婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：葡萄膜病

1、葡萄膜病目的要求：1掌握前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及診治原則。2認識葡萄膜炎病因的復(fù)雜性及預(yù)后的嚴重性。3了解其它部位葡萄膜炎及幾種特殊類型葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)和治療原則解剖和生理形似紫色的葡萄也稱色素膜、血管膜組成：虹膜:瞳孔 冠部 睫狀體 平坦部 脈絡(luò)膜為什么葡萄膜容易發(fā)炎？脈絡(luò)膜血流豐富且緩慢葡萄膜、晶體、視網(wǎng)膜含有多種致葡萄 膜炎活性的抗原：黑素相關(guān)抗原、視網(wǎng)膜S抗原、IRBP（光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白）易受自身免疫、感染、代謝、血源性、腫瘤等的影響葡萄膜炎的概念狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義概念： 葡萄膜 視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜血管 玻璃體的炎癥眼內(nèi)炎癥流行病學(xué)多發(fā)生于青壯年

2、常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致盲不能簡單地認為葡萄膜炎是一種病治療棘手 容易復(fù)發(fā)難治療 葡萄膜炎相關(guān) HLA葡萄膜炎分類按病因分：感染性 非感染性按病理形態(tài)分：肉芽腫性 非肉芽腫性按解剖部位分：前 中 后 全按病程分：急性（3月） 慢性（3月） 前葡萄膜炎 最常見分 類虹膜炎虹膜睫狀體炎前部睫狀體炎癥 狀急性：突發(fā)、癥狀明顯 疼痛、畏光、流淚 視力減退慢性：發(fā)病緩慢 癥狀不明顯體 征 結(jié) 膜：睫狀充血或混合充血 K P： 炎癥細胞或色素沉積于角膜后表面 房 水：閃輝（ Tyndall征） 前 房：炎癥細胞 滲出 積膿 虹 膜：水腫、粘連、結(jié)節(jié)、萎縮、膨隆、新生血管 瞳 孔：縮小、閉鎖、膜閉 晶狀體：色素沉積

3、 玻璃體：混濁 眼 底：反應(yīng)性囊樣黃斑水腫和視盤水腫 結(jié) 膜：睫狀充血或混合充血睫狀充血結(jié)膜充血部位越靠近角鞏緣充血越明顯越靠近穹窿部充血越明顯顏色深紅色鮮紅色血管移動性推球結(jié)膜不能移動推球結(jié)膜能移動滴腎上腺素充血不消失充血消失角膜后沉著物（ Keratic Precipitates, KP）白細胞沉積于角膜內(nèi)皮所致觀察：大小、形態(tài)、顏色、數(shù)量、分布房水閃輝 (Tyndall征）概念：血房水屏障功能破壞，蛋白成分進入房水而形成意義：并不代表有活動性炎癥房水細胞：炎癥細胞概念：大小一致的灰白色塵狀顆粒意義：眼前段活動性炎癥的可靠指標前 房：積膿前房：纖維素性滲出虹 膜：前/后粘連虹 膜：結(jié)節(jié)瞳

4、孔：縮小、變形瞳 孔：后粘連瞳 孔：閉鎖、膜閉晶狀體：色素沉積眼底：黃斑囊樣水腫并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓和眼球萎縮角膜帶狀變性并發(fā)性白內(nèi)障眼球萎縮診 斷病史（局部/全身性）臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)相關(guān)實驗室和輔助檢查詳細詢問葡萄膜炎病史及全身病史患者的發(fā)病年齡、性別、以往發(fā)作的次數(shù)及特征突發(fā)/隱匿發(fā)作炎癥持續(xù)時間單側(cè)/雙側(cè)是否合并全身性疾病* * 關(guān)節(jié)炎:強直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎? 口腔潰瘍的存在：Behcet病性葡萄膜炎？ 皮膚皰疹：皰疹病毒性葡萄膜炎?典型的臨床體征睫狀充血KP房角閃輝前房炎癥細胞虹膜結(jié)節(jié)虹膜后粘連實驗室檢查血常規(guī)血沉HLA-B27抗核抗體鑒別診斷治 療基本原則

5、：散瞳 盡快消除炎癥 預(yù)防并發(fā)癥 針對病因 以局部藥物治療為主局部治療糖皮質(zhì)激素 點眼、球結(jié)膜下注射 醋酸潑尼松龍、地塞米松磷酸鹽、醋酸氫化可的松滴眼劑睫狀肌麻醉劑：防粘連 減充血 2后馬托品、12阿托品、0.51托品酰胺 散瞳合劑（1阿托品+1可卡因+0.1腎上腺素）非甾體類消炎藥 ：抑制前列腺素形成 抗炎 雙氯酚酸鈉、普拉洛芬滴眼劑抗 生 素 一般不需用 用于伴有或擬為細菌性感染者并發(fā)癥治療繼發(fā)性青光眼：藥物治療、手術(shù)治療并發(fā)性白內(nèi)障：超聲乳化+人工晶體植入炎癥完全控制3m后才可手術(shù)治療前葡萄膜炎小結(jié)概念：是發(fā)生于虹膜和（或）前部睫狀體的炎癥。急性前葡萄膜炎 1. 癥狀：眼紅、眼痛、視物模

6、糊 2. 體征：球結(jié)膜混合或睫狀充血、KP、前房閃輝、前房 細胞、瞳孔變形、虹膜后粘連等 3. 并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、帶狀角膜變性、 低眼壓和眼球萎縮 4. 治療：局部用藥為主 -睫狀肌麻痹劑 糖皮質(zhì)激素 非甾體消炎藥 病因治療（存在感染性因素、全身性疾病者） 中間葡萄膜炎累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增生性疾病。中間葡萄膜炎發(fā)病年齡：廣，以青壯年及少年兒童多雙眼受累占63-93%，往往先后受累常表現(xiàn)為一種慢性炎癥過程病因病機不明確癥 狀發(fā)病隱襲眼前黑影飄動視物模糊視力減退體征眼前段炎癥：輕-中度玻璃體雪球樣混濁睫狀體平坦部雪堤樣滲出周邊視網(wǎng)膜炎、血

7、管周圍炎玻璃體細胞并發(fā)癥黃斑囊樣水腫、前膜、裂孔并發(fā)性白內(nèi)障視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜新生血管視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮診 斷臨床診斷：典型體征（玻璃體細胞、雪球、雪堤、周邊視網(wǎng)膜病灶、伴黃斑囊樣水腫等）病因診斷：全身表現(xiàn)（結(jié)核感染、類肉瘤病史等） 有關(guān)實驗室檢查、輔助檢查（FFA）治 療基本原則：視力0.5,后極部無活動性炎癥者，觀察視力0.5,或者后極部活動性炎癥者，治療后葡萄膜炎累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。癥 狀眼前黑影飄動閃光感、視物變形暗點、視力減退全身性癥狀體 征玻璃體混濁局灶性視網(wǎng)膜病灶彌漫性脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜血管迂曲擴張，閉塞視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫并發(fā)癥視網(wǎng)膜新生血管增殖性

8、玻璃體視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜脫離視神經(jīng)萎縮視網(wǎng)膜萎縮治 療基本原則：消除炎癥，挽救視力預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)足量、足程、聯(lián)合用藥 全葡萄膜炎發(fā)生在虹膜睫狀體、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥全葡萄膜炎Vogt-小柳原田病Behcet 病眼內(nèi)炎 由感染因素引起主要由免疫因素引起Vogt-小柳原田病 (VKH)累及全身多器官系統(tǒng)包括：眼 雙側(cè) 肉芽腫性 全葡萄膜炎 耳 耳鳴、聽力下降 皮膚 白癲風(fēng) 腦膜 刺激征 交感性眼炎發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎。誘發(fā)眼、交感眼時間： 眼球穿通傷后2周2個月內(nèi)治 療原則： 控制炎癥，保護視力藥物： 皮質(zhì)類固醇為首選藥物全身給藥：口服強的松及時、足量，以后逐漸減量維持4-6個月。局部：點眼嚴重者結(jié)膜下注射注意：毒副作用、禁忌癥、潛在感染免疫抑制劑環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A注意: 毒副作用 禁忌癥 定期查血像 肝、腎功能 Behcet病 累及全身多器官系統(tǒng)包括：眼 口腔粘膜 生殖器粘膜 皮膚非肉芽腫性全葡萄膜炎Behcet病