醫(yī)學(xué)專題急性左心功能衰竭

1、急性左心功能衰竭的 診斷與治療2021/7/19 星期一1心衰概 述發(fā)病率高：全世界約1500萬(wàn)心衰病人，老年人更多，75歲以上患者占10%心衰是65歲以上者住院的主要原因。病死率高：心衰的二年總病死率為25%輕度心衰的二年病死率10-20%重度心衰的二年病死率高達(dá)75%心功能IV級(jí)時(shí)一年病死率為50%2021/7/19 星期一2心衰概 述分類：按病程分為： 急性 慢性；按癥狀的體征分為： 左心衰，右心衰，全心衰； 按收縮和舒張功能改變： 收縮功能不全，舒張功能不全。 2021/7/19 星期一3心衰急性左心衰定義急性心衰（AHF）是繼發(fā)于心功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征。心臟功能異常包括

2、: 收縮或舒張功能減低、 心律異常 前后負(fù)荷不匹配通常危及生命并需要緊急處理。 ESC 2005 AHF 指南2021/7/19 星期一4心衰病 因慢性心衰失代償；急性冠脈綜合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的機(jī)械性并發(fā)癥 右心室梗死高血壓危象急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）2021/7/19 星期一5心衰病 因 心肌病和心肌炎瓣膜反流主動(dòng)脈瓣狹窄急性心肌炎心包填塞主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病2021/7/19 星期一6心衰病 因非心血管因素 對(duì)治療依從性差 容量超負(fù)荷 感染，如肺炎和敗血癥 嚴(yán)重的腦部損傷 大的外科手術(shù) 腎功能不全 哮喘 吸毒 酗酒高輸出量綜合征 敗血癥 甲亢 貧

3、血 分流綜合征2021/7/19 星期一7心衰臨床表現(xiàn)急性心衰的病人六種不同的臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一8心衰臨床表現(xiàn) 1.CHF急性失代償: 癥狀、體征較輕心率 +/-收縮壓 +/-心排指數(shù) +/-PCWP +尿量 +組織低灌注 +/- 2. 伴急性肺水腫的AHF：重度呼吸困難及滿肺羅音心率 +/-收縮壓 +/-心排指數(shù) +/-PCWP +尿量 +組織低灌注 +/-2021/7/19 星期一9心衰臨床表現(xiàn)：心源性休克3.低心排綜合征： 低血壓、少尿、組織低灌注心率+收縮壓 -心排指數(shù) -PCWP +尿量 -組織低灌注 + 4.嚴(yán)重的心源性休克： 低血壓、器官低灌注、無(wú)尿心率+收縮壓

4、-心排指數(shù) -PCWP +尿量 -組織低灌注 +2021/7/19 星期一10心衰臨床表現(xiàn)5.高血壓性急性心衰： 伴有高血壓及正常LVEF的急性心衰癥狀和體征心率 +收縮壓 +心排指數(shù) +/-PCWP +尿量 +/-組織低灌注 +/-2021/7/19 星期一11心衰臨床表現(xiàn)6.高輸出量性心衰： 有心率增快、外周溫暖等心輸出量增加的征象心率 +收縮壓 +/-心排指數(shù) +PCWP +/-尿量 +組織低灌注 +/-右心衰竭： 低心排綜合征伴JVP升高，肝腫大和低血壓心率 +SBP收縮壓 -心排指數(shù) -PCWP -尿量 +/-組織低灌注 +/-2021/7/19 星期一12心衰臨床表現(xiàn)急性左心衰竭臨

5、床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸加快，可達(dá)20-30次/分。端坐呼吸：為急性左心衰特有體征陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的表現(xiàn)。 典型表現(xiàn)為夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)內(nèi)突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。 2021/7/19 星期一13心衰臨床表現(xiàn)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：急性肺水腫： 肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)和肺組織中，從而引起呼吸困難。 左室舒張末壓超過(guò)30mmHg, 即可能發(fā)生肺水腫。 2021/7/19 星期一14心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期： 1. 發(fā)病期：癥狀不典型，呼吸短促，焦慮不安，皮膚蒼白，濕冷，心率加快，X-線肺門(mén)陰

6、影增大。 2、間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦慮、煩躁、面色青灰、口唇發(fā)紺及大汗淋漓，部分病人可有頸靜脈恕張，肺部有哮鳴音，可伴有細(xì)濕羅音。 2021/7/19 星期一15心衰臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期：3、肺泡內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽，極度呼吸困難咳紅色泡沫痰，雙肺布滿粗中水泡音，伴哮鳴音。4、休克期：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，紫紺加重，冷汗淋漓，意識(shí)模糊。5、臨終期：呼吸及心律嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。 2021/7/19 星期一16心衰臨床表現(xiàn)交替脈：節(jié)律正常，而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨心衰加重，交替脈可在外周動(dòng)脈檢出。 發(fā)生機(jī)制：參與心室收縮的心肌纖維多少不同，各次

7、心室舒張不等所致。室性奔馬律：為左心衰的常見(jiàn)體征，心尖部最易聽(tīng)到。肺部羅音：開(kāi)始可無(wú)羅音或僅有哮鳴音，但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性羅音，且自下而上，迅速布滿全肺。2021/7/19 星期一17心衰臨床表現(xiàn)慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)：疲勞、倦怠、乏力。系心排血量下降，組織灌注減少所致。呼吸困難：是左心衰的最早期癥狀，為肺淤血和肺順應(yīng)性下降而致肺活量減少的結(jié)果。按呼吸困難出現(xiàn)與休力活動(dòng)的關(guān)系，將心功能分級(jí)?？人浴⒖忍?、咯血。體征：一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室為主，心尖可有收縮期雜音，S3、S4、嚴(yán)重時(shí)可有奔馬律。肺部可有干濕性羅音。2021/7/19 星期一18心衰臨床表現(xiàn)心功能分級(jí)：（NYHA）臨床呼吸困難

8、癥狀與活動(dòng)量的關(guān)系I 級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)限制，無(wú)呼吸困難；II 級(jí)：安靜時(shí)沒(méi)有癥狀，體力活動(dòng)輕度受限；III級(jí)：低于輕度體力活動(dòng)時(shí)，即有呼吸困難；IV級(jí)：安靜狀態(tài)下，即有呼吸困難。 2021/7/19 星期一19心衰臨床表現(xiàn)舒張功能不全性心衰： 定義：指心室舒張期充盈異常，致使肺或/和體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。 舒張功能異常指等容舒張期延長(zhǎng)，負(fù)壓下降率（-dp/dt) 減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)性下降。 心臟收縮功能基本正常。 臨床表現(xiàn)：氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難。 2021/7/19 星期一20心衰Killip分級(jí)AMI治療中左室功能不全程度的臨床評(píng)價(jià)級(jí)無(wú)心衰。無(wú)心功

9、能失代償?shù)恼飨螅患?jí)心衰。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺羅音、S3奔馬律和肺靜脈高壓。一半以上肺野可聞及濕羅音。級(jí)嚴(yán)重心衰。滿肺野可聞及濕羅音。級(jí)心源性休克。包括低血壓（SBP90mmHg）、外周血管收縮的征象如少尿、紫紺、出汗。2021/7/19 星期一21心衰Forrester分級(jí)組織灌注心臟指數(shù)：2.2l/min/m2 正常低容量肺淤血：PCWP18mmHg肺水腫利尿劑血管擴(kuò)張劑血壓正常：血管擴(kuò)張劑血壓降低：正性肌力藥或血管收縮劑2021/7/19 星期一22心衰慢性心衰急性失代償?shù)脑u(píng)價(jià)干而暖濕而暖干而冷濕而冷組織灌注肺淤血臨床分級(jí)2021/7/19 星期一23心衰心衰的監(jiān)護(hù)注意觀察病人情緒改變，尤其在探

10、視后。觀察各種檢查，進(jìn)餐，可排大小便后，病人心率，呼吸，血壓變化。 盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜休息。準(zhǔn)確記錄病人液體出入量，控制病人進(jìn)餐，飲水量。根據(jù)病情需要，控制各種液體的輸入量和輸入速度。必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。2021/7/19 星期一24心衰診斷原則臨床評(píng)估病史ECGX線氧飽和度CRP、電解質(zhì)、肌酐BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白所有病人均需盡快行超聲心動(dòng)圖檢查2021/7/19 星期一25心衰Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial in

11、farction- PCWP (mm Hg) CI (L/min/m2) In-hospital mortality rate (%)- I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 18 2.2 51- Adapted from Forrester et al (6)2021/7/19 星期一26心衰心衰治療原則減輕心臟前，后負(fù)荷； 減少血容量；增加心臟排血量；減輕肺淤血；改善肺通氣。2021/7/19 星期一27心衰懷疑急性心衰癥狀、體征評(píng)價(jià)心臟病史ECG/BNP/X線超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能心衰分型、分級(jí)考慮其他診斷可選檢查，造影、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等正常正常異常異常2021/7/19

12、星期一28心衰左室功能評(píng)價(jià)左室收縮功能不全2021/7/19 星期一29心衰實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)肌酐/尿素電解質(zhì)血糖心肌酶（CKMB）動(dòng)脈血?dú)釩反應(yīng)蛋白D-二聚體轉(zhuǎn)氨酶尿液分析BNP或NT-proBNPINR常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)可選可選可選應(yīng)用抗凝或嚴(yán)重心衰時(shí)2021/7/19 星期一30心衰治療目標(biāo)心衰治療的目標(biāo)為減輕癥狀并改善預(yù)后；治療策略應(yīng)基于臨床、實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)2021/7/19 星期一31心衰急性心衰治療目標(biāo) 臨床癥狀（呼吸困難或/及乏力）體征體重尿量氧合 實(shí)驗(yàn)室血清電解質(zhì)恢復(fù)正常BUN血漿BNP血糖恢復(fù)正常 血流動(dòng)力學(xué)PCWP降至95%)嗎啡

13、靜推（2.5-5mg必要時(shí)）靜脈注射袢利尿劑硝酸酯類或硝普鈉擴(kuò)張靜脈嚴(yán)重急性心衰或高血壓給予正性肌力治療如有低灌注則給予補(bǔ)液根據(jù)診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行代謝治療2021/7/19 星期一35心衰初始治療伴有急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管機(jī)械性異常者需進(jìn)行冠脈造影和導(dǎo)管檢查，以利于PCI或手術(shù)等治療措施2021/7/19 星期一36心衰AHF的治療護(hù)理原則急性心衰最后診斷即刻復(fù)蘇診斷流程有胸悶或胸痛的病人治療動(dòng)脈氧飽和度95%正常心率和心律如生命垂危應(yīng)給予基本生命支持止痛或鎮(zhèn)靜提高吸氧濃度，考慮CPVP或經(jīng)鼻正壓通氣起搏或抗心律失常治療等是否否否是是2021/7/19 星期一37心衰AHF的治療護(hù)理

14、原則平均血壓70mmHg必要時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量酸中毒糾正靜脈氧分壓60mmHg有組織灌注良好的征象立即重新評(píng)估血管擴(kuò)張劑如有容量超負(fù)荷則考慮應(yīng)用利尿劑補(bǔ)液考慮正性肌力藥或進(jìn)一步降低后負(fù)荷是否否否是是2021/7/19 星期一38心衰侵入性監(jiān)測(cè)侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有利于嚴(yán)重急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和/或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策2021/7/19 星期一39心衰有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2021/7/19 星期一40心衰血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)CI降低降低降低降低不變PCWP低高或正常高高高SBP8585治療方案補(bǔ)液血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）和補(bǔ)液考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺）和靜脈

15、利尿血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）、靜脈利尿并考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺等）靜脈利尿，如血壓低則血管收縮劑和正性肌力藥2021/7/19 星期一41心衰特異性藥物治療需要基于對(duì)每種藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)及藥物潛在相互作用、副作用和毒性的了解2021/7/19 星期一42心衰利尿劑病人一般都需要應(yīng)用利尿劑緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血急性期常需靜脈用藥利尿劑抵抗是常見(jiàn)的問(wèn)題2021/7/19 星期一43心衰利尿劑治療體液儲(chǔ)留的程度利尿劑劑量（mg）建議輕度呋噻米20-40根據(jù)臨床情況口服或靜推布美他尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定托拉塞米 10-20檢測(cè)Na+、K+、肌酐和血壓重度呋噻米4

16、0-100靜推呋噻米5-40mg/h靜滴優(yōu)于極大劑量彈丸注射布美他尼1-4口服或靜推托拉塞米 20-100口服2021/7/19 星期一44心衰體液儲(chǔ)留的程度利尿劑劑量建議對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)增加雙氫克尿塞25-30，2次/日與袢利尿劑合用優(yōu)于單用大劑量袢利尿劑美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率100mmHgSBP 85-100mmHgSBP5/kg/min和/或去甲腎上腺素反應(yīng)良好口服治療呋噻米、ACE-I反應(yīng)不好正性肌力藥2021/7/19 星期一47心衰適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量20 g/min開(kāi)始，增加至200 g/min主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受適應(yīng)癥AHF，血壓

17、不低劑量1 mg/h開(kāi)始，增加至10 mg/h主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受血管擴(kuò)張劑硝酸酯類、5-單硝酸鹽血管擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯2021/7/19 星期一48心衰適應(yīng)癥高血壓危象，收縮力下降的心源性休克劑量0.03g/kg/min主要不良反應(yīng)低血壓、異氰酸酯 其他該藥為光敏性適應(yīng)癥急性失代償性心衰劑量2g/kg彈丸注射+ 0.015-0.03g/kg/min靜脈滴注主要不良反應(yīng)低血壓血管擴(kuò)張劑硝普鈉血管擴(kuò)張劑左西孟旦（歐洲醫(yī)藥評(píng)價(jià)署 不支持）2021/7/19 星期一49心衰正性肌力藥中重度心衰和伴低血壓的病人常需應(yīng)用常有心動(dòng)過(guò)速和血管收縮2021/7/19 星期一50心衰多巴酚

18、丁胺否2-20 g/kg/min（+）多巴胺否5 g/kg/min（+） ：血管收縮 （+）米力農(nóng)25-75g/kg持續(xù)10-20min0.375-0.75 g/kg/min依諾西酮 0.25-0.75mg/kg1.25-7.5 g/kg/min左西孟旦 12-24g/kg持續(xù)10-20min0.1g/kg/min，可降至0.05或升至0.2 g/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0 g/kg/min腎上腺素急救時(shí)可給予1mg靜推，3-5分鐘后重復(fù)給藥，不能氣管內(nèi)給藥0.05-0.5 g/kg/min靜脈推注 滴注速度2021/7/19 星期一51心衰需要手術(shù)治療的心臟異?；駻HF多支血管

19、病變的AMI病人伴心源性休克心梗后室間隔穿孔游離壁破裂瓣膜疾病的急性失代償主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破入心包2021/7/19 星期一52心衰急性二尖瓣反流，原因有： -缺血性乳頭肌斷裂 -急性乳頭肌功能不全 -粘液瘤腱索斷裂 -心內(nèi)膜炎 -外傷急性主動(dòng)脈瓣反流，原因有： -心內(nèi)膜炎 -主動(dòng)脈夾層 -胸部閉合性創(chuàng)傷瓦氏竇瘤破裂慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持2021/7/19 星期一53心衰心律失常的治療心律失常常預(yù)示失代償?shù)陌l(fā)生或加重，需積極治療2021/7/19 星期一54心衰急性心衰伴心律失常的治療VF或不規(guī)律的VT 200-300J除顫，無(wú)效則靜推腎上腺素1mg或血管加壓素40 I

20、U和/或胺碘酮150-300mgVT 如病情不穩(wěn)定則電復(fù)律。如穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因可藥物復(fù)律2021/7/19 星期一55心衰竇性心律失?；蚴疑闲孕膭?dòng)過(guò)速： 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定則使用-受體阻滯劑，美托洛爾5mg緩慢靜推。腺苷可用于減慢AV傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)復(fù)折返性心動(dòng)過(guò)速房顫或房撲： 如可能先進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.5-1.0mg靜推，-受體阻滯劑，或胺碘酮（300mg/30min繼以50-100mg/h），可用于減慢AV傳導(dǎo)。胺碘酮可在不影響血流動(dòng)力學(xué)的前提下轉(zhuǎn)復(fù)。病人一般需要抗凝。2021/7/19 星期一56心衰心動(dòng)過(guò)緩： 阿托品0.25-0.5mg靜推，總量可至1-2mg。 異丙腎上腺素靜推，起始劑

21、量2-12g/min。 如心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。 阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩可用氨茶堿0.25-0.5mg/kg彈丸注射及0.2-0.4mg/kg/h靜脈滴注。2021/7/19 星期一57心衰需外科處理的情況一些特殊情況可能需要外科處理。這些心臟異常必須很快發(fā)現(xiàn)。需要IABP、LVAD或心臟移植的情況。2021/7/19 星期一58心衰超聲心動(dòng)圖EF降低，無(wú)機(jī)械并發(fā)癥的征象診斷：心室肌喪失導(dǎo)致的心源性休克藥物治療：考慮IABP，機(jī)械性通氣，PCI或CABGVAD， 心臟移植2021/7/19 星期一59心衰超聲心動(dòng)圖超聲可見(jiàn)急性中度二尖瓣反流+/-，可見(jiàn)乳頭肌斷裂診斷：急性二尖瓣反流藥

22、物治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可考慮TEE，如TEE不能診斷，考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管以除外室間隔穿孔不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正2021/7/19 星期一60心衰超聲心動(dòng)圖心包積液填塞液可見(jiàn)強(qiáng)回聲心包填塞征象診斷：游離壁破裂心包穿刺正性肌力藥考慮IABP即刻手術(shù)糾正2021/7/19 星期一61心衰超聲心動(dòng)圖室間隔穿孔： 位置， 大小Qp: Qs診斷：室間隔穿孔藥物治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血氧RA、RV O2升至5%不穩(wěn)定病人：考慮-IABP-機(jī)械通氣-肺動(dòng)脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正2021/7/19 星期一6

23、2心衰AHF病人可達(dá)到臨床恢復(fù)，也可惡化，取決于治療措施、病因和潛在的機(jī)制穩(wěn)定后還需針對(duì)慢性心衰進(jìn)行合理的治療，并進(jìn)行有計(jì)劃的隨訪治療應(yīng)遵循本指南及ESC的慢性心衰診斷、治療指南 European Heart Journal, 2005; 26: 1115-11402021/7/19 星期一63心衰心衰治療策略的演變第1期（1948-1968）洋地黃和利尿劑第2期 （1968-1978）血管擴(kuò)張劑： -受體阻滯劑，亞硝酸鹽類，小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑第3期 （1978-1988）正性肌力藥 - 受體興奮劑，鈣激動(dòng)劑，磷酸二酯酶抑制劑第4期（1988-）保護(hù)衰竭心臟 ACEI， -受體阻滯劑第5期

24、（？）糾正心肌異常。 2021/7/19 星期一64心衰 急性心衰的處理指南一般處理保證供氧和氣體交換 吸氧 如有必要可行機(jī)械通氣 降低前負(fù)荷 靜脈應(yīng)用利尿劑( furosemide Lasix) 靜脈擴(kuò)張劑( morphine sulfate, nitroglycerin Nitro-Bid IV, Tridil) 防止過(guò)多應(yīng)用利尿劑 密切監(jiān)測(cè)出入量 盡可能減少靜脈輸液量 2021/7/19 星期一65心衰降低后負(fù)荷 靜脈應(yīng)用硝普鈉 給予ACEI 建立中心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估上述治療的反應(yīng) 尋找更多的有助于診斷和治療決策的信息 治療原發(fā)病對(duì)急性心肌梗死病人可行再血管化治療 對(duì)有急性心臟瓣膜病變

25、或機(jī)械性并發(fā)癥的病人可行外科手術(shù)治療 2021/7/19 星期一66心衰急性肺水腫的搶救 1、體位：2、糾正缺氧3、嗎啡 3-5 mg iv4、快速利尿 速尿 20-40mg iv5、正性肌力藥：西地蘭 0.4mg iv6、 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，口含或靜滴7、腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松10-20mg iv2021/7/19 星期一67心衰心衰治療病因治療 一般治療1、休息 可使輕度心衰緩解，重度心衰減輕。2、飲食 每日熱量控制在1200大卡，應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食。 有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)提前晚餐，減少食量。 鈉攝入量取決于心衰的程度和利尿劑的用量，一般控制在4g/d，水量1000ml/

26、d以下。2021/7/19 星期一68心衰心衰治療3、利尿劑 當(dāng)血容量過(guò)多，水、鈉潴留和左房壓明顯增高時(shí)，不論急性或慢性心臟收縮功能不全時(shí)，利尿劑應(yīng)列為首選藥。 可減輕水腫，減輕心臟前負(fù)荷，降低左室充盈壓，緩解癥狀快，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)癥狀減輕。 靜脈注射速尿具有迅速擴(kuò)張容量度血管作用。為急性左心衰首選藥。2021/7/19 星期一69心衰心衰治療3、利尿劑 左室舒張功能受損的心衰，伴有血容量減少及左室充盈壓偏低（右心室梗塞）利尿劑可能使病情加重。 無(wú)癥狀的左室功能不全，不宜使用利尿劑，利尿劑可減少血管內(nèi)容積，可致繼發(fā)性RAAS系統(tǒng)激活，對(duì)抗內(nèi)源性心房肽的釋放的有利作用。2021/7/19 星

27、期一70心衰心衰治療常用利尿劑1）、噻嗪類：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、氯吸收，排鉀，適用于慢性心衰，常與保鉀類同用。2）、袢利尿劑：阻斷亨利袢對(duì)鈉、氯的重吸收，導(dǎo)致Na,K和H丟失，速尿也可使腎血管擴(kuò)張。適用于急性、重度及難治性心衰。3）、保鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管，對(duì)抗醛固酮的作用，排鈉保鉀，療效常在用藥后一周起效。常與排鉀類利尿劑同用。2021/7/19 星期一71心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：洋地黃類：仍是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 對(duì)伴有室上性快速心律失常的，仍為首選。 對(duì)竇性心律者，仍有爭(zhēng)議。 對(duì)輕度心衰療效不明顯， 對(duì)心臟擴(kuò)大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可減輕癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，洋地

28、黃長(zhǎng)期應(yīng)用不增加病死率?？赡芘c其能降低交感神經(jīng)與RAAS的活性，恢復(fù)心臟壓力感受器對(duì)交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。2021/7/19 星期一72心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：洋地黃類：以下情況應(yīng)慎用洋地黃：1）、急性心肌梗死伴有心功能不全，無(wú)房顫或心臟擴(kuò)大時(shí)，多數(shù)不主張用；2）、肺心病伴急性呼衰時(shí)，洋地黃易致心律失常； 3）、二尖瓣狹窄，竇性心律時(shí)，發(fā)生左房壓增高致肺淤血或肺水腫時(shí)，洋地黃能增加右心排血量，加重肺淤血。4）、舒張功能不全的肥厚型心肌病無(wú)房顫時(shí)。2021/7/19 星期一73心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑：通過(guò)抑制cAMP裂解的磷酸二酯酶F-III，使細(xì)胞內(nèi)cAMP

29、濃度增高，Ca內(nèi)流增加，具有正性肌力作用和擴(kuò)張血管作用。 常用制劑：氨利酮(amrinone)和米利酮(milrinone) 對(duì)重癥和難治性心衰有明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)?？裳杆倬徑獍Y狀，但維持時(shí)間短，約3-4小時(shí)。 長(zhǎng)期應(yīng)用可致心律失常，誘發(fā)心肌缺血，加速心臟病變進(jìn)展，增加病死率。2021/7/19 星期一74心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：兒茶酚胺類：兒茶酚胺與心肌細(xì)胞膜上的 -受體結(jié)合，通過(guò)受體-G蛋白-腺苷環(huán)化酶復(fù)合體，激活腺苷環(huán)化酶，催化ATP-產(chǎn)生cAMP,促使蛋白磷酸化，鈣通道開(kāi)放，Ca內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。常用制劑：多巴胺和多巴酚丁胺 靜脈給藥有顯著療效，連續(xù)用藥，

30、效果降低。長(zhǎng)期用藥，可導(dǎo)致心肌缺血及室性心律失常，病死率增加。 2021/7/19 星期一75心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴胺為去甲腎上腺素前體，能興奮和 受體 其效應(yīng)與劑量有關(guān)： 小劑量（2-5ug/Kgmin)興奮腎、腸系膜及冠狀血管的多巴胺受體，腎血流量增加，有利尿作用。 中劑量（6-10ug/kg/min)直接興奮心肌-受體，增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，從而改善心功能。 大劑量（ 10ug/kg/min) 興奮 受體，收縮血管， 適用于低心排血量，高充盈壓，特別是合并低血壓者。2021/7/19 星期一76心衰心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴酚丁胺 為多

31、巴胺的衍生物，對(duì)各種受體的興奮能力， 受體，具有強(qiáng)的選擇性受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。 適用于急性心梗并發(fā)心衰或心源性休克。 劑量 5-10ug/kg/min 持續(xù)用藥天后療效減弱或消失。間斷用藥，可延長(zhǎng)療效。 2021/7/19 星期一77心衰心衰治療、血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；增加缺血區(qū)心肌血流量，從而增加心肌收縮力；減少瓣膜返流及心內(nèi)分流；可解除兒茶酚胺對(duì)胰島素分泌的抑制作用，加速心肌有氧代謝；擴(kuò)張支氣管，解除肺水腫時(shí)的支氣管痙攣。2021/7/19 星期一78心衰心衰治療 常用血管擴(kuò)張劑主要特點(diǎn)藥 物 機(jī) 制 給藥 平均劑

32、量 副 作 用 消心痛 擴(kuò)張靜脈 舌下 5-10mg q6h 嚴(yán)重體位性低 血壓肼苯噠嗪 松馳動(dòng)脈 口服 75-100mg 3/d 心動(dòng)過(guò)速,SLE 哌唑嗪 靜脈和小 口服 2-7mg q6h 直立性低血壓 動(dòng)脈擴(kuò)張 惡心硝普鈉 擴(kuò)張小動(dòng) 靜滴 0.5-8ug/kg 嘔吐,焦慮,頭 脈 痛,低血壓,硫 氰酸中毒烏拉地爾 擴(kuò)張小動(dòng)脈 靜滴 0.1-0.4mg/min 低血壓(壓寧定)2021/7/19 星期一79心衰心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 作用機(jī)制:均衡擴(kuò)張阻力和容量血管;減輕過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),降低交感神經(jīng)活性,使心肌細(xì)胞膜上-受體密度增高,抑制性G蛋白活性下降。降低NE

33、、腎素及AngII的循環(huán)水平，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水、鈉潴留。保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。減輕或防止高濃度NE 與AngII對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害，延緩心衰進(jìn)展。 2021/7/19 星期一80心衰心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明：ACEI治療慢性心衰的效果Consensus，證明依那普利可降低IV心功能不全患者的病死率。SOLVD證明依那普利可降低II-III心功能不全患者的病死率。SAVE 證明 巰甲丙脯酸對(duì)心肌梗死病人的保護(hù)作用，可降低再梗發(fā)生率。2021/7/19 星期一81心衰心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物 巰甲丙脯酸 25mg 3/d 依那普利 10mg 2/d 賴諾普利 2.5mg 1/d常見(jiàn)副作用: 咳嗽, 低血壓, 腎動(dòng)脈狹窄者不可使用.2021/7/19 星期一82心衰心衰治療受體阻滯劑: 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用歷開(kāi)來(lái)被認(rèn)為能加重心衰;近來(lái)慢性心功能不全時(shí)長(zhǎng)期神經(jīng).內(nèi)分泌激活的危害性,以及心肌細(xì)胞膜信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)