康復(fù)科醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、康復(fù)科醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（總6頁(yè)）本頁(yè)僅作為文檔封面，使用時(shí)可以刪除Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我科進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號(hào)、圖表、影像等資料。本要求依據(jù)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我科康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情況制定而成?？祻?fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)我科康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。本要求涉及的醫(yī)療文本包括：

2、門診病歷及處方；住院患者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單、相關(guān)出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)專科附件如康復(fù)專業(yè)評(píng)定（包括初期、中期、末期評(píng)定）與日?？祻?fù)治療記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項(xiàng)目知情同意文書等同時(shí)納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評(píng)價(jià)、建檔收集。規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實(shí)記錄康復(fù)醫(yī)療全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本?？茖I(yè)特色發(fā)展。相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，圍繞患者的功能狀況運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄。在為每一位患者提供康

3、復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量控制。我科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評(píng)定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目（如PT、OT、ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)定，評(píng)定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時(shí)由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書寫。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控小組定期對(duì)相關(guān)文書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋。康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對(duì)進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科。康復(fù)專業(yè)評(píng)定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)

4、一歸檔。定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活動(dòng)?？祻?fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分證明病歷首頁(yè)2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣分，藥敏不填扣1分入院記錄般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目齊全、填寫正確錯(cuò)寫，扣中分一項(xiàng)缺或扣分他項(xiàng)目有缺或錯(cuò)寫主訴2主要癥狀或體征簡(jiǎn)明，不超過20個(gè)字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。無(wú)近況描述扣分。C.時(shí)間不準(zhǔn)確扣分?，F(xiàn)病史121）起病時(shí)間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述。（5分）3

5、）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（分）6）記錄與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病。（分）a.時(shí)間不準(zhǔn)，無(wú)誘因各扣1分。b.部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情不明確各扣1分。C.疾病發(fā)展情況未描述扣分。d入院前曾就診如診斷無(wú)記錄扣分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e.同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡(jiǎn)單扣分既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（分）3）藥物過敏史必問。重要臟器疾病史如不具體扣分。藥物過敏史缺，扣2分；與

6、首頁(yè)不一致，扣1分。C.手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣分。個(gè)人史21）個(gè)人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1分）a.個(gè)人史是有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。b婚育史不全扣分，三項(xiàng)中缺一項(xiàng)扣分。家族史11）與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡情況。a.如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家族成員，扣分。b.家族中有死亡者，死因未描述扣分，父母必問，如未記扣分，（年久確實(shí)不明者不扣分）。體格檢查91）項(xiàng)目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及

7、神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣2分。b體表、腹腫塊應(yīng)圖示，缺扣分c腫瘤或診斷需鑒別者應(yīng)杳相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，缺相關(guān)區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣分。診斷31）有輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診斷合理、主次分明、全面。（1分）3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a輔助包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。b主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷，扣2分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記錄，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣10分。病程記錄首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（1分）3）診斷、診療計(jì)劃具體

8、明確（2分）4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成。（1分）5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。a如書寫內(nèi)容與住院志有嚴(yán)重不一致者扣2分b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此項(xiàng)不得分，扣5分c單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d診療計(jì)劃不全或不具體扣1分上級(jí)醫(yī)師查房61）主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次杳房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（1分）3）每周必須有一次副咼以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生杳房應(yīng)有診治分析（尤其首次），診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）a對(duì)危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分b上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名各扣分，扣至分止c副高以上杳房無(wú)診治分析扣1分，不明確或太簡(jiǎn)單扣分d上級(jí)醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5分e危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示、匯報(bào)記錄，超扣10分f疑難患者缺上級(jí)醫(yī)生查房、科室討論記錄，超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲級(jí)9