高信號（white matter hypertendion）MRI T2-FLAIR序列VD輔助檢查微出血（micro hemorrhage）SWI

28、 (Susceptibility-Weighted Imaging)常見于CAA涉及顳葉內(nèi)側(cè)的 PCA 梗死 MRA示左側(cè)PCA未見顯影，T2-flair示左側(cè)丘腦及顳葉內(nèi)側(cè)梗塞影像學檢查功能影像學SPECT、PET多呈不對稱性多發(fā)性腦血流減低或缺損可涉及到兩側(cè)大腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)及基底節(jié) 范圍一般大于CT、MRI所示范圍VD輔助檢查SPECT示VD不對稱性多發(fā)性腦血流減少或缺損診斷標準：DSM-IVICD-10ADDTCNINDS-AIREN共同點三個步驟確定有無癡呆確定腦血管病卒中是否存在確定癡呆與腦血管病是否相關診斷VD 臨床診斷癡呆符合DSM-IV-R的診斷標準具有腦血管病：臨床和影像學

29、表現(xiàn)支持上述兩者相關聯(lián)：癡呆發(fā)生于中風后的3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上；認知功能突然惡化，或呈波動性、漸進性發(fā)展1.很可能VD診斷標準VD 臨床診斷癡呆符合DSM-IV-R的診斷標準具有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征上述兩者可能有關，但在時間或影像學方面證據(jù)不足臨床診斷為很可能或可能VD，尸檢或活檢證實不含超過年齡相關的NFTs和老年斑，以及其他變性病組織學體征2.可能VD診斷標準3.確診VDVD 臨床診斷意識障礙其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆(如AD等)全身性疾病引起的癡呆精神疾病4.排除性診斷治療治療原則控制腦血管疾病及其危險因素改善認知功能對癥治療行為精神癥狀第三節(jié) 路易體癡呆(dementia

30、 with Lewy body, DLB) Frederic Lewy(1912)首次描述帕金森患者黑質(zhì)包涵體，此后被命名為Lewy bodyOkazak(1961)首先描述嚴重癡呆患者皮層中的Lewy bodyFrederic Lewy(1885-1950) 概述 概述臨床特征（三主征）: 波動性認知障礙+視幻覺+帕金森綜合征病理特征: 神經(jīng)元胞漿內(nèi)路易小體(Lewy body)形成臨床&病理表現(xiàn)介于PD與AD之間占癡呆病因的10-20%，是僅次于AD的第二位常見癡呆 認知障礙錐體外系運動障礙黑色素細胞、多巴胺神經(jīng)元丟失乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)顯著降低5-HT和NA水平顯著下降可溶性a-突

31、觸核蛋白(a-synuclein)不可溶性a-synuclein集聚Lewy小體形成(腦干黑質(zhì)Meynert基底核, 海馬皮質(zhì))未知致病因素 病因與發(fā)病機制 成分 泛素(ubiquitin)a-突觸核蛋白(a-synuclein) 補體蛋白微絲微管等 但無tau蛋白和類淀粉蛋白 分布 腦干: 黑質(zhì)藍斑Meynert基底核下丘腦核 皮質(zhì): 大腦邊緣系統(tǒng)杏仁核旁海馬區(qū)等 Lewy小體 胞漿內(nèi)為直徑325m嗜伊紅圓形包涵體 中心有致密顆粒核心 病理A:黑質(zhì)色素細胞中成熟的路易體（泛素免疫組化）路易體是包含有突觸核蛋白沉積的細胞胞漿內(nèi)的嗜酸性包涵體。B:皮層神經(jīng)元中的路易體（泛素免疫組化）C:皮層神經(jīng)

32、元中的路易體（H-E染色）D:神經(jīng)原纖維圓形纏結(jié)和路易體的比較 病理 臨床表現(xiàn)核心癥狀（一）: 進行性癡呆合并波動性認知障礙(Dementia with Fluctuating Cognition)進行性認知下降導致正常生活或者職業(yè)能力受損是很可能DLB診斷所必須癡呆應在有帕金森樣表現(xiàn)1年內(nèi)發(fā)生早期常無記憶力障礙，而注意力、執(zhí)行功能和視空間方面的障礙更顯著 臨床表現(xiàn)核心癥狀（二）: 視幻覺(Visual hallucinations)DLB患者中80%有視幻覺復發(fā)性、生動、彩色、三維的人物或者動物視幻覺常是良性的由于DLB患者可能對抗精神病藥物產(chǎn)生嚴重反應，需要認識這種幻覺可能是疾病的一種表現(xiàn)

33、而不提示合并的精神疾病 臨床表現(xiàn)核心癥狀（三）: 帕金森綜合征(Parkinsonism)發(fā)生于75%的DLB患者癡呆與帕金森樣表現(xiàn)在順序上的差異在帕金森癡呆患者中，運動癥狀在癡呆之前數(shù)年就發(fā)生。DLB患者，癡呆和帕金森癥狀可能發(fā)生相隔時間1年，兩者都可能成為首發(fā)癥狀靜止性震顫少見路易體癡呆中在下列方面比PD更顯著更早中線偏倚，伴有嚴重姿勢不穩(wěn)、步態(tài)障礙和面具臉自主神經(jīng)癥狀，特別是體位性低血壓和尿失禁對左旋多巴反應不如PD顯著 臨床表現(xiàn)其他癥狀: 快速動眼期（REM）睡眠行為障礙 (Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder)在REM期沒有肌肉失張力，

34、主要表現(xiàn)為生動的夢境,伴有單純或者復雜的快速動眼期運動行為疾?。ㄔ谒瘔糁谐霈F(xiàn)大聲喊叫和走動的現(xiàn)象）患者在覺醒期不能回憶這些REM期睡眠行為障礙可見于50%的DLB患者常在癡呆癥狀前發(fā)生 臨床表現(xiàn)其他癥狀: 對氟哌啶醇等D2受體阻滯劑等神經(jīng)安定劑過敏自主神經(jīng)功能障礙、抑郁、非視覺性幻覺、重復跌倒和暈厥、短暫性意識喪失都是DLB的主要支持特征影像學檢查結(jié)構(gòu)影像學（CT /MRI）:枕葉萎縮, 顳葉萎縮不明顯 輔助檢查影像學檢查分子影像學（PET/SPECT）:枕葉低代謝 輔助檢查上：AD正中矢狀位下：DLB正中矢狀位示 枕葉低代謝AD與DLB的腦代謝SPECT比較神經(jīng)心理學檢查腦電圖（EEG）DL

35、B早期多正常 24Hz周期性放電顳葉a波減少&短暫性慢波 睡眠EEG出現(xiàn)快速眼動期異常, 有診斷價值 輔助檢查 診 斷1996年版本，2005年修訂路易體癡呆與AD/PD鑒別 鑒別診斷 目前無特效療法, 主要為對癥治療 認知障礙治療: 抗AChE藥: 他克林&多奈哌齊 帕金森綜合征治療: Dopa療效不佳, 可加重譫妄幻覺, 宜用小劑量 治療 精神癥狀: 新型抗精神病藥 視幻覺可用: 維思通(risperidone) 奧氮平(olanzapine) 抑郁癥可用SSRI: 如氟西汀西酞普蘭等 慎用: 鎮(zhèn)靜劑&錐體外系副作用的抗精神病藥(特別敏感, 甚至出現(xiàn)嗜睡昏迷) 治療非藥物治療包括用眼鏡或者

36、助聽器，患者和看護者教育，改善環(huán)境，行為矯正等提高環(huán)境的亮度和增加環(huán)境中的人數(shù)有助于改善視幻覺的影響 治療 預后預后較差病程5-10年多死于并發(fā)癥第四節(jié) 額顳葉癡呆(Frontotemporal dementia，F(xiàn)TD) 概述是一組由于額顳葉變性所致的臨床綜合征是僅次于AD的早老性癡呆的第二位原因約占全部癡呆的10%平均發(fā)病年齡較AD早，為50-60歲主要包括: Pick?。捍嬖赑ick小體 額葉癡呆(frontal lobe dementia) 原發(fā)性進行性失語(primary progressive aphasia) 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制未明，可能與遺傳相關FTLD-T ：一種tau 蛋白病(tauopathy),與MAPT (microtubule-associated protein t