手術(shù)體位設(shè)置與并發(fā)癥的預(yù)防課件

1、手術(shù)體位設(shè)置與并發(fā)癥的預(yù)防手術(shù)體位概述手術(shù)體位 是指術(shù)中患者的位式,由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操作3部分組成。安置手術(shù)體位是手術(shù)室護士專業(yè)技術(shù)中最基本的技能之一。病人的體位由手術(shù)的部位決定，安置手術(shù)體位不僅要便于醫(yī)生操作，同時還必須順應(yīng)重要的呼吸和循環(huán)功能。正確合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的重要因素。不當?shù)氖中g(shù)體位可造成神經(jīng)損傷，嚴重的可影響呼吸和循環(huán)，造成呼吸循環(huán)功能衰竭而致殘、致死.手術(shù)體位對機體的影響對呼吸的影響 重力作用 機械干涉直立位由于重力作用，肺底部血液分布增多，肺尖部肺泡的順應(yīng)性低于肺底部，此外腹腔臟器牽拉隔肌下移，肺功能余氣量增加。仰臥時腹式呼吸相對減弱胸式呼吸增強。膈

2、肌向頭側(cè)移位，近背側(cè)的隔肌移位更明顯，使下肺的通氣量增加。正常人俯臥位時氣體更容易分布到上側(cè)肺泡而血液分布正好相反影響氣體交換。手術(shù)體位對機體的影響對循環(huán)的影響麻醉呼吸、心肌、血管代償減弱體 位靜脈血液重新分布手術(shù)體位對機體的影響循環(huán)影響的意外，好發(fā)于以下病人血容量不足血管機能尚未完全恢復(fù)心肌明顯勞損貧血虛弱手術(shù)體位對機體的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響對外周神經(jīng)系統(tǒng)的影響體位改變對腦血流的影響主要取決于平均動脈壓（WAP）和腦血管阻力改變。正常人具有自身調(diào)節(jié)能力，在體力改變時只要WAP能維持在60mmHg以上，腦血流可維持正常水平。研究表明，除仰臥位以外，其他任何體位都會使顱內(nèi)壓升高，尤其是頭低30

3、并向左或向右轉(zhuǎn)、仰臥頭屈曲時，顱內(nèi)壓會顯著增高。手術(shù)中外周神經(jīng)損傷的五個主要原因是：牽拉、壓迫、缺血、機體代謝功能紊亂以及外科手術(shù)損傷。研究表明，壓力和壓迫時間需要達到一定閾值才有可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷，并伴有臨床癥狀。此外，代謝性疾病如糖尿病，營養(yǎng)性疾病如惡心貧血，酒精神經(jīng)炎，動脈硬化，藥物、重金屬接觸史等都是發(fā)生手術(shù)期間神經(jīng)病變的常見原因。手術(shù)體位與并發(fā)癥的預(yù)防1、手術(shù)常見的并發(fā)癥是什么？2、什么是術(shù)中壓瘡？3、術(shù)中壓瘡發(fā)生的機制？4、發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因？手術(shù)常見的并發(fā)癥1.常見并發(fā)癥：壓瘡2.意外傷害：墜床、意外燒傷、結(jié)膜炎、管道脫落、頸椎脫位等。術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)的特殊情況下，患者不能自主翻

4、身，由手術(shù)體位導(dǎo)致身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、 缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。術(shù)中壓瘡的臨床特點發(fā)生的時間：術(shù)后幾小時6天，13天常見。最初的癥狀：受壓部位在術(shù)后12 天內(nèi)出現(xiàn)紅斑，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲霭?隨著組織損傷的發(fā)展，可出現(xiàn)皮膚水泡或皮膚剝脫。典型的術(shù)中壓瘡，先有肌肉和皮下組織的損傷, 隨后累及真皮和表皮層, 這些壓瘡好發(fā)于骨隆突處, 術(shù)后15 天才有明顯表現(xiàn)。術(shù)中發(fā)生壓瘡的機制 缺血性損傷學(xué)說1.組織受壓變性，毛細血管血流阻斷，外加壓力大于外周血管內(nèi)壓力，局部缺血，皮膚受牽拉，阻斷血流。2.皮膚摩擦和微小損害外周血管血栓形成局部缺血。研究發(fā)現(xiàn)： 在70 mmHg 壓力

5、下，持續(xù)受壓2 h 以上 組織不可逆損害。 缺血2小時后產(chǎn)生的反應(yīng)性充血常伴有動靜脈出血、間隙水腫和血管內(nèi)改變，形態(tài)學(xué)變化如同炎癥早期的可逆性改變。 缺血4小時后血液濃縮、血粘度增加，血栓形成而出現(xiàn)水腫。代謝障礙學(xué)說 再灌注損傷學(xué) 細胞變形學(xué)說毛細血管受壓 完全或部分閉塞血流灌注狀態(tài)改變 氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足水、大分子物質(zhì)的動態(tài)平衡破壞血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變細胞損傷。同時局部缺血 阻礙淋巴液和組織間液的流動廢物堆積液體流向組織間隙水腫壓瘡。缺血再灌注產(chǎn)生的自由基，與細胞損傷乃至壓瘡的發(fā)生有關(guān)。 研究表明： 缺血后恢復(fù)氧供的肌肉產(chǎn)生超氧陰離子毛細血管損傷和中性粒細胞浸潤。壓瘡病因研究

6、局限于真皮層，強調(diào)血管和血流因素。但表皮層無血管分布又能適應(yīng)無氧環(huán)境，無法用血管學(xué)說解釋壓瘡的發(fā)生。Bouten等首先提出細胞變性、細胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。術(shù)中發(fā)生壓瘡的機制發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因基本因素手術(shù)因素體重體溫潮濕 物理力的聯(lián)合作用營養(yǎng)狀況年齡基本因素研究表明 -40歲以上患者壓瘡發(fā)病率高于40歲以下患者67倍 -老年人運動及神經(jīng)活力較低，感覺衰退，保護性反射遲鈍，新陳代謝率低 -皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，組織萎縮變薄，易損性增加。年齡-營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少負氮平衡皮下脂肪減少，肌肉萎縮 -受壓處皮膚承受外界的壓力 骨隆突處對皮膚的壓力營養(yǎng)狀況-體溫增高，耗氧增加 -體溫降低，末

7、梢血循環(huán)障礙，組織缺血缺氧體溫3、術(shù)中壓瘡發(fā)生的機制？毛細血管受壓 完全或部分閉塞血流灌注狀態(tài)改變 氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足水、大分子物質(zhì)的動態(tài)平衡破壞血漿膠體滲透壓和組織液的流體靜水壓改變細胞損傷。-體溫增高，耗氧增加病人骨隆突處襯軟墊，以防壓傷；皮膚摩擦和微小損害外周血管血栓形成局部缺血。2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反應(yīng)體位完成后應(yīng)由術(shù)者證實其正確性（必要時加骨盆擋板，骨盆擋板與患者之間各置一小軟墊，緩沖骨盆擋板對患者身體的壓力）。體重 大于75Kg,局部壓力增加再灌注損傷學(xué)病人的體位由手術(shù)的部位決定，安置手術(shù)體位不僅要便于醫(yī)生操作，同時還必須順應(yīng)重要的呼吸和循環(huán)功能。手

8、術(shù)體位決定了患者的受壓部位，術(shù)后壓瘡多發(fā)生于骶尾部，以往觀點認為俯臥位及側(cè)臥位比仰臥位更易發(fā)生術(shù)中壓瘡。-借鑒國外體位專家經(jīng)驗安置手術(shù)體位是手術(shù)室護士專業(yè)技術(shù)中最基本的技能之一。手術(shù)之前對患者進行準確的評估在手術(shù)允許的情況下，每兩小時適當調(diào)整體位，如左右傾斜手術(shù)床5-10，微抬高或降低手術(shù)床背板，病人頭偏向另一側(cè)等，以縮短局部組織受壓的時間。6、充分顯露術(shù)野、便于手術(shù)操作根據(jù)病情，對受壓部位采取防壓瘡措施擺放各種體位前應(yīng)通知麻醉醫(yī)生，以保護病人頭部及各種管道，防止管道脫落、頸椎脫位等意外發(fā)生。兩手臂向前伸展于雙層托手架上；循環(huán)影響的意外，好發(fā)于以下病人-體溫增高，耗氧增加粘貼及揭除電極片、負極

9、板、搬動病人時動作應(yīng)輕柔，勿拖拽病人，防止人為意外傷害。同時局部缺血 阻礙淋巴液和組織間液的流動廢物堆積液體流向組織間隙水腫壓瘡。 頭部安置在帶墊的枕上。下側(cè)下肢伸直、上側(cè)下肢屈曲，有利于固定和放松腹部。兩手臂向前伸展于雙層托手架上；手術(shù)結(jié)束應(yīng)檢查評估皮膚情況，與病房護士仔細床旁交接，使對病人的護理得到延續(xù)。-壓力超過毛細血管平均壓血供減少或停止組織壞死 -壓力超過毛細血管界面壓（23-32mmHg) 血管閉塞、組織缺血 -仰臥位時，引起局部組織缺血缺氧的壓力值 枕部 20-40mmHg 脊柱 30mmHg 骶尾部 40-60mmHg 足跟 30-45mmHg物理力的聯(lián)合作用-垂直壓力 物理力

10、的聯(lián)合作用摩擦力、剪切力 -床單位不平整，拖、拉、扯、拽均可產(chǎn)生摩擦力 -摩擦力去除保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性 -剪切力產(chǎn)生于坐位或半坐位時潮濕導(dǎo)致皮膚膠原或彈性衰弱，皮膚被浸漬，進而導(dǎo)致組織損傷。體重 大于75Kg,局部壓力增加手術(shù)因素手術(shù)體位手術(shù)時間麻醉因素血液灌注損傷應(yīng)激情緒緊張其它手術(shù)因素 手術(shù)體位 手術(shù)體位決定了患者的受壓部位，術(shù)后壓瘡多發(fā)生于骶尾部，以往觀點認為俯臥位及側(cè)臥位比仰臥位更易發(fā)生術(shù)中壓瘡。手術(shù)因素 手術(shù)時間壓瘡發(fā)生與手術(shù)時間呈正比 Hoshowsky 等人認為： 大于2.5h是壓瘡的危險指數(shù) Schoomhoven等人認為： 大于4h，每延長30min，壓瘡

11、發(fā)生率增加33%手術(shù)因素麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響1、血管擴張、血流緩慢失去正常的血液循環(huán)2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反應(yīng)手術(shù)因素應(yīng)激 腎上腺素釋放胰島素抵抗糖代謝紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞 情緒緊張 腎上腺素分泌糖皮質(zhì)激素生成、蛋白質(zhì)合成抑制組織分解其它 消毒液灼傷床墊的因素備皮的損傷移動患者時動作粗暴仰臥位側(cè)臥位俯臥位截石位甲狀腺體位五種常用手術(shù)體位仰臥位側(cè)臥位俯臥位其他手術(shù)體位都在標準體位上演變而來手術(shù)醫(yī)生手術(shù)室護士麻醉醫(yī)生共同參與-根據(jù)生理、解剖知識-選擇良好的體位附件-考慮病人舒適度-借鑒國外體位專家經(jīng)驗安置標準手術(shù)體位的意義1、在擺放體

12、位時，標準體位更安全，可為正常手術(shù)提供保障。2、標準體位便于學(xué)習(xí)和接受。3、在安置相同體位時，標準體位更容易擺放。4、在變換體位時，標準體位能更快實現(xiàn)。手術(shù)體位擺放的原則1、保證患者的舒適與安全2、順應(yīng)患者的呼吸與循環(huán)3、不過度牽拉肢體，防止神經(jīng)、肌肉的損傷4、保護受壓部位，防止體位不當所致的并發(fā)癥5、妥善固定,防止術(shù)中移動6、充分顯露術(shù)野、便于手術(shù)操作7、保護患者的隱私和尊嚴，不過度暴露患者的身體8、體位擺放完成、變化、恢復(fù)時應(yīng)進行復(fù)查，保證患者的安全手術(shù)體位擺放的注意事項執(zhí)行體位擺放的原則體位擺放前再次查對手術(shù)部位，特別是左右側(cè)手術(shù)手術(shù)之前對患者進行準確的評估麻醉后進行體位的擺放，擺放時麻

13、醉醫(yī)生應(yīng)在場，并密切監(jiān)測患者的生命體征手術(shù)體位由巡回護士和手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位擺放過程中不過度暴露患者,并注意保暖根據(jù)病情，對受壓部位采取防壓瘡措施體位完成后應(yīng)由術(shù)者證實其正確性仰臥位適用術(shù)式 前胸（例如心外手術(shù)） 腹部 骨盆 面部、頸部和口部 四肢用物：頭圈一個束腿帶一個仰臥位的擺放手術(shù)臺平置，患者仰臥于手術(shù)臺上，頭下枕一頭圈 。 上肢用中單固定在體側(cè)，掌面向內(nèi)。膝上三四寸左右，用束腿帶約束膝關(guān)節(jié)。松緊度以平插入一掌為宜。仰臥位易受損傷部位 枕部 肩胛骨 手臂 肘部 胸椎 腰區(qū) 骶骨和尾骨 足側(cè)臥位適用術(shù)式 胸部 肺部 腎 臀部用物準備：雙層擱手架一個，臥位枕5個，四頭帶一個，束腿帶一個，方

14、巾2塊，黑色束手帶2個側(cè)臥位的擺放患者健側(cè)臥90；兩手臂向前伸展于雙層托手架上；腋下墊一腋墊，距腋窩約10cm，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)；束縛帶固定雙上肢；頭下枕一25cm高的枕墊，避免下臂三角肌受壓引起擠壓綜合征。約束帶固定髖部。 （必要時加骨盆擋板，骨盆擋板與患者之間各置一小軟墊，緩沖骨盆擋板對患者身體的壓力）。下側(cè)下肢伸直、上側(cè)下肢屈曲，有利于固定和放松腹部。兩腿之間夾一大軟墊，保護膝部骨隆突處；側(cè)臥位易受損部位 面部和耳部從屬側(cè) 從屬肩 手臂 從屬腋部 從屬臀部 腿部 從屬膝部 踝部 足部俯臥位適用術(shù)式 背部和脊柱 小腿后側(cè)用物：膝關(guān)節(jié)軟墊2個 束腿帶1個U型枕1個臥位枕2個 俯臥位的擺

15、放 開始處于仰臥位。 麻醉誘導(dǎo)后，將患者翻轉(zhuǎn)為俯臥位（即面部向下）。 頭部安置在帶墊的枕上。 使頭部與頸部成一直線。 胸部放U形枕，以適應(yīng)胸部運動，降低腹部壓力。手臂前伸放在身體兩側(cè)，或放在帶墊的手臂板上。 膝關(guān)節(jié)處放軟墊，用束縛帶固定。 踝部放軟枕 為患者額部、眼睛、下頜、乳房、男性生殖器、膝部和脛部提供保護。俯臥位俯臥位易受損傷部位 前額，眼睛，耳朵和下頜 前肩 乳房 髂嵴 生殖器 膝部 脛部 腳背 腳趾溫馨提示溫馨提示手術(shù)前認真評估病人全身情況；手術(shù)中仔細觀察，及時處理，及時匯報，及時記錄病人骨隆突處襯軟墊，以防壓傷；在摩擦較大的部位，襯于棉墊、油紗以減小剪切力，特別注意年老體弱病人擺放各種體位前應(yīng)通知麻醉醫(yī)生，以保護病人頭部及各種管道，防止管道脫落、頸椎脫位等意外發(fā)生。體位安置完成后再次確認床單是否平整、清潔、干燥，病人身體與床面是否呈點狀接觸，防止病人局部受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。體位安置完成后檢查病人身體間、身體與手術(shù)床、身體與金屬物品等是否接觸，防止意外灼傷發(fā)生。手術(shù)中注意保持病人皮膚干燥，防止消毒液、滲液、沖洗液、汗液等浸濕床單，避免壓傷及意外燒傷。溫馨提示溫馨提示手術(shù)中頭低位時盡可能墊