護理_文書書寫和管理制度

1、 . . 7/7題目:護理文書書寫和管理制度 文件號 批準:生效日期： 修改日期：目的規(guī)護理文書書寫格式與相關容，準確、清晰書寫護理記錄，妥善保管護理病歷。圍是臨床護士正確書寫與管理護理文書所遵循的規(guī)程。定義護理文件：是指護士在臨床活動過程中形成的文字、呼號、圖表等資料的總和，包括體溫單、護理記錄與與護理活動有關的其他記錄。對客戶的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、與其他有創(chuàng)操作等容均應有書面記錄。要由具有資格的注冊護士書寫護理文書。職責護士在處理醫(yī)囑時應認真、與時、準確，在執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護理文書時應嚴格按照規(guī)定執(zhí)行。標準門診客戶護理文件的書寫門診客戶的初始評估：門診客戶首次在我院

2、掛號就診時，門診醫(yī)生要詢問客戶的既往史、重要的手術史和外傷史、藥物和食物過敏史等，并進行心理、疼痛、營養(yǎng)、功能篩查。這些容要記錄門診病例中。門診客戶的再評估（復診）：門診客戶每次掛號復診、治療時都要對客戶進行再評估。護理評估的容同可記錄門診護理記錄單中，并有簽名。留觀客戶護理文件書寫留觀客戶的初始評估：留觀客戶護理初始評估同門診客戶初始評估容，記錄在門診護理記錄單上。留觀客戶的再評估：門診護理記錄單中對客戶疼痛、跌倒、心理、營養(yǎng)與功能等方面的高風險因素按規(guī)定進行再評估。每天至少要有一次記錄，病情變化是要隨時記錄。對留觀客戶進行過的健康教育要在門診病歷上記錄。住院客戶護理文書書寫住院客戶初始評估

3、單：初始護理評估應在客戶入院后2小時完成，原則上有接診護理照住院客戶初始護理評估單進行初評，各項項目填寫必須完整。產(chǎn)科、婦科、新生兒科按本?？铺囟ǖ娜萏顚憽．斂蛻艮D科時，轉入科室護士必須進行再次評估，并記錄在相應的護理記錄單上。所有再次入院的客戶均需重新進行初始評估。在護理評估篩查時客戶被確定為高危/疼痛/特殊人群/有營養(yǎng)問題/有跌倒風險/活動能力障礙/肢體癱瘓時，護士應根據(jù)規(guī)定進行再評估并與時報告主管醫(yī)生。護理計劃根據(jù)醫(yī)囑治療方案與病情，護士應對每位住院客戶制定護理計劃，在客戶入院2小時完成。護理計劃應隨客戶的病情變化（病重，病危，手術后等）進行修改。健康教育記錄入院教育應在客戶入院15分鐘

4、（30分鐘）完成（急救搶救客戶可在搶救結束后6小時對客戶或家屬進行入院教育并記錄），完成情況在住院客戶初始護理評估記錄單中記錄并，注明教育的日期，并簽名。初次教育效果不成功時需要進行再次教育。各階段教育如有增加容可寫在相應的空格欄。效果評價由護士長或質(zhì)控護士在72小時完成并簽名。體溫單 體溫單記錄體溫，呼吸、疼痛、脈搏曲線和客戶的其他情況，如血壓，出入量，大小便次數(shù)，體重，出入院，手術，轉科或死亡等。體溫單上的項目眉欄應用藍黑鋼筆填寫。日期的填寫為每項第一日應填寫年，月，日，中間用短橫線隔開（如200729），其余6天不填寫年，月，只填寫日。如在6天當中遇到新的月份或年度開始時，則應填寫月，日

5、，或年，月，日。轉科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號“”并寫上轉至的科室/床。例如，客戶從消化科轉入外科，科室：消化科外科，床號：2030.：“住院日數(shù)”應從入院當天起為第一天，連續(xù)寫至出院；用藍黑鋼筆填寫“手術”后日期（或“分娩后日期”），以手術（或分娩）的次日手術（或分娩）后第一日，一次填寫。遇第二次手術，則停寫第一次手術日期，改寫為-0，依次填寫，至術后7天止。在40-42之間，用紅筆縱向頂格記錄下列各項：入院，出院，轉入，手術（不寫具體名稱），分娩，死亡等。除手術不填寫具體時間外其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入時間轉入科室填寫，死亡時間當以“死亡于x時x分”的方式表述

6、。體溫，脈搏，呼吸測量的頻次。新入院客戶：3次/（6：00,1:4:00,22:00），連測三天，體溫正常改為1次/日（14:00），直至出院。分娩客戶、手術后客戶，每日測試三次（6：00、10：00、14：00）發(fā)熱客戶（38.9T37）：4次/日（6：00、10：00、14：00.18:00），連測三天，體溫正常改為1次/日（14:00）。高熱客戶（T39）：6次/日（q4h）（6：00、10：00、14：00.18:00，22：00，2：00），連測三天。體溫正常改為1次/日(14:00)。體溫記錄法體溫每小格0.2。體溫（腋溫）用藍色“X”表示，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫354

7、2之間，相鄰兩次體溫之間用藍線相連。若體溫在粗線上不必連線。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“紅圈”表示，還需要在物理降、溫前溫度的同一縱膈，以紅虛線與降溫溫度相連。下一次體溫與物理降溫前體溫相連。如果客戶高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單或病情觀察記錄單中。體溫低于35，則在35以下用藍黑鋼筆寫“體溫不升”。任何異常升高或降低的體溫，應重復測試，待確定無誤后記錄，并須立即報告醫(yī)生。拒測、未測體溫，前后兩次曲線斷開不連。脈搏記錄法脈搏記錄每小時格表示4次。脈搏以紅點表示，相鄰兩次脈搏之間用紅線相連，若脈搏在粗線上不必連接。脈搏與體溫重疊時

8、，用藍叉外畫紅圓圈的符號表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀客戶必須兩人同時進行測脈搏和聽心率測心率，并在體溫單上以紅圈表示心率，紅圈點表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。呼吸記錄法：用蘭圈表示每分鐘呼吸次數(shù)。體溫單下欄各項均用藍黑鋼筆填寫，只填寫數(shù)字即可。大便次數(shù)：每日填寫一次，記錄前一日下午14:00至當日下午14:00期間的大便次數(shù)；如系灌腸的大便次數(shù)，應于次數(shù)后加短斜線寫E，如3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸2次后大便3次；1.2/E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；人工肛門，大便失禁者寫“*”。輸入液量：按護理常規(guī)和醫(yī)囑準確記錄于出入量記錄單中，每24小時統(tǒng)計一次總量，填入體溫單

9、的輸入液量欄。排出液量，尿量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑準確記錄液體出入量記錄單，每24小時統(tǒng)計一次總量，填入體溫單的排除液量，尿量欄，小便失禁時用“*”。血壓：按護理常規(guī)或醫(yī)囑測量并記錄。新入院客戶在入院當日測量一次（兒科7歲與7歲以上測量），住院期間每周測量一次，測量數(shù)值填寫于體溫單上血壓欄；每天一次的血壓在體溫單中進行記錄體重：客戶入院時應測量體重一次，住院期間每周測量一次，如病情需要，可增加測量次數(shù)。暫不能被測量者須說明臥床。其他：根據(jù)病情需要可將24小時的痰量。抽出液等記入排出量的空白欄。皮試結果填寫在皮試欄，如皮試陽性，用紅筆填寫（+）。如為電子體溫單打印出來的則全部是黑色字體。疼痛評估：以

10、紅X表示，根據(jù)疼痛評估工具來評估分數(shù)，繪制疼痛表，每格為1分，共10分護理記錄護理記錄應客觀，真實，與時，準確，完整，措辭簡明扼要，均用藍黑鋼筆記錄，記錄后與時簽全名。各種記錄的時間均具體到分。護理記錄容應包括：首次護理記錄，病程護理記錄（手術前后護理記錄，轉科小結，轉入記錄，搶救記錄，死亡記錄），出院記錄。病程護理記錄還應對使用鎮(zhèn)痛泵和特殊檢查治療，用藥前后客戶的狀況，使用留置針的情況等。護理記錄全部隨病歷歸檔。5.3.5.1手術前后護理記錄 手術前護理記錄：手術前由當班負責護士完成。容包括對病情餓觀察，術前準備情況，術前向客戶交代的注意事項與心理護理和健康執(zhí)行情況，術前用藥和特殊病情變化，

11、擬手術名稱和方式，擬施麻醉方式，擬施手術時間等。5.3.5.1.2手術后護理記錄：記錄容包括麻醉方式，手術名稱，術后診斷，客戶返回病房的時間與麻醉清醒狀態(tài)，生命體征，傷口情況，術后體位，引流情況，術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)觀察和記錄術后病情與術后健康指導，客戶心理護理等。5.3.5.1.3 轉科記錄：轉科記錄由轉出科室當班負責護士在病房轉出科室前書寫完成。5.3.5.1.4 轉入記錄：記錄轉入原因，轉入時病情，轉入診斷，制定的護理措施。5.3.5.1.5 搶救記錄：容包括病情變化情況，搶救時間與搶救措施等。5.3.5.1.6 死亡記錄：死亡護理記錄應注明死亡具體日期與時間。5.3.5.1.

12、4 靜脈留置針（淺靜脈，深靜脈置管和PICC管）得記錄：使用靜脈留置針的客戶每天應在用藥執(zhí)行單中記錄，容包括：靜脈留置針穿刺和拔出時間，穿刺部位，局部皮膚有無紅腫，留置針是否通暢，出現(xiàn)異常所進行的相關處理等。5.3.5.1.5 臨時離院記錄：由客戶簽署住院客戶臨時離院責任書，護士應記錄離院時間，返回時間，對超過請假時間未返回病房的情況。5.3.5.1.7 病情觀察護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重客戶住院期間護理過程的客觀記錄。病情觀察護理記錄用于客戶病情危重，手術后，特級護理，病情發(fā)生嚴重變化時，測血壓2次以上時的記錄。5.3.5.2 病情觀察護理記錄單記錄容與要求。5.3.5.2.1

13、出入液量的記錄：包括入液量和出液量。5.3.5.2.2 出入液量的統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)囑或病情，應當將客戶24小時的出入總量記錄在相應日期欄，12小時小結一次、24小時總結一次。出入量統(tǒng)計應固定時間點:19:00-7:00由夜班護士統(tǒng)計。用藍黑鋼筆記錄并用紅鋼筆在其格子下畫一橫線。24小時出入總量須記錄于體溫單上。5.3.5.2.3 生命體征的記錄：正常的客戶每日監(jiān)測一次，病情突然變化者護士隨時記錄生命體征；醫(yī)生只下病危，病重未下監(jiān)測生命體征的，病?？蛻糇o士應每1小時監(jiān)測記錄一次神志，脈搏，呼吸，血壓，病重客戶每4小時監(jiān)測記錄一次神志，脈搏，呼吸，血壓，病危，病重客戶每4小時監(jiān)測記錄一次體溫。術后客戶

14、生命體征監(jiān)測記錄頻次：醫(yī)生未開監(jiān)測生命體征醫(yī)囑時，全麻手術后的客戶每15-30分鐘監(jiān)測記錄血壓，脈搏（心率），呼吸一次，直至完全清醒，連續(xù)記錄6次。循環(huán)和呼吸穩(wěn)定后停測停記，腰麻，硬膜外麻醉與其他麻醉術后的客戶每30分鐘監(jiān)測血壓，脈搏（心率），呼吸一次，連續(xù)記錄四次，穩(wěn)定后停測。5.3.5.2.4病情觀察護理記錄單為護士的動態(tài)觀察記錄，記錄的容包括病情變化，特殊治療，特殊檢查與有創(chuàng)性醫(yī)療操作，特殊護理操作。臨時特殊用藥，手術客戶的麻醉方式，手術名稱，傷口情況，引流情況與告知客戶的注意事項，術前準備，術后護理，輸血過程等。使用“病情觀察護理記錄單”進行記錄時須隨時記錄動態(tài)情況。5.3.5.2.5

15、病情觀察與處理欄主要記錄觀察到的問題和所做的處置，容要簡單明了，不加任何主觀描述的評價。記錄后靠右側簽名。5.3.5.2.6兒科新生兒病情觀察記錄單，產(chǎn)科新生兒護理記錄單與產(chǎn)程觀察記錄單根據(jù)專業(yè)特定的容要求書寫。5.3.6手術護理記錄 手術前：擇期手術客戶，巡回護士在手術前24小時完成對客戶進行的探訪，根據(jù)手術護理交接記錄單的容進行探訪且要有記錄。其容包括術前診斷，手術名稱，生命體征，身體，心理，接受教育能力，疼痛評估等。 手術中：客戶到手術室后，巡回護士對手術客戶中護理情況與所有器械，敷料進行記錄，并在手術結束后即時完成。根據(jù)手術護理記錄單進行記錄的容包括客戶，住院號或門診號，手術日期，手術

16、名稱，術前核對清單，手術體位，術中護理情況，客戶生命體征，所用各種器械和敷料項目數(shù)量，手術置入人體醫(yī)療器具的標識，巡回護士和手術器械護士的等。 手術中客戶生命體征的評估：由麻醉醫(yī)生進行監(jiān)測與記錄，局麻手術客戶如果沒有麻醉師的監(jiān)測，由巡回護士或治療護士進行評估，監(jiān)測客戶的心率，血壓等生命體征，在手術前后應有一次評估記錄，術中每隔15分鐘至少再評估記錄一次。 手術后：手術后需在麻醉恢復室進行恢復的客戶根據(jù)麻醉恢復室評估記錄單的容進行記錄，評估應在客戶進入恢復室后開始進行，每10分鐘在評估記錄一次。其中包括病人的一般情況，生命體征，治療經(jīng)過（由麻醉師填寫），PAS評分，進入和離開麻醉恢復室的時間，離

17、開恢復室時的情況等。 門診小手術與介入手術：由巡回護士或治療護士對手術客戶術中護理情況進行記錄，在手術結束后即時完成。根據(jù)門診護理記錄單進行記錄。容包括客戶，住院號或門診號，手術日期，手術名稱，術前核對清單，手術體位，術中護理情況，客戶生命體征，巡回護士或治療護士等。 鎮(zhèn)靜評估：實施鎮(zhèn)靜治療的客戶由麻醉醫(yī)生負責客戶生命體征與病情的監(jiān)測，與時記錄并簽名。5.3.7醫(yī)囑單：醫(yī)囑單包括客戶的治療，注射，服藥，護理等。經(jīng)查對后按時執(zhí)行，填寫日期時間的格式與電腦設置的格式一致。執(zhí)行后用藍黑鋼筆手寫簽名。5.3.8醫(yī)囑執(zhí)行單：包括治療、護理執(zhí)行單、由執(zhí)行護士填寫，要求填寫與時，準確，字跡清楚，項目齊全。醫(yī)

18、囑執(zhí)行單在出院前整理。5.3.8.1未執(zhí)行醫(yī)囑的記錄：如因客戶原因未執(zhí)行醫(yī)囑，應在用藥執(zhí)行單執(zhí)行欄用紅筆注明未執(zhí)行的原因（如客戶拒絕等），護士簽名；如果藥物已配置而醫(yī)囑又停止，應在執(zhí)行欄用紅筆注明“醫(yī)囑已?！?，護士簽名。5.3.8.2住院客戶跌倒墜床風險評估護理計劃表5.3.9住院客戶跌倒風險初始評估：凡新入院客戶均需根據(jù)住院客戶跌倒風險因子評估與護理措施記錄單進行跌倒風險初始評估（新生兒除外），且評估在客戶入院8小時完成。在評估單項目欄中，有跌倒風險因子填寫“1”，無跌倒風險因子填寫“0”，填寫評估日期，時間，簽名。每次評估后記錄總分。首次評估后的總分應記錄在住院客戶初始護理評估單中。護士按

19、照住院客戶安全風險教育知情書與住院客戶預防跌倒健康教育與措施，對客戶與陪伴人員進行預防跌倒的健康教育宣教，并記錄在健康教育記錄單中?？蛻艋蚣覍夙毢炇鹱≡嚎蛻舭踩L險教育知情書。5.3.9.1住院客戶跌倒風險再評估：所有住院客戶均需根據(jù)住院客戶跌倒墜床/風險因子評估與預防措施記錄單每天進行再評估?？蛻舫霈F(xiàn)下列情況時需在1小時完成評估：轉入客戶，病情變化（如手術，意識，活動，自我照顧能力等改變），使用鎮(zhèn)痛/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時，跌倒后，跌倒風險因子項目發(fā)生改變時，更換陪伴人員或家屬時，并同對客戶與家屬進行預防跌倒再次宣教并記錄。5.3.9.2 住院客戶跌倒/墜床風險因子評估與護理措施記錄單分為二個等級：無風險=0分，有風險1分；當評估有風險時，須對客戶進行特殊表示（佩戴與?？仆髱б粯拥氖滞笞R別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標識牌）。5.3.10疼痛評估量表與疼痛處理記錄單5.3.10.1客戶一旦初始護理評估有疼痛時，均須建立疼痛處理記錄。5.3.10.2疼痛評估方法：采用“笑臉表情10分制”對成人客戶進行疼痛評估。5.3.10.3疼痛程度 3分，護士