妊娠合并乙肝母嬰傳播以及阻斷

1、關(guān)于妊娠合并乙肝的母嬰傳播及阻斷第一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院2分享主題HBV概況HBV病毒攜帶者的管理HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害HBV的傳播途徑及母嬰阻斷乙型病毒性肝炎的診斷及產(chǎn)科處理第二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院3HBV概況1第三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院4據(jù)估計(jì)，全球約3.5億慢性乙肝病毒感染者，每年約75萬(wàn)例感染者死于慢性乙肝相關(guān)疾病我國(guó)是肝病大國(guó)，人群HBsAg攜帶率為7.18，目前HBsAg攜帶者約9300萬(wàn)，乙肝防治工作任重道遠(yuǎn)HBV流行情況第四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

2、月廣東省婦幼保健院5衛(wèi)生部提出的目標(biāo)：2010年5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率1%總?cè)巳阂倚透窝妆砻婵乖瓟y帶率7%2010年中央財(cái)政預(yù)防HIV、梅毒、HBV母嬰傳播專(zhuān)項(xiàng)資金，全國(guó)合計(jì)下達(dá)8.4億，支持1156個(gè)縣2010目標(biāo)：承擔(dān)預(yù)防HIV、HBV、梅毒傳播人員的培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90以上孕產(chǎn)婦三種疾病檢測(cè)率達(dá)到80以上HIV/HBV、梅毒感染孕婦所生兒童采取預(yù)防傳播干預(yù)措施的比例達(dá)90以上HBV流行情況第五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院6按肝炎病原學(xué)分型：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）按病理分型：急性肝炎：半年以?xún)?nèi) (1)

3、急性無(wú)黃疸型;(2)急性黃疸型慢性肝炎：急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月 (1)輕度；(2)中度；(3)重度重型肝炎：(1)急性重型肝炎;(2)亞急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化 病毒性肝炎的分型第六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院7肝炎病例命名規(guī)則：肝炎病例命名臨床分型如：慢性病毒性肝炎，乙型重型肝炎（中度)病原學(xué)分型肝組織病理學(xué)結(jié)果第七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院8HBcAgHBeAgHBsAg乙肝標(biāo)志物第八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院9病毒（入侵者）（敵人）機(jī)體（奮起抵抗者）（自己人）HBs

4、Ag（表面抗原）HBsAb（表面抗體）HBcAg（核心抗原）HBcAb（核心抗體）HBeAg（抗原）HBeAb（抗體）說(shuō)明： HBsAg消失產(chǎn)生 HBsAb，感染結(jié)束（免疫） HBeAg消失，產(chǎn)生HBeAb ，傳染性下降不產(chǎn)生HBsAb ，就不能清除乙肝病毒，長(zhǎng)期攜帶HBsAg抗原與抗體第九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院10 感染乙肝，有較大的傳染性（俗稱(chēng)大三陽(yáng)） 感染乙肝，傳染性較弱（俗稱(chēng)小三陽(yáng)）和 感染過(guò)乙肝，現(xiàn)有保護(hù)性抗體和 感染過(guò)乙肝，但未產(chǎn)生保護(hù)性抗體 感染過(guò)乙肝或打過(guò)乙肝疫苗，對(duì)乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原 HBsAg +-乙肝病毒表面抗體 抗HBs -

5、+-+乙肝病毒e抗原 HBeAg +-乙肝病毒e抗體 抗HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗體 抗HBc +-+抗原與抗體癥狀解讀第十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院11HBV病毒攜帶者的管理2第十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院12無(wú)任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者各項(xiàng)肝功能檢查正常，經(jīng)半年觀(guān)察無(wú)變化HBsAg攜帶者特征第十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院13向好的方向發(fā)展HBeAg轉(zhuǎn)變?yōu)镠BeAb (大三陽(yáng)變?yōu)樾∪?yáng))HBeAg及HBsAg先后轉(zhuǎn)為陰性長(zhǎng)期保持不變向壞的方向發(fā)展即發(fā)

6、展為肝病如肝炎、肝硬化或惡變HBsAg攜帶者今后如何發(fā)展第十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院14HBV感染與肝硬化和肝癌的相關(guān)因素病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽(yáng)性、ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg陽(yáng)性者高于HBeAg陰性者6歲前感染：25%在成年時(shí)發(fā)展成肝硬化和HCCHbeAg陽(yáng)性者轉(zhuǎn)為非活動(dòng)性肝炎HBeAg陽(yáng)性者，5年50%、10年70%將轉(zhuǎn)為非活動(dòng)型HBV感染與肝硬化和肝癌第十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院15為避免發(fā)展為肝病及傳染他人的可能，應(yīng)治療但目前尚無(wú)有效的治療方法和藥物攜帶者應(yīng)定期復(fù)查

7、：乙肝標(biāo)志物、肝功能、肝膽脾超及甲胎球，每年查一次，若有不適隨時(shí)檢查HBsAg攜帶者應(yīng)禁酒HBsAg攜帶者是否應(yīng)當(dāng)治療？第十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院16不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理除不能獻(xiàn)血及從事保育工作外,可照常工作和學(xué)習(xí)加強(qiáng)隨訪(fǎng)要注意個(gè)人衛(wèi)生、經(jīng)期衛(wèi)生及行業(yè)衛(wèi)生,牙刷、剃須刀及盥洗用具與健康人分開(kāi)HBsAg攜帶者的管理第十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院17HBsAg攜帶者的管理2010年2月由衛(wèi)生部、教育部和人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范入學(xué)和就業(yè)體檢項(xiàng)目維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者入學(xué)和就業(yè)權(quán)利的通知要求地對(duì)當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行的有

8、關(guān)入學(xué)、就業(yè)體檢的相關(guān)政策完成廢止或修改違規(guī)進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的，將對(duì)其責(zé)任主管及直接責(zé)任人進(jìn)行處分對(duì)泄露乙肝表面抗原攜帶者隱私的醫(yī)護(hù)人員，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)或吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)處罰。 第十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院18如一方HIV陽(yáng)性，應(yīng)通知未婚夫(妻)，建議慎重對(duì)待結(jié)婚，如結(jié)婚，婚后需采取預(yù)防措施如一方HBsAg陽(yáng)性，對(duì)方應(yīng)接種乙肝疫苗后結(jié)婚梅毒感染者應(yīng)在青霉素治療后結(jié)婚婚育醫(yī)學(xué)意見(jiàn)第十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院19HBV感染對(duì)妊娠母兒的危害3第十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院201.妊娠合并癥發(fā)

9、生率高孕早期發(fā)生急性肝炎-加重早孕反應(yīng)孕晚期肝炎-妊娠高血壓疾病（肝臟對(duì)醛固酮滅活）分娩時(shí)-產(chǎn)后出血 （凝血因子合成） 重癥肝炎，分娩時(shí)易發(fā)生DIC，致全身出血HBV感染對(duì)孕婦的危害第二十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院21HBV感染對(duì)孕婦的危害2.重癥肝炎發(fā)生率升高 妊娠晚期，發(fā)生急性病毒性肝炎的重癥率及死亡率均較非孕時(shí)升高3.孕產(chǎn)婦死亡率升高 在肝功能衰竭的基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合癥第二十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院22胎兒及新生兒疾病率和死亡率高 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎

10、、死產(chǎn)和新生兒死亡等均明顯升高 有報(bào)道，肝功異常的產(chǎn)婦，其新生兒死亡達(dá)462.HBV的母兒垂直傳播HBV感染對(duì)胎兒及新生兒的影響第二十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院23HBV的傳播途徑及母嬰阻斷4第二十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院24HBV傳播三大途徑 123第二十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院25第二十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院26握手、禮節(jié)性接吻和擁抱共餐、共用電話(huà)、共用書(shū)籍和桌椅共用衛(wèi)生間、浴池和游泳池咳漱和噴嚏日常生活接觸不傳播乙肝第二十六張，PPT共五十六頁(yè)，

11、創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院27父親將HBV傳播給嬰兒 ？尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有研究表明：父親為乙肝病毒攜帶者，其父嬰傳播率與母嬰傳播率相近傳播途徑：精子途徑父母嬰途徑母親HBsAb陽(yáng)性前提下，HBV父嬰傳播率非常小第二十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院28HBV的母嬰垂直傳播 (1)宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤(pán)或其它途徑傳播胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō)胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō) 母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)學(xué)說(shuō)（PBMC感染學(xué)說(shuō)) (2)產(chǎn)時(shí)傳播：分娩時(shí)產(chǎn)道內(nèi)接觸母血及羊水傳播子宮收縮使帶病毒的母血被擠壓入胎兒體內(nèi) (3)產(chǎn)后傳播：母乳傳播、密切接觸，如唾液等第二十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦

12、幼保健院29 1、感染的時(shí)期：孕晚期70胎兒被感染，中期約25，早期約10%2、孕婦慢性乙肝病毒感染狀態(tài)：孕婦HBeAg陽(yáng)性、DNA滴度高病毒變異抗HBs不能中和突變HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂養(yǎng)方式影響HBV母嬰傳播的因素第二十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院30Lin等提出：剖宮產(chǎn)可能減少HBV母嬰傳播張紹芳等：發(fā)現(xiàn)陰道分娩組新生兒乙肝DNA拷貝數(shù)明顯高于剖宮產(chǎn)組王建設(shè)等：比較順產(chǎn)、產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)三組嬰兒各月齡HBsAg陽(yáng)性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能降低母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率第三十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東

13、省婦幼保健院31綜合分析（7篇文獻(xiàn)）：剖宮產(chǎn)353人，陰道產(chǎn)組1466人，其中陽(yáng)性結(jié)果有3篇，陰性結(jié)果為4篇結(jié)果：剖宮產(chǎn)可降低乙肝病毒的母嬰垂直傳播分娩方式與母嬰傳播率第三十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院32支持母乳喂養(yǎng)的觀(guān)點(diǎn)：人腸粘膜中存在HBsAg抑制物，能使進(jìn)入十二指腸的HBsAg失活,所以，初乳中單純HBsAg陽(yáng)性，而HBV-DNA陰性者哺乳可以起到主動(dòng)免疫作用楊曉等：乳汁HBV-DNA陽(yáng)性率為42.6，母血和初乳的HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有傳染性最可靠指標(biāo)，初乳中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第三十二張，PP

14、T共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院33小結(jié)：理論上，HBsAg（+）孕婦的新生兒接受母乳喂養(yǎng)比人工喂養(yǎng)感染乙肝的可能性大一些有學(xué)者：乙肝病毒不經(jīng)消化道傳播，除非有破損時(shí)。在主被動(dòng)免疫前提下，HBV攜帶母親對(duì)其新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)并不增加母嬰垂直傳播率初乳中HBV-DNA陽(yáng)性不宜哺乳母乳喂養(yǎng)與垂直傳播第三十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院34結(jié)論：權(quán)衡利弊，自行決定是否母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)益處第三十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院35HBV的母嬰阻斷孕前處理措施孕期處理措施新生兒聯(lián)合免疫第三十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

15、月廣東省婦幼保健院36婚前或孕前接種乙肝疫苗非乙肝人群研究：追蹤全程接種乙肝疫苗的母兒結(jié)果：免疫成功母親的嬰兒6個(gè)月血清抗-HBs陽(yáng)性率高達(dá)90%，無(wú)一人感染HBV加強(qiáng)乙肝病毒攜帶者孕前咨詢(xún)?cè)星斑M(jìn)行HBV篩查HBV攜帶者：監(jiān)測(cè)血清病毒滴度，對(duì)HBV-DNA水平較高者積極治療+暫時(shí)避孕HBV-DNA水平下降后再考慮妊娠孕前預(yù)防措施第三十六張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院37臨床上最常見(jiàn)的幾種疫苗：減毒活疫苗死疫苗基因重組疫苗 - 孕期應(yīng)用是安全的孕婦禁用的疫苗：水痘、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗等病毒性減毒活疫苗乙肝疫苗是基因重組疫苗，可在孕期用孕期阻斷：能注

16、射乙肝疫苗嗎？第三十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院38目前爭(zhēng)議非常激烈，反對(duì)的觀(guān)點(diǎn)：對(duì)效果表示懷疑 成本效益低，新生兒全程及時(shí)聯(lián)合免疫對(duì)雙陽(yáng)性母親母嬰傳播的阻斷高達(dá)92%-96%乙肝免疫球蛋白可能會(huì)導(dǎo)致病毒變異變異后的病毒致病力不定，影響疫苗預(yù)防作用生物制品，存在感染血液傳播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗體，抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積腎小球基底膜上，增加腎臟的負(fù)擔(dān)孕期阻斷：應(yīng)用乙肝免疫球蛋白？第三十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院39子女?dāng)?shù)HBsAg(+)數(shù)（）母親接受HBIG 124 4（3.2）母親未接受HBIG2536（2.4）P

17、0.05母親孕期注射HBIG對(duì)新生兒HBsAg的影響第三十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院40目前多用于肝功能異常伴高病毒血癥者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d * 結(jié)果：降低孕婦血HBV-DNA含量，減少宮內(nèi)感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml3名孕婦從孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生兒常規(guī)接受主被動(dòng)免疫2例新生兒HBsAg陽(yáng)性，HBV-DNA陰性，3個(gè)月時(shí)均轉(zhuǎn)陰 而8例高病毒血癥孕婦未應(yīng)用拉米夫定所生新生兒HBV-DNA均為陽(yáng)性爭(zhēng)議：病毒含量已降至0的孕婦仍有發(fā)生宮內(nèi)傳播！孕期阻斷：應(yīng)用拉米夫定？第四十張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2

18、022年6月廣東省婦幼保健院41乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）：出生后單次、盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗（主動(dòng)）：出生24小時(shí)內(nèi)注射10g重組酵母/20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個(gè)月各再注射10g效果：國(guó)內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn)新生兒出生后：聯(lián)合免疫第四十一張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院42關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側(cè)注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預(yù)防免疫也注射10g重組酵母/20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5g重組酵母/10g

19、 (CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT2.0kg再注射，但是也有研究認(rèn)為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過(guò)期不能使用，不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4冰箱保存，HBIG在210 保存，常溫下不能30分鐘第四十二張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院43乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理5第四十三張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院44乙型肝炎臨床診斷分類(lèi)HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBV DNA +

20、有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷第四十四張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院45 血清HBsAg陽(yáng)性 血清HBV-DNA陽(yáng)性 血清抗-HBc-IgM陽(yáng)性 肝內(nèi)HBcAg和/或HBsAg陽(yáng)性，或HBV-DNA陽(yáng)性如何診斷現(xiàn)癥HBV感染？第四十五張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院46HBV DNAHbeAgALT肝組織其它免疫耐受期105/ml陽(yáng)性正常無(wú)明顯異常免疫清除期105/ml陽(yáng)性升高壞死炎癥非活動(dòng)期陰性陰性正常無(wú)明顯異常HbeAb陽(yáng)性123HBV感染的三個(gè)時(shí)期第四十六張，P

21、PT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院47反映病毒量的變化判斷疾病程度及是否需藥物治療評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效判斷母嬰傳播幾率結(jié)果定性：只報(bào)告陽(yáng)性或陰性定量：反映病毒含量DNA陽(yáng)性者都需藥物治療嗎？主要取決轉(zhuǎn)氨酶水平，升高-抗病毒治療HBV-DNA檢測(cè)的意義第四十七張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院48在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行體檢評(píng)估自身狀態(tài)檢測(cè)HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，懷孕較為安全肝膽脾B超孕前注意事項(xiàng)第四十八張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院49急性乙肝積極治療肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）接受正規(guī)治療肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板、凝血功能障礙、脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥第四十九張，PPT共五十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月廣東省婦幼保健院50盲目相信藥物對(duì)病毒的作用希望把乙肝的傳染