急性STEMI早期再灌注再認(rèn)識(shí)課件

1、急性STEMI早期再灌注的再認(rèn)識(shí)對(duì)PCI價(jià)值的再認(rèn)識(shí)對(duì)不同的患者作用不同不穩(wěn)定的患者（急性冠脈綜合征患者）：改善預(yù)后STEMI中高危NSTE ACS穩(wěn)定型冠心病患者：獲益有限病變情況：供血范圍小的血管、遠(yuǎn)端血管、臨界病變應(yīng)以藥物治療為主時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0 - 0.5 hrs預(yù)防梗死0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA開(kāi)通的益處2 6 hrs心肌挽救降低, IRA開(kāi)通的益處 6 hrs基本不挽救心肌, 但有IRA開(kāi)通的益處單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣溶栓不足(Weekness):血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率

2、1%優(yōu)勢(shì)(Strengthness):任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI優(yōu)勢(shì)(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死發(fā)生率 1h) 歐洲住院STEMI再灌注治療狀況Widimsky P et al. Eur Heart J 2010;31:943-957全國(guó)總病例數(shù)284936全國(guó)死亡病例數(shù)891全國(guó)死亡率0.31%2010年全國(guó)PCI病例匯總STEMI-PCI 相關(guān)評(píng)價(jià)29.8%30.7%Keeley EC, et al. Lancet. 2003;361:13.0510251520頻率, %短期療效(46 周)死亡P=

3、.0002非致死心梗P.0001再發(fā)缺血P.0001出血性卒中P.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic therapy死亡、再梗或卒中P.0001直接PCI vs 溶栓 (23 RCTs, N=7739)挽救性PCI：REACT研究結(jié)果% pts再次溶栓保守治療挽救性PCI 主要終點(diǎn)：6個(gè)月時(shí)死亡、心梗、嚴(yán)重心衰 P 0.01Gershlick N EJM 2005;353:2758-68.TRANSFER AMI研究：30天時(shí)事件發(fā)生率p = 0.39p = 0.23p = 0.004% ptsp = 0.06p = 0.003p = 0.04Re-MI New or

4、Worse CHFComposite易化 PCI（藥物-介入血運(yùn)重建） PCI前，首先給予一個(gè)全量或減量的溶栓劑聯(lián)合GP IIb/IIIa受體拮抗劑或其它抗血小板藥物，然后，馬上實(shí)施PCI ASSENT-4 研究*Primary endpoint: death, CHF, or shock within 90 days of randomizationLancet, 2006;367:569-578Copyright 2008 American Heart AssociationAntman, E. M. et al. Circulation 2008;117:296-329直接PCI與易化P

5、CI短期死亡風(fēng)險(xiǎn)藥物-介入溶栓（或聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑）作為初始的再灌注治療手段溶栓后盡快被送往可以實(shí)施PCI的醫(yī)院2008 ESC指南建議PCI應(yīng)在溶栓后324小時(shí)完成CARESS-in-AMICarlo Di Mario, Lancet 371; 2008: 559-568主要終點(diǎn)：30天時(shí)死亡、心梗、再發(fā)缺血 600 STEMI ptsAspirin 300-500mg IVReteplase 5U +5U at 30 minUnfractionated Heparin 40U/Kg (Max 3000 per U)7 U/kg/hAbciximab 0.25mg/kg b

6、olus 0.125g/kg per min for 12 h to a max of 10g/min299 assigned to immediate PCI1 consent not valid297 received reteplase289 transferred for immediate PCI255 received PCI301 assigned to standard care/rescue PCI1 consent withdrawn298 received reteplase107 transferred for rescue PCI91 received PCICARE

7、SS-in-AMI: Primary Endpoint at 30 daysCarlo Di Mario, Lancet 371 February 16, 2008薈萃分析 Pharmaco-invasive TrialsVerheugt, NEJM 2009; 360, 26: 2779-27812010 ESC PCI GUIDELINE 2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南溶栓后緊急P(pán)CII類推薦年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的源性休克、適合接受再血管化治療(Level B);發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫 (Killip 級(jí))(Level B)；有血

8、液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(Level C)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 中華心血管病雜志2010；38:675-690中國(guó)STEMI救治項(xiàng)目推薦流程2011年瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí) 主辦單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)共識(shí)起草專家 胡大一 張抒揚(yáng) 史旭波核心專家團(tuán)（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序） 陳步星 付 研 傅向華 高傳玉 何 奔 侯子山 胡大一 華 琦 李 易 李麗君 李占全 廖玉華 陸士娟 陸一鳴 孟慶義 浦曉東 秦 儉 商德亞 史旭波 孫藝紅 孫躍民 田 野 吳書(shū)林 肖

9、傳實(shí) 徐 巖 嚴(yán)曉偉 楊 萍 楊光田 楊麗霞 楊天倫 姚 震 于學(xué)忠 袁祖貽 張 明 張敏州 張抒揚(yáng) 趙洛沙 趙興勝 鄭 楊 鄭強(qiáng)蓀 朱繼紅STEMI治療演變 消極治療階段臥床休息大內(nèi)科60年代以前病死率高達(dá)30%被動(dòng)治療階段治療心梗并發(fā)癥CCU的建立儀器使用老藥新用病死率下降到15%主動(dòng)治療階段血流再灌注急診/心內(nèi)科溶栓PCICABG隨著藥物及技術(shù)改進(jìn)逐漸成熟，病死率降到5%以下STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、充分、持久縮小梗死面積保護(hù)左室功能預(yù)防心衰與心源性休克改善預(yù)后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II

10、-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.注：a.體重60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI 3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位,60min否無(wú)明顯5328鏈激酶150萬(wàn)單位,3060min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無(wú)輕度8054瑞替普酶10MU2,每次2min是無(wú)中度8060替奈普酶3050mg根據(jù)體重a是無(wú)極小7563不同溶栓藥物的比較瑞替普酶的作用機(jī)理纖維蛋白瑞替普酶（rPA）主要通過(guò)激活纖維蛋白溶解酶原(PLG)形成纖溶酶(Pm），繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，達(dá)到溶栓的目的。纖溶酶原 r-PA溶栓F1F2瑞替普酶在STEMI中應(yīng)