醫(yī)學專題甲狀腺結(jié)節(jié)的手術

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的手術適應證，術式選擇及評價 資料整理 邸西東2021/7/19 星期一1 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義是甲狀腺最常見的疾病，是各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊，可被影像檢查與周圍的甲狀腺組織區(qū)別開，可觸及或不可觸及。2021/7/19 星期一2 甲狀腺結(jié)節(jié)的特點可觸及性隨年齡增大而增加發(fā)病率隨年齡增大而增高，50歲以后達5%。通過尸檢，手術探查，超聲檢查發(fā)現(xiàn)率可達50%大多為良性，惡性占5%15%女性發(fā)病率是男性的4倍由于多發(fā)結(jié)節(jié)復發(fā)風險高，且術后檢查為惡性，有再手術風險，所以，掌握適應癥和選擇合理的手術方式非常重要。2021/7/19 星期一3 甲狀腺的手術適應證絕對手術

2、適應證 1】出現(xiàn)壓迫癥狀的：出現(xiàn)壓迫癥狀，非手術治療是無效的。特別是氣管受壓，18%的病人會出現(xiàn)急性呼吸窘迫癥，且長期可導致氣管軟化。食道：吞咽困難。神經(jīng)：麻痹。都需及時處理。2021/7/19 星期一4 甲狀腺的手術適應證絕對手術適應證 2】結(jié)節(jié)位于胸骨后的：因為胸骨后氣管較易受壓，需手術治療，除非內(nèi)科疾病不能耐受手術的。 3】細針穿刺細胞學（FNA）檢查結(jié)節(jié)疑有惡變或疑有惡性的。此外，考慮惡性的因素還有：如果結(jié)節(jié)直徑1.0cm，且促甲狀腺素（TSH）水平高或正常，以下因素2021/7/19 星期一5 甲狀腺的手術適應證絕對手術適應證 之一可考慮惡性： 1）年齡4.0cm 2）右頸部放射史，

3、有甲狀腺相關疾病史（骨瘤，家族性結(jié)腸息肉病等）。 3）結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)血管豐富，邊界不清，微鈣化，甲狀腺PET/檢查陽性發(fā)現(xiàn)的。2021/7/19 星期一6 甲狀腺的手術適應證絕對手術適應證 4）結(jié)節(jié)迅速增大（68個月內(nèi)結(jié)節(jié)縱、橫雙徑增加20%以上，體積至少增加50%） 5）質(zhì)地堅硬，固定于鄰近結(jié)構(gòu)；甲狀腺癌家族史，聲帶麻痹，局部淋巴結(jié)腫大?？梢傻木鶓黾氠槾┐碳毎麑W（FNA)檢查或術中切片。2021/7/19 星期一7 甲狀腺的手術適應證相對手術適應證 1】細針穿刺細胞學（FNA）提示濾泡性或嗜酸性細胞腫瘤，如果同時促甲狀腺激素（TSH）水平升高或正?；蛲凰貟呙铻槔浣Y(jié)節(jié)，一般都需要手術。 2】超

4、聲提示：低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化，暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度的。2021/7/19 星期一8 甲狀腺的手術適應證相對手術適應證 3】囊實性，實性部分不能確定的；囊內(nèi)有出血的；囊性結(jié)節(jié)反復穿刺抽液復發(fā)的。一般需手術治療。 4】繼發(fā)甲亢：藥物控制不滿意或不能耐受藥物治療或停藥后復發(fā)的。也考慮手術 5】影響美容（嚴重） 6】思想顧慮過重，影響生活的。2021/7/19 星期一9 手術方式的選擇和評價 2000年才明確了各種甲狀腺手術名稱，及其相應的甲狀腺切除范圍的分類和定義，目前已被多數(shù)學者接受并引用。有五種術式可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)的備選術式。它的切除范圍、適應癥、評價具體如

5、下：2021/7/19 星期一10 手術方式的選擇和評價 1】甲狀腺部分切除術：切除范圍為結(jié)節(jié)及其周圍部分正常甲狀腺組織，包括不到一側(cè)全腺葉的廣泛局部切除。適應證：主要適用于單個結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望手術影響到甲狀腺功能；也可作為活檢的手術方式。評價：優(yōu)點；操作簡單，損傷小，對側(cè)無干擾，對甲狀腺功能無影響或影響小，術2021/7/19 星期一11 手術方式的選擇和評價 后不需要甲狀腺激素替代治療。缺點；是以后手術側(cè)復發(fā)再手術時難度加大，發(fā)生副損傷的風險較大。 2】甲狀腺大部切除術：切除范圍為雙側(cè)葉超過一半的體積加峽部。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病

6、人不希望甲狀腺完全缺失；或手術醫(yī)生施行雙側(cè)全切經(jīng)驗少，擔心手術并發(fā)癥發(fā)生風險高。2021/7/19 星期一12 手術方式的選擇和評價評價：優(yōu)點；手術并發(fā)癥發(fā)生風險相對于雙側(cè)全切低一些，對手術醫(yī)生經(jīng)驗要求較低。缺點；是這類病人手術后結(jié)節(jié)復發(fā)風險高，再手術難度大，并發(fā)癥風險也高。（需要注意的是：甲狀腺部分切除和大部切除，不是近年來歐美主流指南推薦的術式。中國不同） 2021/7/19 星期一13 手術方式的選擇和評價 3】甲狀腺腺葉切除術：切除范圍為完整的一側(cè)腺葉及峽部。適應證：主要適用于甲狀腺單個結(jié)節(jié)或性質(zhì)不確定的單個結(jié)節(jié)，病人不愿意接受更大范圍的手術，也可用于微小甲狀腺乳頭狀癌（復發(fā)轉(zhuǎn)移低危）

7、，且病人不愿接受雙側(cè)全切。評價：優(yōu)點；不會發(fā)生雙側(cè)手術并發(fā)癥，2021/7/19 星期一14 手術方式的選擇和評價 以后復發(fā)需要手術只需行對側(cè)手術，操作難度降低。缺點；有一定的復發(fā)和再手術的風險。 4】甲狀腺近全切術：切除范圍為一側(cè)腺葉固有被膜外完整切除，以及峽部和對側(cè)腺葉絕大部切除，只保留對側(cè)葉背側(cè)不超過10%體積的甲狀腺組織。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論2021/7/19 星期一15 手術方式的選擇和評價 良惡性或性質(zhì)是否確定，或單個結(jié)節(jié)可疑惡性，且病人希望手術風險和并發(fā)癥發(fā)生風險相對較小。評價：優(yōu)點；可以盡力可能避免發(fā)生雙側(cè)嚴重并發(fā)癥，對手術醫(yī)生經(jīng)驗要求相對較低。缺點；手術后病理檢查如果為甲狀腺癌，為了便于隨訪，病人或可能需要碘-131清除殘留的少量正常甲狀腺組織。2021/7/19 星期一16 手術方式的選擇和評價 5】甲狀腺全切術：切除范圍為固有被膜外完整切除雙側(cè)葉及峽部，只保留有活力的甲狀旁腺（無活力的需要自體移植）。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論其良惡性或性質(zhì)是否確定，病人不愿意有復發(fā)和再手術風險；或可疑為惡性的單個或多個結(jié)節(jié)，病人希望手術徹底。（為歐美主流推薦術式，適用面最高）2021/7/19 星期一17 手術方式的選擇和評價評價