冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預(yù)防課件

1、冠狀動脈和其他血管動脈粥樣硬化疾病的二級預(yù)防袁祖貽西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防一級預(yù)防：對于尚未發(fā)生冠心病的人群，采取防治性措施以預(yù)防冠心病的發(fā)生。目的在于降低冠心病的患病率。二級預(yù)防：通過藥物或非藥物措施以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長存活時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。規(guī)范的預(yù)防行為是患者充分獲益的基本前提ACC/AHA 二級預(yù)防相關(guān)指南的演變200120062011201220132014冠脈二級預(yù)防的共識文告冠心病及其他血管病二級預(yù)防冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南血糖控制血脂控制JNC81995第一個二級預(yù)防指南Circulatio

2、n.2011Nov 29;124(22):2458-732011冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南二級預(yù)防傳統(tǒng)項目新增項目吸煙血壓控制血脂管理體力活動體重控制2型糖尿病管理抗血小板/抗凝藥物RAAS系統(tǒng)阻斷劑受體阻滯劑流感疫苗抑郁心臟康復(fù)Circulation.2011Nov 29;124(22):2458-73吸 煙目標：完全戒煙，不暴露于吸煙環(huán)境 1、每次門診隨訪都應(yīng)詢問患者的吸煙狀況。 2、每個吸煙者在隨訪時都應(yīng)被建議戒煙。 3、每次隨訪時都應(yīng)評估吸煙者的戒煙意愿。 4、應(yīng)給予患者咨詢輔導(dǎo)并幫助制定包括藥物治療和（或）安排參加戒煙項目的戒煙計劃。 5、安排定期隨訪。 6、所

3、有患者在每次門診時都應(yīng)被建議避免暴露于工作場所、家庭和公共環(huán)境的吸煙環(huán)境。建 議血 壓 控 制目標：140/90mmHgJNC8指南更新！1、建議患者改善生活方式：控制體重、增加體力活動、適量飲酒、限鹽，并強調(diào)增加新鮮水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入。2、血壓140/90mmHg的患者應(yīng)在耐受的情況下接受降壓藥物治療，以受體阻滯劑和（或）ACEI作為起始藥物，為達到血壓控制目標可在需要時加用其他藥物。建 議附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-1內(nèi) 容推薦等級在60歲的一般人群中，在SB

4、P150mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP150 mmHg和DBP90mmHg的目標值強烈推薦-A級在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標值3059歲，強烈推薦-A級1829歲，專家意見-E級在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標值專家意見-E級JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-2內(nèi) 容推薦等級在18歲的慢性腎臟病患者（CKD）中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療

5、，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值專家意見E級在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標值專家意見-E級對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）中等推薦B級JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-3內(nèi) 容推薦等級對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑一般黑人：中等推

6、薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病中等推薦B級降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物專家意見E級JAMA. 2014Feb 5;311(5):507-20.血 脂 管 理目標：使用他汀藥物治療，達到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）100mg/dl；極高危患者*LDL-C70mg/dl；若甘油三酯200mg/dl，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）應(yīng)130mg/d

7、l；極高?；颊?00mg/dl的患者應(yīng)在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝特類藥物以預(yù)防急性胰腺炎。建 議附：治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險指南爭議！J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.附：治療血膽固醇降低成人動脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險指南建 議1.取消低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）的推薦目標，即對合并有心血管疾病的患者不再推薦LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的達標值和理想值。2. 明確了4類他汀類獲益人群，其中臨床存在ASCVD患者

8、（年齡75歲且無禁忌證）、原發(fā)性LDL-C升高190 mg/dL患者推薦高強度他汀，其余兩類人群依病情推薦中等至高強度他汀治療。J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.體 力 活 動目標：每周7天（最少5天），每次至少30分鐘1、對于所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵其進行3060分鐘的中等強度有氧鍛煉，如每周至少5天、最好7天的快走，輔以日常生活活動（如工作休息期間的散步、園藝、家務(wù)），以改善心肺適應(yīng)性并使患者避免成為最不健康、不活躍的高危人群（底層的20人群）。2、對于所有患者，進行體力活動史和（或）運動試驗風(fēng)險評估以指導(dǎo)診斷和用藥。3、醫(yī)生

9、應(yīng)建議患者進行運動相關(guān)癥狀的報告及評估。建 議體 重 控 制目標： 體質(zhì)指數(shù)(BMI)：18.524.9 kg/ m2； 腰圍：女性35英寸（89cm）， 男性40英寸（102cm）1、應(yīng)當在每次隨訪時測量體質(zhì)指數(shù)和（或）腰圍， 醫(yī)生應(yīng)該一直鼓勵患者通過均衡恰當?shù)捏w力活動、規(guī)律鍛煉、能量攝入和正規(guī)的行為計劃來控制或減輕體重，從而保持或達到18.524.9kg/m2的體質(zhì)指數(shù)。2、如果女性腰圍（髂嵴水平測量）35英寸（89cm）、男性40英寸（102cm），治療性生活方式干預(yù)應(yīng)當予以強化并著重于體重管理。3、減重治療的初始目標是將體重減輕基線的510。如果成功并且指征允許的話可以進行進一步減重嘗

10、試。建 議2 型 糖 尿 病 管 理目標：根據(jù)患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險確定個體化的干預(yù)強度，把二甲雙胍作為無禁忌證患者的一線藥物1、糖尿病護理應(yīng)當與患者的初級保健醫(yī)生和（或）內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)調(diào)。2、所有糖尿病患者都推薦生活方式的改善，包括日常體力活動、體重管理、血壓控制和血脂管理。建 議附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南建 議1.必須根據(jù)患者特點制定個體化的血糖目標和降血糖治療方案；2.所有2型糖尿病治療方案的主體仍然是飲食、運動和患者教育;3.在無禁忌證的情況下，二甲雙胍是首

11、選的一線降糖治療藥物;4.患者應(yīng)盡可能參與到所有的治療決策中來，制定決策時以自己的喜好、需求和利益為重點;5.為了控制血糖，很多患者最終需要接受胰島素單一治療或聯(lián)合其他降糖藥治療;6.降糖的主要目標之一應(yīng)是全面降低心血管風(fēng)險。Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.藥 物抗血小板/抗凝藥：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受體拮抗劑/華法令等 1、如無禁忌證，所有冠狀動脈疾病患者均應(yīng)推薦使用阿司匹林75162mg/d。不能耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者可以使用氯吡格雷75 mg/d作為替代選擇2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受體拮

12、抗劑的適應(yīng)證。3、對于行冠脈旁路移植術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)后6小時內(nèi)開始阿司匹林治療以減少隱靜脈移植物閉合幾率。4、有顱外頸動脈或脊椎動脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)開始并堅持使用阿司匹林單藥、氯吡格雷單藥或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫治療。5、對于有癥狀的動脈粥樣硬化性下肢外周動脈疾病患者，應(yīng)開始并堅持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治療。6、推薦動脈粥樣硬化患者抗血小板治療優(yōu)先于華法林或其他維生素K拮抗劑抗凝治療。如果有強制性抗凝治療適應(yīng)證，如房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后、左心室血栓或伴發(fā)靜脈血栓栓塞性疾病，應(yīng)在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用華法林。華法林聯(lián)用阿司匹林和（或）氯吡格雷與升高的出血風(fēng)險有關(guān)，

13、應(yīng)密切監(jiān)測。建 議藥 物RAAS系統(tǒng)拮抗劑： ACEI/ARB/醛固酮拮抗劑1、對于所有左室射血分數(shù)40且伴有高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者，如無禁忌證，應(yīng)當開始并無限期的堅持使用ACEI藥物治療。2、心力衰竭患者或左室射血分數(shù)40的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推薦使用ARB。 3、對于已經(jīng)接受治療劑量的ACEI和受體阻滯劑患者，左室射血分數(shù)40，并伴發(fā)糖尿病或心力衰竭，發(fā)生心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥者推薦使用醛固酮拮抗劑。建 議藥 物受體阻滯劑：卡維地洛/美托洛爾/比索洛爾1、所有左室收縮功能不全（左室射血分數(shù)40）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如無禁忌證，均應(yīng)使用受體阻滯劑（限于卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽或比索洛爾，均已被證實可降低死亡率）。2、發(fā)生過心肌梗死或ACS但左室功能正常的患者，應(yīng)開始并堅持使用受體阻滯劑治療至少3年。建 議流 感 疫 苗建議心血管疾病患者每年接種流感疫苗抑 郁近期行冠狀動脈旁路移植術(shù)或發(fā)生心肌梗死的患者，應(yīng)篩查是否存在抑郁1. 所有符合條件的ACS患者或剛行CABG或PCI的患者應(yīng)在門診或出院前接受綜合的心臟康復(fù)項目；2、在過去一年確診為ACS、接受CABG 或PCI、慢性心絞痛和（或）外周動脈疾病患者應(yīng)接受綜合的門診心臟康復(fù)項目。3、對于穩(wěn)定的心力衰竭患者，選擇以鍛煉為基礎(chǔ)的綜合心臟