慢病服務規(guī)范第三版課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）通遼市疾控中心 趙麗 老年人健康管理服務規(guī)范服務內容：輔助檢查明確了對血脂項目檢查的要求，增加腹部B超項目檢查。健康指導：增加完善了相關要求。服務流程圖：修改完善。指標：考核指標改為工作指標。規(guī)范（第三版）主要的變化轄區(qū)內65歲及以上常住居民。一、服務對象二、服務內容 每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血

2、壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、 心電圖和腹部 B超（肝膽胰脾） 檢查。健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病 ) ，應及時治療或轉診。對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。進行健康生活方式以

3、及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、 認知和情感等健康指導。 告知或預約下一次健康管理服務的時間。二、服務內容二、服務內容填表說明-老年人生活自理能力評估表三、服務流程四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四

4、）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。五、工作指標老年人健康管理率年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)100。滿足4方面條件者為接受健康管理：建立了健康檔案接受了健康體檢接受了健康指導健康體檢表填寫完整基層醫(yī)療機構必須保存紙質輔助檢查報告單原件，可以為老年人提供副本。體檢結果有異常的必須進行反饋，最好以書面的形式進行反饋。體格檢查的時間要與輔助檢查的時間保持基本一致。特別提示高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務對象：強調了“常住居民”服務內容：增加描述高血壓的6項高危因素，增加不同特征“高血壓患者控制滿意標準”，隨訪時增加了對失訪和死亡的描述。服務流程圖：修

5、改完善篩查流程圖和隨訪流程圖。指標：考核指標改為工作指標。規(guī)范（第三版）主要的變化一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓二、服務內容篩查隨訪評估分類干預健康體檢二、服務內容篩查對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg 和（或）舒張壓 90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。 建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案， 2 周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)

6、性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。至少經過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時注意事項:測量工具 汞柱式血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д撸缘贗

7、V時相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。血壓測量標準方法:安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應測量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差5 mmHg，應測第三次。血壓測量注意事項:以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或

8、不能觸及；降壓效果差，不易控制。.如有以下六項指標中的任一項高危因素， 建議每半年至少測量 1 次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：(1) 血壓高值（收縮壓 130 139mmHg 和/或舒張壓 85 89mmHg）；(2)超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重： 28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖： BMI 28 kg/m2 腰圍： 男 90cm（ 2.7 尺），女 85cm（ 2.6 尺）為腹型肥胖(3)高血壓家族史（一、二級親屬）；(4) 長期膳食高鹽；(5) 長期過量飲酒（ 每日飲白酒 100ml） ；(6)年齡 55 歲。二、服務內容篩查超重或肥胖： 超重：28 kg/

9、m2 BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2腹型肥胖腰圍：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺）二、服務內容隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或） 舒張壓110mmHg 意識改變等危急情況， 或存在不能處理的其他疾病時， 須在處理后緊急轉診對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉診:收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘

10、憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質指數(shù)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。二、服務內容隨訪評估隨訪形式預約門診就診電話追蹤家庭訪視二、服務內容分類干預（1）血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間?！把獕嚎刂茲M意”是指：一般高血壓患者血壓降至 140/90 mmHg 以下； 65歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至140/90 mmHg 以

11、下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在 140/90 mmHg基礎上再適當降低（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。二、服務內容分類干預二、服務內容健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨

12、訪相結合。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程三、服務流程四、服務要求五、工作指標高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)100?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義：隨訪的次數(shù)與方式符合國家規(guī)范的要求隨訪服務內容符合國家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預措施符合國家規(guī)范要求進行年度體檢，體檢內容及記錄正確、完整經核查真實五、工作指標管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)

13、100。最近一次隨訪血壓達標指的是：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓 140 mmHg 和舒張壓 90 mmHg 65 歲及以上患者收縮壓 150mmHg 和舒張壓 90mmHg 即收縮壓和舒張壓同時達標。六、附件-高血壓患者隨訪表六、附件-高血壓患者隨訪表六、附件-高血壓患者隨訪表高血壓病例管理高血壓的預防高血壓的健康教育高血壓患者管理隨訪轉診指征一級預防：針對高血壓危險因素開展健康教育。 均衡膳食：食物多樣，谷類為主，粗細搭配， 七八分飽， 低鈉高鈣、鉀、鎂食物是基礎。 適量運動：有恒、有序和有度。 戒煙限酒：煙酒可使血壓升高，促進血小板聚集，增加血

14、栓形成 的危險,過量飲酒大大增加高血壓的危險。 心理平衡：是所有高血壓的一級預防措施中最重要的一條， 血壓與情緒的關系極為密切，要保持心情寬松平靜。 學會自我監(jiān)測血壓： 控制體重：二級預防 高血壓危險因素控制高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療定期隨訪監(jiān)測血壓血壓達標減緩靶器官損害三級預防 積極治療高血壓，努力使血壓達標，預防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和死亡率。實施原則：綜合治療：落實一級預防的措施，健康的生活方式、合理的膳食是治療的基礎；增強患者的健康意識，提高其配合治療的積極性和自覺性；進行系統(tǒng)正規(guī)的抗高血壓治療：兼顧其他危險因素的治療：高血壓的健康教育健康教育目的：廣泛宣傳高血壓防治知識，

15、提高社區(qū)人群自我保健知識， 引導社會對高血壓防治的關注； 倡導健康的生活方式，提高防治高血壓及其并發(fā)癥的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預防和控制的信念； 鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少危險因素的流行，預防控制高血壓及相關疾病的發(fā)生。社區(qū)健康教育方法：利用多種渠道宣傳普及健康知識，提高人們對危 險因素的認識，提高健康意識；根據(jù)不同場所（社區(qū)、機關、企事業(yè)單位、學校等）人群的特點，開展健康教育；開展社區(qū)調查，發(fā)現(xiàn)健康問題和主要目標人群。確定相應的健康教育內容，針對不同目標人群，制定相應的健康教育策略。社區(qū)健康教育的內容： 正常人群 高血壓的高危人群 已確診的高血壓患者不同人群的健康

16、教育的內容及行為指導 正常人群 、高危人群 高血壓患者高血壓概念內容同左高血壓危害高血壓的分級高血壓危險因素及其危害高血壓靶器官損害和并存的臨床情況高血壓易患人群高血壓的治療原則、目的高血壓是可預防的不良生活方式病隨訪內容、目的、方法健康的生活方式、積極控制危險因素高血壓患者自我監(jiān)測內容定期監(jiān)測血壓的意義高血壓急癥識別、處理高血壓患者管理 識別有無繼發(fā)性高血壓：有效去除或控制病因后，可治愈或明顯緩解高血壓。常見病因腎實質病變、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤 等；發(fā)病年齡小于30歲；血壓升高伴有肢體無力等情況； 分類處理： 高血壓危險分層：血壓水平是影響預后的獨立危險因素，但并不是唯

17、一因素，因此應對患者進行心血管風險分層及管理 建立健康檔案：隨訪 對于原發(fā)性高血壓患者，每年至少提供四次面對面隨訪，并填寫隨訪記錄表。轉診指征 雙向轉診原則是確保患者的安全和有效治療，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。 社區(qū)初診高血壓轉出條件： 1、合并嚴重的臨床情況和靶器官損害；2、患者年輕且血壓水平達到3級。3、懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4、妊娠和哺乳期婦女；5、可能白大衣高血壓存在，需要明確診斷者；6、因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。社區(qū)隨診高血壓轉出條件：1、按治療方案用藥23個月，血壓不達標者；2、血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3、血壓波動大，臨

18、床處理有困難者；4、隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況；5、患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或并發(fā)癥。上級醫(yī)院轉回社區(qū)條件：高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。糖尿病患者健康管理服務規(guī)范服務對象：強調了“常住居民”服務內容：明確了健康體檢檢查空腹血糖服務流程圖：修改完善指標：考核指標改為工作指標。隨訪表：完善了足背動脈選項以及填表說明規(guī)范（第三版）主要的變化一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者二、服務內容對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。糖尿病高危人群的定義

19、：年齡40歲有糖調節(jié)受損史超重或肥胖和（或）中心性肥胖靜坐生活方式有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重 4Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女二、服務內容篩查高血壓患者血脂異常動脈粥樣硬化性心腦血壓疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者二、服務內容篩查糖尿病的診斷 糖尿病確診標準（任意一項）： 糖尿病癥狀任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平11.1mmol/L。

20、糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重，計算體質指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。二、服務內容隨訪評估隨訪評估-目的 評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的

21、依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關指標 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關伴發(fā)疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構各自的優(yōu)勢，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負擔隨訪評估-原則個體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定。 綜合性藥物治療、生活方式干預、相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理等綜合性措施。 參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。 及時性 定期評估病情、并發(fā)癥、相關危險因素，及時調整治療措施。 連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。隨訪評估-方式 門診隨訪 患者預約

22、或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記 錄表 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪 醫(yī)生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務中心作相應檢查。（1）對血糖控制滿意，無藥物不良反應，無新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制

23、不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。二、服務內容分類干預二、服務內容健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程四、服務要求2型糖尿病患者的健康管

24、理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展管理服務。加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工作指標糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)100?！鞍凑找?guī)范要求管理”的定義：隨訪的次數(shù)與方式符合國家規(guī)范的要求隨訪服務內容符合國家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫完整、正確分類干預措施符合國家規(guī)范要求進行年度體

25、檢，體檢內容及記錄正確、完整經核查真實五、工作指標管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100。最近一次隨訪血糖指的是：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖7mmol/L六、附件糖尿病隨訪表 2型糖尿病病例管理糖尿病的流行情況及防控成效2型糖尿病的三級預防糖尿病的健康教育2型糖尿病患者的管理隨訪轉診指征糖尿病的流行情況及防控成效1、我國糖尿病的流行情況：中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告 （2015年），2012年中國18歲及以上居民糖尿病患病率9.7%，患者人數(shù)約1億，18歲及以上居民糖尿病知曉率為36.1%、治療率為33.4%、

26、控制率為30.6%。2、我國糖尿病防控成效：一是頒布相關政策和技術指南。中國居民膳食指南中國2型糖尿病防治指南中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025）等等；二是積極開展糖尿病預防。利用糖尿病日等主題宣傳日等形式廣泛傳播糖尿病防治知識。三是加強糖尿病患者管理。2009年開始，糖尿病患者管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，綜合、連續(xù)的糖尿病規(guī)范化管理體系逐漸完善。四是完善糖尿病監(jiān)測體系。五是開展糖尿病的分級診療試點。2型糖尿病的三級預防： 一級預防的目標是：預防2型糖尿病的發(fā)生； 二級預防的目標是：在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生； 三級預防的目標是：延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質量。一級預防：主要面對的是健康人群和糖尿病高危人群 1、健康教育 2、糖尿病篩查 3、在高危人群中進行干預 4、強化生活方式的干預 5、針對重點人群的干預二級預防:對于已經確診的糖尿病患者，盡早從健康教育、飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療五個方面給予干預，使其血糖、血脂、血壓、體重全面達標，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。 1、代謝控制和治療