交叉韌帶損傷大病歷入院記錄

1、xxx已婚女性xxx35 歲無(wú)農(nóng)民2013-02-26， 10： 10漢族2013-02-26， 15： 00河北邯鄲患者本人右膝摔傷、行走不穩(wěn)伴關(guān)節(jié)絞鎖約30 余年，加重 2 年?；颊呒s于 30 年前活動(dòng)時(shí)摔倒，傷及右膝關(guān)節(jié)，右膝部腫痛，自述未予特殊治療（具體不詳），繼續(xù)日常活動(dòng)與生活。 患者自覺(jué)右膝行走時(shí)不適、行走不穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，活動(dòng)后能自行解鎖。近 2 年右膝不適癥狀加重，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，行 MRI檢查示，右膝交叉韌帶未見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)對(duì)位不良，右膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂。門診查體后以： “右膝交叉韌帶損傷”收入院?；颊咦允軅詠?lái)，一般情況良好，飲食及大小便未見(jiàn)明顯異常。以

2、上病史是否屬實(shí)：既往史：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病病史；無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)其他外傷史及手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)異常出血史及輸血史。個(gè)人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過(guò)疫區(qū)、牧區(qū)，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)性病及冶游史。月經(jīng)婚育史： 15 5-7，末次月經(jīng) 2013-02-12 ，孕 1 產(chǎn) 1，丈夫及 1 兒子28-30均體健。1 / 3家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查T： 36.5 P：72 次 / 分R：18 次 / 分BP：126/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)明顯黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)

3、膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大。頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓外觀未見(jiàn)明顯畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，未及胸膜摩擦感；雙肺叩診清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第 5 肋間，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起，未觸及震顫，心界不大；心率72 次/ 分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及明確包塊；肝、脾未觸及腫大，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（ - ），

4、聽(tīng)診腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器未見(jiàn)明顯異常。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及棘旁無(wú)壓痛及叩擊痛，活動(dòng)正常。雙上肢及左下肢未見(jiàn)明顯畸形，活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常（右下肢詳見(jiàn)?？茩z查）。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在，雙側(cè)跟腱反射存在，腹壁反射存在。雙側(cè)巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。專科檢查右膝外翻，未見(jiàn)明顯腫脹，皮膚完整，皮溫正常，右膝無(wú)明顯壓痛，右膝活動(dòng)度 0-0 -120 ，浮髕試驗(yàn)（ - ），壓髕試驗(yàn)（ - ），研髕試驗(yàn)（ - ），內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（ - ），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（），Lachman試驗(yàn)（ +），抽屜試驗(yàn)（ +），麥?zhǔn)险鳎?+），搖擺試驗(yàn)（ +）。右足趾活動(dòng)及末梢血運(yùn)正常，感覺(jué)正常。右髖、踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。2 / 3右膝 MRI 片（ 2011-06-06 ；9056922）示右膝諸骨未見(jiàn)著變；內(nèi)側(cè)半月板后角、外側(cè)半月板前后角內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)；前、后交叉韌帶未見(jiàn)到，內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常；右膝關(guān)節(jié)腔、髕上囊可見(jiàn)異常液體信號(hào)影。如圖：右膝核磁初步診斷：1. 右膝交叉韌帶損傷2. 右膝半月板損傷3. 右膝外翻畸形醫(yī)師： xx201