骨腫瘤醫(yī)學(xué)課件

1、第七十四章骨 腫 瘤Bone tumor廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科林 柏 云2007-10-10骨 腫 瘤重點(diǎn)內(nèi)容 總論：良、惡性骨腫瘤的鑒別和治療原那么 各論：骨軟骨瘤，軟骨瘤，骨巨細(xì)胞瘤， 骨肉瘤第一節(jié)概 論 定義 凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，包括原發(fā)、繼發(fā)、轉(zhuǎn)移，均通稱為骨腫瘤骨 腫 瘤分 類 目前的分類皆基于細(xì)胞來源 WHO1993年公布第二版骨腫瘤組織學(xué)分類: 將骨腫瘤分為9大類.各大類中分為良性、 惡性和介于兩者之間具有局部侵襲的中間型 分類的目的是能夠指導(dǎo)骨腫瘤的診斷、治療 和預(yù)后，并了解腫瘤發(fā)生的規(guī)律及轉(zhuǎn)歸骨 腫 瘤第一節(jié)概 論 按骨腫瘤分類,我們介紹以下幾種:組織來

2、源 良性 中間性 惡性 骨 骨樣骨瘤 骨肉瘤 軟骨 骨軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤 組織細(xì)胞 骨巨細(xì)胞瘤 骨髓 尤文肉瘤 骨髓 骨髓瘤 骨 腫 瘤第一節(jié)概 論 轉(zhuǎn)移癌 瘤樣病損 孤立性骨囊腫 動(dòng)脈瘤性骨囊腫 骨纖維異樣增殖癥 組織細(xì)胞增生癥骨 腫 瘤第一節(jié)概 論發(fā) 病 情 況1.年齡：發(fā)病年齡很有意義幼兒 骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤 青少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細(xì)胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2.性別：男稍多于女3.部位：多見于長(zhǎng)骨的干骺端，骨骺很少受影響4.性質(zhì)：良性惡性，轉(zhuǎn)移原發(fā)惡性惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見股骨下端脛骨上端肱骨上端臨 床 表 現(xiàn). 疼痛與壓痛：惡性有

3、局部疼痛，進(jìn)行性加 重;良性多無疼痛, 惡變、骨折那么痛.局部腫塊和腫脹：良性質(zhì)硬而無壓痛; 惡 性生長(zhǎng)迅速，局部有血管怒張,皮膚發(fā)熱.功能障礙和壓迫病癥：脊髓腫瘤可引起截 癱，關(guān)節(jié)附近腫瘤使關(guān)節(jié)功能障礙4. 病理性骨折: 可為首發(fā)病癥骨 腫 瘤第一節(jié)概 論骨 腫 瘤骨 腫 瘤 骨 腫 瘤骨 腫 瘤骨 腫 瘤骨 腫 瘤病理性骨折臨 床 表 現(xiàn)5.全身病癥：晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、 食欲不振、體重下降、低熱.骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷需臨床、影像學(xué)、病理三相結(jié)合，生化測(cè)定為輔助手段臨床：根據(jù)病史、病癥及體征影像學(xué)檢查：X線、CT、ECT、DSA、MRI等病理檢查確診：分切開活檢及穿刺活檢生

4、化測(cè)定：血常規(guī)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、酸性磷 酸酶、尿本周蛋白現(xiàn)代生物技術(shù)檢測(cè)骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷影像學(xué)檢查 X線檢查對(duì)明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍及決定治療方針都能提供有價(jià)值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法 觀察骨腫瘤時(shí) 病變部位 病灶數(shù)目 腫瘤邊界 腫瘤密度 骨膜反響 軟組織變化 臨近骨情況骨 腫 瘤第一節(jié)概 論骨 腫 瘤 的 X 線 表 現(xiàn)良性腫瘤 界限清楚，密度均勻,外生性生長(zhǎng)，膨脹性骨病損,周圍有硬化反響骨,無骨膜反響骨 腫 瘤 的 X 線 表 現(xiàn)惡性腫瘤 溶骨或成骨病損: 不規(guī)那么，密度不均，界限 不清，蟲蛀樣表現(xiàn),骨膜反響 Codman三角: 骨肉瘤 蔥皮現(xiàn)象: 尤文肉瘤 日

5、光射線: 骨肉瘤 病理性骨折: 骨因破壞性吸收而容易骨折 硬骨性轉(zhuǎn)移: 激發(fā)骨的成骨性反響診斷影像學(xué)檢查有些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨腫瘤骨有些腫瘤表現(xiàn)為骨的破壞或吸收有些腫瘤表現(xiàn)為兼而有之骨 腫 瘤第一節(jié)概 論: 可提供橫斷面影像，因而可確定瘤骨及軟 組織侵犯情況: 能更清楚反映軟組織情況，并可初步判 定腫瘤的性質(zhì)ECT：早期診斷，但特異性不高，指出腫瘤部位 及骨外轉(zhuǎn)移DSA：顯示腫瘤的血供情況. 選擇性血管栓塞及 化療其它：脊髓造影可識(shí)別腫瘤在椎管內(nèi)的占位情況診斷影像學(xué)檢查第一節(jié)概 論骨 腫 瘤診斷生化測(cè)定常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能等血鈣：骨破壞迅速,提示溶骨轉(zhuǎn)移血清AKP：反映成骨活動(dòng)

6、,骨肉瘤酸性磷酸酶：提示轉(zhuǎn)移癌來自前列腺尿本-周氏蛋白蛋白 ：提示漿細(xì)胞骨髓瘤骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷病理檢查切開活檢：分切取式和切除式.有擴(kuò)大腫瘤 污染的可能,體積不大的腫瘤， 最好行切除式穿刺活檢：簡(jiǎn)單,不易擴(kuò)散.多用于脊柱或四 肢的溶骨樣病損冰凍切片: 是術(shù)中快速獲得病理診斷的方法病理組織學(xué)檢查是確診骨腫瘤的可靠檢查骨 腫 瘤第一節(jié)概 論良性腫瘤 惡性腫瘤（原發(fā)性） 癥 狀先有腫塊生長(zhǎng)緩慢疼痛輕或無全身癥狀先有疼痛生長(zhǎng)迅速疼痛重、夜間重發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部體征界限清楚表面無改變無壓痛、輕壓痛無轉(zhuǎn)移、少復(fù)發(fā)界限不清楚，周圍組織浸潤(rùn)粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高X線

7、表現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)界限清楚骨皮質(zhì)完整或變薄無骨膜反應(yīng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)界限不清楚早期有破壞骨膜反應(yīng)明顯細(xì)胞形態(tài) 分化正常、近乎正常排列可紊亂異型明顯，大小不等、排列紊亂、核大深染、有核分裂化 驗(yàn) 多無異常貧血、血沉增高、堿性磷酸酶可增高酸性磷酸酶可增高、尿本-周氏蛋白可(+)預(yù) 后 愈后好死亡率高第一節(jié)概 論 Enneking外科分期外科分級(jí)grade, G：組織學(xué)、X線、臨床特征。 G0：良性 G1：低度惡性 G2：高度惡性外科區(qū)域territory, T：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和 間室為分界 T0：囊內(nèi) T1：囊外、間室內(nèi) T2：囊外、間室外區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移metastasis, M M0：無轉(zhuǎn)移

8、 M1：轉(zhuǎn) 移骨 腫 瘤外科GTM分期的意義建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療意見用來評(píng)估骨腫瘤治療,已被公認(rèn)合理、有效骨 腫 瘤第一節(jié)概 論第一節(jié)概 論骨 腫 瘤骨 腫 瘤治 療 原 那么1.良性:手術(shù)治療(刮除植骨術(shù)和切除術(shù))2.惡性: 采取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法,術(shù) 前術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等3.手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體的保存，盡量切除腫 瘤，而將截肢放在慎重的地位4.手術(shù)應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法第一節(jié)概 論骨 腫 瘤第一節(jié)概 論惡性骨腫瘤的外科治療保肢治療 關(guān)鍵 : 合理外科邊界截骨平面: 腫瘤邊緣以外5厘米軟組織切除范圍:

9、 反響區(qū)外1-5厘米手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證重建方法: 瘤骨骨殼滅活再植 異體骨半關(guān)節(jié)移植 人工假體置換第二節(jié)良性腫瘤 包含骨瘤骨樣骨瘤骨軟骨瘤軟骨瘤 一、骨瘤osteoma)G0T0M0好發(fā)于顱骨和下頜骨,可手術(shù)或不手術(shù)二、骨樣骨瘤 (osteoid osteoma)好發(fā)年齡歲好發(fā)于下肢長(zhǎng)骨,呈圓形或卵圓形的瘤巢，直徑1cm.疼痛，有夜間痛，進(jìn)行性加重，可用阿司匹林止痛手術(shù)治療骨樣骨瘤三、骨軟骨瘤常見的良性腫瘤(G0T0M0) ，分多發(fā)性和 單發(fā)性，好發(fā)于青少年多見于長(zhǎng)骨干骺端自限性：隨骨骺線閉合而停止 生長(zhǎng)多發(fā)性或廣基底者會(huì)1 惡變 臨床表現(xiàn)骨軟骨瘤本身無病癥；無意中發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊，或腫瘤壓迫周

10、圍組織肌腱、神經(jīng)、血管等而影響功能，方來就診。其結(jié)構(gòu)包括正常骨小梁、皮質(zhì)及軟骨帽，骨組織由外表生長(zhǎng)的軟骨帽逐漸骨化而成。三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤X線表現(xiàn) 長(zhǎng)骨干骺端突出性病損，背向關(guān)節(jié)長(zhǎng)，骨皮質(zhì)相連，骨松質(zhì)相通三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤多發(fā)性骨軟骨瘤：畸形三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤治 療屬G0T0M0，一般無需治療，可觀察。手術(shù)治療：腫瘤過大、生長(zhǎng)快或影響功能腫瘤處疼痛X線片有惡變傾向軟骨帽鈣化、瘤界模糊不清等三、骨軟骨瘤四、軟骨瘤 (chondroma)以透明軟骨為主要病變好發(fā)于手和足的管狀骨,多見于青少年內(nèi)生軟骨瘤 最為常見: 骨干中心骨膜下皮質(zhì)旁軟骨瘤 較少見： 偏心向外突出發(fā)病緩慢，一般無

11、病癥,無痛性腫脹,指趾部畸形及伴有酸脹感呈溶骨性破壞， 橢圓透明陰影， 邊界齊，內(nèi)有間 隔或斑點(diǎn)狀鈣化 影，周圍有一薄 層的增生硬化層， 皮質(zhì)變薄,無 膨脹四、軟骨瘤X線征象四、軟骨瘤四、軟骨瘤治療 屬G0T0M0, 位于手、足部的軟骨瘤，可行徹底刮除，50%氯化鋅燒灼骨壁，并用松質(zhì)骨碎骨片填充植骨位于軀干和四肢長(zhǎng)骨者，一般認(rèn)為宜采用局部整塊切除和植骨術(shù)第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤Giant Cell Tumor of Bone GCT很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞，是一種潛在惡性或介于良、惡性之間的溶骨性腫瘤。鏡下主要由基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成年齡:20-40歲的成年人。性別差異不大部位:多見長(zhǎng)管

12、骨的骨端, 好發(fā)于股骨下端和脛骨上端按分化程度分為三級(jí)：級(jí)偏良性，級(jí)為侵襲性，級(jí)為惡性局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感。影響關(guān)節(jié)活動(dòng). 病理性骨折首發(fā)第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤 病理分級(jí)I級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞少，大量多核巨細(xì)胞II級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞多，多核巨細(xì)胞少III級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞為主，多核巨細(xì)胞銳減 雖然腫瘤的生物學(xué)行為、良惡性并不完全與病理分級(jí)一致，但分級(jí)對(duì)腫瘤屬性和程度確實(shí)定，以及治療方案的制訂有意義第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)溶骨性, 偏心性, 膨脹性, 肥皂泡樣影骨巨細(xì)胞瘤：生長(zhǎng)活潑骨巨細(xì)胞瘤惡性治 療第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤級(jí)者：手術(shù)局部刮除加物理或化學(xué)處理，松質(zhì)骨或骨水泥填塞.假設(shè)復(fù)發(fā)，廣泛切

13、除和大塊骨或假體植入級(jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢. 化療無效. 放療雖有效，易肉瘤變，不可取 (現(xiàn)有報(bào)道化療對(duì)生存率有利)治 療第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤第四節(jié)原發(fā)性惡性腫瘤一、骨 肉 瘤 Osteosarcoma1.年齡:1525歲年青人2.部位:常見長(zhǎng)管狀骨的干骺端,高度惡性3.局部疼痛,開始輕,間歇性,以后重,持續(xù)性4.局部皮溫高,淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 骨 肉瘤 線表現(xiàn) 干骺端破壞,Codman三角,“日光射線現(xiàn)象,腫瘤軟組織影.一、骨 肉 瘤一、骨 肉 瘤 骨肉瘤成骨型治 療1.術(shù)前大劑量化療，然后根治切除后置入假體保肢或截肢，術(shù)后繼續(xù)化療 傳統(tǒng)：手術(shù)，化療 現(xiàn)代：化療，手術(shù)，化療2.骨肉

14、瘤惡性度高, 早診斷、早治療，才能提高5年存活率3. 骨肉瘤治療的開展史 過去 手術(shù)切除5年生存率 5% 23% 現(xiàn)在 手術(shù)加輔助治療5年生存率 60% 80% 4. 骨肉瘤最常用的化療藥 甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑一、骨 肉 瘤二、尤 文 肉 瘤Ewing sarcoma1.年齡: 兒童2.好發(fā)部位: 股骨、脛骨、尺 骨等3.進(jìn)行性疼痛,夜間重,伴發(fā)燒4.局部腫塊,有壓痛5.化驗(yàn): 白細(xì)胞多,血沉快6.X線: “蔥皮反響治 療對(duì)放療極為敏感、預(yù)后差；截肢或保肢手術(shù)效果也不理想；化療也很有效，能延緩轉(zhuǎn)移。現(xiàn)采用放療加化療和手術(shù)的綜合治療二、尤 文 肉 瘤三、骨髓瘤Myeloma起源于造血組織，以漿

15、細(xì)胞為主多發(fā)性骨損害多發(fā)于40歲以上，男性，部位：脊椎、骨盆，肋骨、顱骨、胸骨三、骨髓瘤背痛為首發(fā)病癥，伴有貧血和惡病質(zhì)X線為多個(gè)溶骨性破壞和廣泛骨質(zhì)疏松骨穿找到大量異常漿細(xì)胞可確診尿Bence-Jones蛋白陽性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白電泳異常 多發(fā)性骨髓瘤：穿鑿樣骨質(zhì)破壞以化療和放療為主脊柱骨折引起脊髓壓迫者，可做椎板減 壓；病理性骨折時(shí)可做內(nèi)固定預(yù)后差三、骨髓瘤治 療第五節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 Metastatic tumors of bone定義：原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成子瘤.好發(fā)年齡：4060 歲.好發(fā)部位：軀干骨臨床表現(xiàn)：疼痛、

16、病理性骨折和脊髓壓迫.X線表現(xiàn)：溶骨性、成骨性，混合性的骨質(zhì)破壞 骨轉(zhuǎn)移瘤：溶骨型、源于肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤：成骨型、源于前列腺癌、乳癌第五節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查：溶骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，血鈣；成骨性轉(zhuǎn)移時(shí)，堿性磷酸酶；前列腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，酸性磷酸酶治療：積極針對(duì)原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行治療，采用化療、放療和姑息手術(shù)第六節(jié)骨的瘤樣病損 一、骨 囊 腫Bone cyst1.年齡: 多見于兒童年和青少年2.好發(fā)部位: 肱骨、股骨及脛骨上端等3.一般無疼痛, 膨脹緩慢, 病理骨折后就診線: 干骺端髓腔中心性、單房性、橢園形，界清、硬化，皮質(zhì)膨脹變薄一、骨 囊 腫治 療可自愈,特別在骨折后囊內(nèi)注射甲基強(qiáng)化的松龍,效果良好手術(shù)徹底刮除后植骨對(duì)病理性骨折,按骨折處理一、骨 囊 腫一、骨 囊 腫治 療一、骨 囊 腫治 療一、骨纖維異樣增殖癥fibrous dysplasia of bone定義：是以骨纖維變性為特征的骨病好發(fā)于青少年及中年病理：病灶為稠密的纖維組織，內(nèi)有化生的骨組織臨床表現(xiàn)：多無明顯病癥，病理骨折較常見一、骨纖