少兒睡眠障礙醫(yī)學(xué)近況研討

1、少兒睡眠障礙醫(yī)學(xué)近）兄研討睡眠是人體生命的重要生理過(guò)程，人一生中有1/3的時(shí)間要在睡 眠中度過(guò)。在兒童，睡眠是早期發(fā)育中腦的基本活動(dòng)，在生命的早期 所需睡眠時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。新生兒每天需162 0h睡眠時(shí)間。從出生 到2歲，他們的睡眠時(shí)間為9 5 0 0h（約13個(gè)月），而清醒的時(shí) 間僅8 0 0 0 h。在25歲期間，每日睡眠時(shí)間和清醒時(shí)間相等。 整個(gè)兒童期和青春期每日睡眠時(shí)間占全天的40%。研究表明，與清 醒狀態(tài)相比，睡眠是腦功能活動(dòng)的一種重新組合狀態(tài)。其與機(jī)體的能 量保存相關(guān)，對(duì)腦功能的發(fā)育和發(fā)展有重要的促動(dòng)作用，睡眠能鞏固 記憶和保證大腦發(fā)揮最佳功能。良好的睡眠對(duì)促動(dòng)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、 增強(qiáng)機(jī)

2、體免疫功能有重要意義。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，睡眠對(duì)健康的影響較成 人更為重要。睡眠障礙對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育的影響已引起廣泛注重。國(guó)外資料表明睡眠障礙發(fā)生率為10%45%，青春期為11% 30%。男女間發(fā)生率在不同文獻(xiàn)報(bào)道亦不同。常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題表現(xiàn) 為睡眠時(shí)打鼾、憋氣、張口呼吸、呼吸暫停、夜驚、夢(mèng)吃、失眠、不 愿上床睡覺(jué)等。夜間睡眠不佳將使兒童注意力、記憶力、組織水平、 創(chuàng)造力和運(yùn)動(dòng)技能受到損害，也會(huì)引起一系列情感行為問(wèn)題，如好斗、 多動(dòng)癥、自我控制水平差、注意力不集中、易怒等，嚴(yán)重影響兒童的 生命質(zhì)量。在兒科注重最多的是睡眠呼吸疾病，在兒童睡眠障礙中占 7%10%，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstruc

3、t ivesleepapneasyndrome，OSAS）2%， 常于睡眠時(shí)因嚴(yán)重的打鼾、憋氣、呼吸暫停產(chǎn)生反復(fù)發(fā)作的低氧血癥 和高碳酸血癥，由此可導(dǎo)致一系列神經(jīng)體液改變。輕者可造成精神不 集中，智力發(fā)育落后，影響身體和精神的健康成長(zhǎng)，重者可造成兒童 睡眠時(shí)突然死亡。肥胖、哮喘和反復(fù)呼吸道感染的兒童更易患睡眠呼 吸疾病，其發(fā)病率明顯高于其他兒童。兒童睡眠障礙常被忽視，往往 遷延數(shù)年。當(dāng)前在國(guó)際上，人體睡眠狀況與相關(guān)疾病的研究已從基礎(chǔ) 研究走向臨床應(yīng)用，涉及的學(xué)科包括神經(jīng)科學(xué)、耳鼻喉、口腔、心血 管、腎臟、血液、內(nèi)分泌等諸多專業(yè)，并和醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、醫(yī)學(xué)工程 和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)等相結(jié)合，已發(fā)展成與高

4、科技融為一體的新型邊緣 交叉學(xué)科一睡眠醫(yī)學(xué)。隨著生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，充足 的睡眠是國(guó)際公認(rèn)的健康標(biāo)準(zhǔn)之一。國(guó)際兒科學(xué)界對(duì)睡眠質(zhì)量與兒童 身心健康的關(guān)系更為注重，睡眠醫(yī)學(xué)必將成為21世紀(jì)生命科學(xué)研究 的重點(diǎn)。我國(guó)雖在成人睡眠醫(yī)學(xué)方面有了很快的發(fā)展，但在本世紀(jì)初兒童睡眠 障礙這個(gè)常見(jiàn)的嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育與健康的疾病，尚未得到兒科 醫(yī)師、保健醫(yī)師和家長(zhǎng)應(yīng)有的重視。在兒科界亦未得到總體的理解， 從臨床管理到科學(xué)研究都與世界發(fā)達(dá)國(guó)家存有明顯差別。為了解中國(guó) 地區(qū)212歲兒童睡眠障礙的發(fā)生情況。2003年6月一200 6年6月作者在中國(guó)8個(gè)城市隨機(jī)抽取3 0 0 0 0名212歲兒童， 由專

5、人負(fù)責(zé)對(duì)家長(zhǎng)實(shí)行兒童睡眠狀況問(wèn)卷調(diào)查。合格問(wèn)卷28424 份，回收率為94.7%。結(jié)果表明212歲各年齡組兒童的平均 每日睡眠時(shí)間分別為1 1.39，11.16，10.91，10.68，10.27，9.81、9.67，9.61，9.57, 9.60h和9.61h。兒童睡眠障礙總發(fā)生率為2 7.11%， 其中睡眠頻繁鼾癥發(fā)生率為5.7%，喉頭哽咽1 .1%，張口呼吸 5.3%，睡眠呼吸暫停0.4%，磨牙7 .6%，夢(mèng)吃4.9%， 夢(mèng)游0.6%，遺尿3.2%，睡眠中肢體抽動(dòng)2.5%，睡眠不安 8.7%。部分睡眠障礙癥狀的發(fā)生率存有年齡、性別和地區(qū)的差異。 有癥狀的兒童白天存有困倦、多動(dòng)或煩躁等表現(xiàn)

6、，嚴(yán)重影響其生長(zhǎng)發(fā) 育。我國(guó)一些局部地區(qū)的研究也表明睡眠障礙的發(fā)生率為11.0 0%46.97%，說(shuō)明兒童睡眠障礙相當(dāng)普遍。從2005年在 我國(guó)兒童早期發(fā)育項(xiàng)目中，實(shí)行12省市的03歲小兒睡眠狀況調(diào) 查和干預(yù)方法研究，兒童睡眠對(duì)行為認(rèn)知的影響，嬰兒睡眠型的研究 等，編寫了兒童睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材，兒童睡眠的建議和睡 眠與成長(zhǎng)，結(jié)合社會(huì)和網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者和兒童家長(zhǎng)實(shí)行了大量廣 泛的宣傳和教育工作。“良好睡眠牽系孩子健康成長(zhǎng)、家庭和諧與人口素質(zhì)?！敝袊?guó)兒童 發(fā)展綱要（2 0 1 1 - 2 0 2 0年草案）將在前一個(gè)十年綱要基礎(chǔ) 上，繼續(xù)完善03歲兒童家庭教育發(fā)展，而睡眠質(zhì)量對(duì)于03歲 兒童是最重要

7、的發(fā)展內(nèi)容。提升家庭教育中對(duì)嬰幼兒睡眠重要性的認(rèn) 知、研究和行動(dòng)干預(yù)勢(shì)在必行。我國(guó)兒童睡眠障礙的研究已經(jīng)起步， 為使兒童有良好的睡眠質(zhì)量，保障兒童身心健康發(fā)育，深入展開(kāi)這個(gè) 領(lǐng)域的研究十分必要。其中有些兒童睡眠醫(yī)學(xué)問(wèn)題應(yīng)予特別注重。1兒童睡眠障礙的分類睡眠障礙是指在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)的各種影響睡眠的異常表現(xiàn)?？捎缮?體某系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育和環(huán)境相互作用產(chǎn)生的功能失調(diào)引起，也可由呼吸、 神經(jīng)等各系統(tǒng)的疾病引起，能夠直接影兒童的睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量及 睡眠后復(fù)原水準(zhǔn)。兒童睡眠障礙可分為3種類型：1）睡眠失調(diào)：各 種因素導(dǎo)致的睡眠量、質(zhì)和時(shí)序方面的改變。以睡眠不安和睡眠過(guò)多 為特征。前者有入睡困難、頻繁夜醒等表

8、現(xiàn)，后者常見(jiàn)于OSAS、 發(fā)作性睡病和原發(fā)性日間嗜睡癥等疾病。2）異態(tài)睡眠：指在睡眠中 出現(xiàn)異常發(fā)作事件，如夢(mèng)行、夢(mèng)魘、夢(mèng)吃、夜驚等。3）病態(tài)睡眠： 指由軀體、精神疾病引發(fā)的睡眠障礙。當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病因素有環(huán) 境、遺傳、心理行為異常和器質(zhì)性疾病等，其中最主要的是環(huán)境和遺 傳。2睡眠與生長(zhǎng)發(fā)育在兒童和青少年中睡眠問(wèn)題是常見(jiàn)的。一些睡眠障礙就像日常生活中 常見(jiàn)的呼吸道感染一樣，在兒童中是一種相當(dāng)普遍且每日均可能發(fā)生 的病癥。與成人不同的是，兒童在不同年齡發(fā)生的睡眠障礙不盡相同， 表現(xiàn)出睡眠障礙與不同年齡和發(fā)育階段有著密切聯(lián)系。在嬰兒期，睡 眠障礙主要是很難建立穩(wěn)定的睡眠規(guī)律，形成行為失眠癥，表現(xiàn)

9、為入 睡和持續(xù)睡眠困難，可持續(xù)到幼兒期甚至兒童后期。其主要原因在于 生后812周小兒睡眠發(fā)育的重要階段未得到相對(duì)應(yīng)重視。沒(méi)能建 立好晝夜睡眠周期，在行為發(fā)育上未在睡眠/覺(jué)醒周期形成自慰的水 平。23歲幼兒期多發(fā)睡眠不安、夜驚、夢(mèng)口藝和夢(mèng)行癥等。一些研究表 明夜驚可能因?yàn)樯飳W(xué)、環(huán)境因素和兒童認(rèn)知發(fā)育相互作用的中間過(guò) 程。而夢(mèng)藝和夢(mèng)行癥多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟相關(guān)。49歲易發(fā)生睡眠時(shí)頻繁打鼾、磨牙癥和夢(mèng)魘。其原因多與在這個(gè) 年齡期間咽部淋巴組織（腺樣體、扁桃體等）生理性生長(zhǎng)高峰，呼吸 道變窄易感染；牙齒發(fā)育恒牙替代乳牙的萌動(dòng)及這個(gè)時(shí)期中樞神經(jīng)系 統(tǒng)發(fā)育不成熟相關(guān)。而在10歲后至青春期多發(fā)睡眠不

10、足、失眠癥和 發(fā)作性睡病。青春期失眠的發(fā)生率為10%20%，多因?yàn)榄h(huán)境影 響使調(diào)節(jié)睡眠一覺(jué)醒周期的內(nèi)生性節(jié)律周期紊亂造成。睡眠障礙不但 造成身體器官組織學(xué)上的損傷，更嚴(yán)重的還會(huì)損傷兒童的知識(shí)和行為 學(xué)習(xí)水平，使兒童在情感認(rèn)知和社交水平上發(fā)生障礙。這些都表明睡 眠障礙有明顯的隨年齡發(fā)育的階段性。3睡眠與環(huán)境內(nèi)因是事物發(fā)展的根本，外因是條件。小兒的生長(zhǎng)發(fā)育和父母的哺育 環(huán)境就是相互作用的兩個(gè)方面。兒童生長(zhǎng)發(fā)育的好壞主要取決于社會(huì)、 家庭環(huán)境的影響。兒童本身是弱勢(shì)的一方，兒童睡眠行為和睡眠問(wèn)題 不但隨年齡有改變，且隨倫理和社會(huì)文化背景不同而有所不同。很多 睡眠障礙是兒童對(duì)不良環(huán)境的反應(yīng)。家庭環(huán)境的營(yíng)

11、造與家長(zhǎng)所受教育、 文化習(xí)俗影響以及家庭經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)。睡眠問(wèn)題是家長(zhǎng)主訴的5大原 因之一，排列在疾病、喂養(yǎng)問(wèn)題、行為問(wèn)題和身體異常之后第5位。 應(yīng)該指出的是即使當(dāng)前睡眠疾病已發(fā)現(xiàn)有89種之多，但兒科中睡眠 障礙絕大多數(shù)為小兒成長(zhǎng)中的睡眠功能紊亂問(wèn)題。家長(zhǎng)因小兒睡眠障 礙來(lái)就診，常與小兒睡眠障礙的嚴(yán)重水準(zhǔn)及家長(zhǎng)對(duì)睡眠障礙的認(rèn)知水 準(zhǔn)相關(guān)。很多情況下，是兒童的睡眠問(wèn)題影響了父母的睡眠和工作， 成為家庭的負(fù)擔(dān)或小兒生長(zhǎng)發(fā)育受到了明顯的影響才來(lái)就診。此外父 母對(duì)子女的溺愛(ài)，對(duì)睡眠知識(shí)的缺乏，都將會(huì)導(dǎo)致病情延誤，遷延成 為慢性。兒童睡眠障礙的后果是嚴(yán)重的，不但可發(fā)生心血管疾病，生 長(zhǎng)遲緩，還可發(fā)生明顯的

12、行為問(wèn)題和教育失敗。有些兒童睡眠障礙如OSAS、不寧腿綜合征及發(fā)作性睡病延誤至成年，嚴(yán)重影響自然生 長(zhǎng)發(fā)育。4兒童睡眠障礙的診斷半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，即使眾多學(xué)者用從生物電到正電子發(fā)射斷層掃描 （PET）等先進(jìn)的方法對(duì)睡眠實(shí)行了多方位的深入研究，但對(duì)睡眠 理解的缺乏仍使人們處于尷尬之中。沒(méi)有人能說(shuō)清為什么需要睡眠。 睡眠的作用有休息和復(fù)員、逃避捕食者、儲(chǔ)存能量和信息處理等學(xué)說(shuō)， 但無(wú)一得到確切的證實(shí)。人類自胎兒時(shí)期即有睡眠現(xiàn)象，這個(gè)點(diǎn)是從 經(jīng)母體腹壁測(cè)胎兒腦電波發(fā)現(xiàn)的。不同年齡的睡眠腦電波是有差異的。 多導(dǎo)睡眠檢測(cè)（PSG）是診斷睡眠障礙公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)前對(duì)睡 眠中腦電現(xiàn)象一些基本問(wèn)題尚不完全清楚

13、。如在非快速眼球運(yùn)動(dòng)（N REM）和快速眼球運(yùn)動(dòng)（REM）的轉(zhuǎn)換機(jī)制及NREM第3、4 期與REM的真實(shí)作用方面有著很大爭(zhēng)議。兒童因?yàn)槠淠X電表現(xiàn)有他 本身的特點(diǎn)。新生兒腦電圖和成人的差別特別大，隨著生長(zhǎng)發(fā)育持續(xù) 變化、成熟而持續(xù)改變，直到6個(gè)月后才趨近于成人，使PSG在兒 童睡眠障礙的診斷更為復(fù)雜化。1968和1971年國(guó)際上分別制 定的成人PSG標(biāo)準(zhǔn)和新生兒PSG標(biāo)準(zhǔn)，但這并不能作為小兒各年 齡組PSG診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為應(yīng)以動(dòng)態(tài)的跟蹤評(píng)估來(lái)分析兒童睡眠 狀況。兒童PSG診斷的標(biāo)準(zhǔn)化仍在深入的探索和研究中。5睡眠障礙防治兒童睡眠障礙是能夠治療和預(yù)防的。很多內(nèi)科和行為干預(yù)治療對(duì)睡眠 障礙十分有效

14、，父母對(duì)兒童的支持、鼓勵(lì)和安慰對(duì)睡眠障礙的解決相 當(dāng)重要。在藥物治療方面，苯海拉明作為一種溫和鎮(zhèn)靜劑必要時(shí)可用 于夜驚兒童；單胺氧化酶抑制劑、腎上腺素能受體中樞興奮藥治療發(fā) 作性睡病；地西泮和三環(huán)類抗抑郁藥治療夢(mèng)行癥等都有很好的療效。 在藥物方面，界于傳統(tǒng)的倫理學(xué)觀點(diǎn)，很多藥物兒童臨床實(shí)驗(yàn)研究缺 如。這就更增加兒科用藥的困難，很多情況下醫(yī)生是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)。 兒科睡眠障礙治療藥物的研究，特別在傳統(tǒng)中醫(yī)藥的研究方面勢(shì)在必 行。睡眠障礙不但能治療，且能通過(guò)對(duì)家長(zhǎng)的宣教實(shí)行預(yù)防。如告訴父母 新生兒正常睡眠的周期和相關(guān)的知識(shí)，讓家長(zhǎng)培養(yǎng)36個(gè)月兒童安 靜躺著，自己入睡，培養(yǎng)嬰幼兒正常的晝夜睡眠規(guī)律，及睡

15、眠/覺(jué)醒 周期自動(dòng)轉(zhuǎn)換的水平。這些方法通常使家長(zhǎng)為兒童提供了一個(gè)健康的 睡眠環(huán)境，促動(dòng)兒童養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。兒童睡眠障礙不再僅僅臨 床上的OSAS、發(fā)作性睡病等某個(gè)系統(tǒng)的單個(gè)疾病，其發(fā)生與兒童 自身生長(zhǎng)發(fā)育、家庭環(huán)境及社會(huì)文化環(huán)境影響密切相關(guān)。加之睡眠問(wèn)題與很多疾病共存，實(shí)際上加深了兒童期內(nèi)科、精神科、 發(fā)育科和心理社會(huì)學(xué)科問(wèn)題的復(fù)雜性，這些特點(diǎn)使得兒童睡眠障礙在 某些方面比成人更加復(fù)雜。能否具有良好的睡眠已成為提升兒童生命 質(zhì)量的公共衛(wèi)生問(wèn)題。當(dāng)前兒科睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展是要建立一個(gè)以呼吸科、神經(jīng)科、精神科、 心理科和生長(zhǎng)發(fā)育科專家相結(jié)合的隊(duì)伍，整合出兒科睡眠醫(yī)學(xué)的新觀 點(diǎn)?，F(xiàn)今兒科方面主要的研

16、究課題有睡眠與腦的早期發(fā)育和可塑性、 異態(tài)睡眠、兒童及青少年睡眠剝奪、兒童睡眠呼吸疾病與成人疾病的 影響和兒童期神經(jīng)精神疾病與睡眠等。對(duì)兒童睡眠障礙病因的研究不 但局限于遺傳、各系統(tǒng)疾病引起的睡眠障礙，對(duì)發(fā)病年齡段影響因素 的探討已追溯到了產(chǎn)前和產(chǎn)后各階段可能的影響因素。其廣度也從單 純的兒童心理、生理等方面的原因，拓寬到父母乃至社會(huì)文化因素的 影響。隨著科技的發(fā)展，結(jié)合生物睡眠功能進(jìn)化史的披露，兒童睡眠的發(fā)育 過(guò)程會(huì)給睡眠本質(zhì)的研究帶來(lái)無(wú)限契機(jī)。近年來(lái)我國(guó)兒科醫(yī)務(wù)工作者 注重兒童睡眠問(wèn)題，并取得一定的進(jìn)展。作者通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，確 定我國(guó)兒童在不同年齡的睡眠狀況標(biāo)準(zhǔn)及隨生長(zhǎng)發(fā)育的變化規(guī)律，了 解我國(guó)兒童睡眠障礙的發(fā)病率、年齡、地域及文化