動脈血氣分析與酸及臨床應用

1、動脈血氣分析與酸及臨床應用Company Logo一、概念血氣分析(Blood gas analysis)系指用血氣分析 儀測定血中所存在的氧和二氧化碳以及有關酸堿平衡指標的參數(shù)。血氣分析儀直接測定的指標是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標多為派生或計算值?？己朔喂δ芏嘁詣用}血為分析對象；了解組織代謝則需配合靜脈血或混合靜脈血進行分析。 Company Logo反映兩個重要器官的功能狀態(tài) 肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量，pH，碳酸氫根離子Company Logo二、臨床應用范圍判斷是否缺氧及缺氧的嚴重程度，判斷有無呼吸衰竭。跟蹤病情變化

2、，指導臨床治療。疑難雜癥，拓展思路，明確診斷。Company Logo三、血氣標本的采集 部位隔絕空氣大氣壓安靜狀態(tài)針管抗凝吸氧濃度血紅蛋白時間Company Logo部位 取血要選擇淺表、易于觸及體表側支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、肱動脈或股動脈。采血時禁止使用加壓繃帶，否則將影響結果的準確性。觸及病人動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注射器的右手將針頭頂在動脈搏動最明顯處，感覺針頭隨若動脈搏動而上下起伏后垂直進針，見回血后固定，取血量約12ml，混勻血液， 推薦在掌心搓動1分鐘。穿刺結束，立即無菌紗布壓迫穿刺部位至少5min。有血凝障礙要壓迫20min。Company Lo

3、go針管抗凝用注射器抽取6250U/ml肝素鈉，轉動針栓使整個注射器內均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內殘留氣泡?，F(xiàn)臨床上多應用BD動脈血氣穿刺針直接抽取。Company Logo吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30min后采血送檢，否則應標記給氧濃度與流量。Company Logo時間采血后應立即送檢，在盡可能短的時間內測定，測定時要充分混勻，如需存放，應置于4冰箱內，放置時間不超過1h。存放時間過長，對檢驗結果會造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升。Company Logo四、監(jiān)測指標（1）PaO2 (PA-aO2）（2）SaO2 ( 3) PaCO2 TCO2（4）PH

4、（5）HCO3- BECompany Logo（一）動脈血氧分壓（PaO2） 定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：（95100 mmHg）老年人參考值： 60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 臨床意義：判斷有否缺氧及其程度, 它作為缺氧的指標遠較血氧飽和度為敏感。 PaO2 8060 mmHg 輕度缺氧 6040 mmHg 中度缺氧 40mmHg 重度缺氧診斷呼吸衰竭的指標 (1000.33年齡 5)mmHg-診斷學第7版 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mm

5、Hg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg 吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況：(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭 鼻導管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2276300mmHg 提示 呼吸衰竭舉例：Company Logo肺泡動脈氧分壓差（PA-aO2） 參考值：吸入空氣時（F

6、iO2=21%) : 1520mmHg 隨年齡增長而上升, 一般 30mmHg 年齡參考公式： PA-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡)mmHg 意義: 1) 判斷肺換氣功能( 靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散） 2）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg），吸純氧時 不能糾正，考慮肺內短路，如肺不張 、肺栓塞、ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧 3）心肺復蘇時，反映預后的重要指標，顯著增大，反 映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴

7、重減退。Company Logo（二）動脈血氧飽和度（ SaO2 ）定義： SaO2是指動脈血氧與Hb結合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100正常值：9598 1g Hb結合2Company Logo 氧離曲線各段的特點及生理意義mmHgP50Company Logo 氧離曲線各段的特點及生理意義：氧離曲線上段：氧分壓為60100mmHg，曲線平坦，平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的O2。氧離曲線中段：PO2 6040 mmHg，較陡。意味PaO2這一水平只需吸入少量氧便可提高SaO2和CaO2，從而改善組織供氧。 氧

8、離曲線下段：PO2 40 15 mmHg，是氧離曲線最陡的一段。 PaO2只須稍降低即可使血紅蛋白釋放出大量氧，這一特點有利于組織水平氧攝取。mmHgCompany Logo246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線P50意義: 反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力。 P50 增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。Company Logo(三)動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 定義：血液中物理溶解的

9、CO2分子產(chǎn)生的張力。 （38時系數(shù)，正常二氧化碳分壓的情況下，物理溶解的CO2為，相當于動脈全血CO2總量的5。）正常值：（3545 mmHg）。 CO2分子具有較強的彌散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通氣量適當與否的一個客觀指標，通氣不足時增高，表示有CO2潴留；通氣過度時CO2排出過多則PaCO2降低。 臨床意義： 判斷呼吸衰竭的類型與程度 判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應 判斷肺泡通氣狀態(tài)： Company Logo 定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95是HCO3-結合形式 公式表示： TCO2 HCO3-

10、 + PaCO2 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿 PH降低，代酸 二氧化碳總量（TCO2)Company Logo（四）pH值 PH：指體液內氫離子濃度的負對數(shù)，是反映體液總酸堿平衡的指標，受呼吸及代謝因素共同影響。正常值，平均。靜脈血數(shù)量約低。為酸血癥，為堿血癥。不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 無酸血癥或堿血癥 代償性酸血癥或堿血癥 混合性酸堿失衡PH只能說明體內酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡要看代謝性和呼吸性指標。 正常pH值酸堿平衡Company

11、 Logo PaCO2與pH值關系 PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高單位；如PaCO2從（40 mmHg20 mmHg）則pH值可從740升至；PaCO2升高，氧離解曲線右移；PaCO2每升高（10mmHg），腦血流量可增加1/2。正常差異與呼吸停止時PaCO2變化：正常人站立時PaCO2比臥位時低3mmHg；睡眠時比清醒時高8mmHg；一般情況下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高69mmHg，（如一正常人呼吸驟停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9540）。 Company Logo（五）碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽（AB）：是指隔絕空氣的血

12、標本，在患者實際條件下測得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素影響。正常值22-27 （24 ） mmol/L。標準碳酸氫鹽（SB）：是指動脈血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的條件下，所測的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無差異。當體內其它陰離子缺乏時，HCO3-增多，代替其它陰離子而與陽離子保持平衡。意 義：反映酸堿失衡 AB與SB均正常，為酸堿內穩(wěn)態(tài) AB=SB正常值，為代酸（未代償 AB=SB正常值，為代堿（未代償） AB SB 呼酸 AB 代償變化推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 (代償總不完全 看pH傾向

13、) 例1：血氣 ，PaCO226mmHg，HCO3- 14 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血氣 ， PaCO2 20mmHg，HCO3- 19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 原發(fā)失衡的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血氣指標判斷輔助依據(jù)Company Logo 同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調節(jié)以維持血液和組織液pH于（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目標 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出

14、代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 （二）HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性Company Logo酸堿失衡預計代償公式 呼吸性酸中毒（PaCO2 , HCO3-代償性) 代償限值 代償需時（慢性）公式（1） HCO3-= PaCO2 0.355.58 45mmol/L 3-5天（急性）公式（2） HCO3-= PaCO2 0.071.5 30mmol/L 幾分鐘 呼吸性堿中毒(PaCO2,代償性HCO3- ) （慢性）公式（3） HCO3-= PaCO2 0.52.5 12mmol/L 3-5天（急性）公式（4） HCO3-=

15、 PaCO2 0.22.5 18mmol/L 幾分鐘 代謝性酸中毒(原發(fā)性HCO3-, PaCO2代償性 ) 公式（5） PaCO2 = HCO3-82 10mmHg 12-24h 代謝性堿中毒(原發(fā)性HCO3- , PaCO2代償性 ) 公式（6） PaCO2 = HCO3- 0.95 55mmHg 12-24hCompany Logo1. 慢性肺原性心臟病例1：女，59歲，昏迷狀態(tài)；血氣分析：，PaCO2:77mmHg, PaO2:101mmHg, HCO3- H+= 24PaCO2/HCO3-Company Logo 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能為呼酸； HC

16、O3- 24 mmol/L（）提示可能為代堿。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，（偏酸），故慢性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。慢性呼酸代償公式：HCO3-= PaCO2Company LogoHCO3- =0.35 PaCO2HCO3- =0.35 PaCO2 =0.35 （77-40）HCO3- 預計值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預計值范圍：HCO3- 實測值 單純性呼吸性酸中毒Company Logo慢性呼酸的酸堿失衡 HCO3- 實測值 45mmol/L - HCO3- 實測值(2445mmol/L)HCO3- 實測值 24 +0.

17、35 PaCO25.58(高限)24 +0.35 PaCO25.58HCO3- 實測值代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，（偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2 的降低為繼發(fā)性代償。代酸預計代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82Company Logo 代酸預計代償公式 PaCO2 =1.5 HCO3-+82HCO3-PaCO2 =1.5 HCO3-+82PaCO2 PaCO2 實測值:21mmHg （22.6526.65 ） 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒Company Logo代酸的酸堿失衡 PCO2 實測值 40mmol/L- PCO2 實測值 10mmol/L

18、- PCO2 實測值 (1040mmol/L)PCO2 實測值 1.5 HCO3-+82(高限)1.5 HCO3-+82 PCO2 實測值代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.55偏堿），故呼堿是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。2、選用相關公式: 呼堿時代償后的HCO3-變化水平 HCO3- =PaCO20.5 2.5(慢性呼堿) HCO3- =（28-40）0.5 2.5HCO3- 預計值范圍 =24 + HCO3- HCO3- 預計值范圍：15.5mmol/LCompany Logo3、結合電解質水平計算AG和潛在HCO3- AG = 26mmol 潛在HCO3- = 實測HCO3- + AG=20 + (2616) =30mmol4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得HCO3-與潛在HCO3-，判斷酸堿失衡。 實測HCO3- 為20，在代償區(qū)間mmol/L內，但潛在HCO3-為30，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸。 結論:本例實際存在呼堿伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 Company Logo1 呼堿型TABD特點： PaCO2 原發(fā)性